病历书写原则及基本要求

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1、病历书写原则及基本要求一、病历书写原则病历书写根本标准（卫医政发202211号）第三条、电子病历 应用治理标准 （试行）（国卫办医发20228号）第十二条规定：“病历 书写应当客观、真实、精确、 准时,完整、标准”，这就是病历书写的根 本原则。（一）客观 患者病情是实际存在，不以人的意志为转变。按病人描述、实际检查 结果客观书写病历，不掺杂主观的臆测。（二）真实 医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并 进展归纳、分析、整理形成病历，能够真实地反映患 者疾病的发生、进展、归转。（三）精确 医务人员书写用词力求精确，精确描述、分析患者病情，精确地诊断 疾病。

2、（四）准时 医务人员必需在规定的时间内完成相应病历的书写。如入院记录在患者入院后24小时内完成;首次病程记录在8小时内完成;上级医师首次查 房记录在入院48小时内完成;术 后每天1次、连续3天的病程记录;对病 危患者每天至少1次病程记录;对病重患者，至少 2天记录一次病程记录; 对病情稳定的患者至少 3 天记录一次病程记录;交班记录应当在交 班前 由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成; 转出记录由 转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急状况除外）， 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;因抢救急危患者 未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后

3、6小时内据实补 记，并加以注明;手术记录应当在术后24小时内完成;死亡记录应当在患 者死亡后24小时内完成。（五）完整 严格根据病历书写根本标准（卫医政发202211号）、电子病 历应用治理标准 （试行）（国卫办医发20228 号）等要求，各病历组 成局部完整;病历完整、具体记录患者病情变化、治疗方案。（六）标准 严格根据法律法规、部门规章、行业标准等书写病历，如中华人民 共和国执业医师 法、中华人民共和国电子签名法、医疗事故处理条 例、病历书写根本标准（卫医政发202211号）、医疗机构病历 治理规定（2022年版）（国卫医发202231号）、 电子病历应用治理 标准（试行）（国卫办医发20

4、228号）、住院病案首页数据填写质量标准（暂行）和住院病案首页数据质量治理与掌握指标（2022年版）（国 卫办医 发202224号）等。二、病历书写的根本要求1. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 电子病历书写要求按电子病历应用治理标准（试行）（国卫办医发2022 8号）规定，详见“第十章电子病历治理要求。2. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症 体征、疾病名称等可以使用外文。3. 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确， 语句通顺，标点正确。4. 病历书写过程

5、中消失错字时，应当用双线画在错字上，保存原记录 清晰、可辨，并 注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。需取消医 嘱时，用红色墨水标注“取消”字 样并签字。5. 病历应当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。6. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构 注册的医务人员批阅、修改并签名;进修医务人员由医疗机构依据其胜任 本专业工作实际状况认定后书写病历。7. 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。8. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。9. 对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签

6、署 知情同意书。患 者不具备完全民事行为力量时，应当由其法定代理人签 字;患者因病无法签字时，应当由其 授权的人员签字;为抢救患者，在法 定代理人或被授权人无法准时签字的状况下，可由医疗 机构负责人或者 授权的负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况告知 患者近亲属，由患 者近亲属签署知情同意书，并准时记录。患者无近亲 属的或者患者近亲属无法签署同意书 的，由患者的法定代理人或者关系 人签署同意书。10. 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准 和标准的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。11. 电子病历系统应当为操作人员供应专

7、有的身份标识和识别手段， 并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。12. 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进展身份认证 牢靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。13. 电子病历系统应当采纳权威牢靠时间源，具有法律效力的时间戳。14. 医疗机构应当为患者电子病历给予唯一患者身份标识，以确保患 者根本信息及其医疗记录的真实性、全都性、连续性、完整性。15. 电子病历系统应当对操作人员进展身份识别，并保存历次操作印 痕，标记操作时间 和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时 间和操作人员信息可查询、可追溯。16. 医务人员采纳身份标识登录电子病历系统完成书写、批

8、阅、修改 等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。17. 电子病历系统应当设置医务人员书写、批阅、修改的权限和时限。 实习医务人员、 试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执 业资格的上级医务人员批阅、修改并予确认。上级医务人员批阅、修改、 确认电子病历内容时，电子病历系统应当进展身份识 别、保存历次操作 痕迹、标记精确的操作时间和操作人信息。18. 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当根据病历治理相关规 定，在患者门 （急）诊就诊完毕或出院后，适时将电子病历转为归档状态。 电子病历归档后原则上不得修 改，特别状况下确需修改的，相关医务人 员需填写电子病历完善申请表，

9、经医疗机构医务部门批准后进展修改 并保存修改痕迹。病历书写原则及根本要求病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最根本要求，也是临 床医务人员书写病历过程中必需遵循的一般性原则，并是评价临床医师病 历质量的根本依据。依据病历书写根本标准第3条规定，病历书写应 当是客观、真实、精确、准时、完整、标准。这12个字就是病历书写的根本原则。1、客观：是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的 一切现象，是病人身上所反响出来的内容。2、真实：是医师询问病史、检查病人后、对病人陈述的病史和检查 到的有意义的体征的分析结果在病历上的表达。3、精确：是要求医师从病人供应的大量的关于疾病的陈述语言中找

10、 出与本次患病有关的内容，并进展加工和提炼。4、准时：是医务人员在规定的时间内完成相应病历内容的书写。5、完整：是医师询问病史、查体要具体、周全，病历中的全部资料 不得丧失。6、标准：是根据法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、 要求书写病历。病历书写原则及根本要求第一章根本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其次条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、帮助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进展归纳、分析、整理形成医疗 活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、精确、准时、完整、标准

11、。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名 的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述 精确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中消失错字时，应当用双线划在错字上，保存 原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当根据规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人

12、员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注 册的医务人员批阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际状况认定后书 写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳 24 小时 制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本 人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为力量时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在 法定代理人或被授权人无法准时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况告知 患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意

13、书，并准时记录。患者无近亲属 的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签 署同意书。其次章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门 （急）诊病历首页（门（急）诊手册 封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、诞生年月 日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、 药物过敏史等工程。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既 往

14、史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果，诊断及治疗意见和医 师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要 的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观看期间的记录 重点记录观看期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求 根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入

15、院记录、病程记录、 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查（特别治疗） 同意书、病危（重）通知书、医嘱单、帮助检查报告单、体温单、医学影像 检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、 帮助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为 入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院 死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24 小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡 记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般状况

16、包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、诞生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要病症（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的具体状况， 应当按时间挨次书写。内容包括发病状况、主要病症特点及其进展变化状 况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化， 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1. 发病状况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能的 缘由或诱因。2. 主要病症特点及其进展变化状况：按发生的先后挨次描述主要病症 的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演化进展状况。3. 伴随病症

17、：记录伴随病症，描述伴随病症与主要病症之间的相互关 系。4. 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外 承受检查与治疗的具体经过及效果。对患者供应的药名、诊断和手术名称 需加引号（“”）以示区分。5. 发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、 大小便、体重等状况。与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史 后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的安康和疾病状况。内容包括既往一般安康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药 物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1. 个人史：记录诞生地及长期居留地，

18、生活习惯及有无烟、酒、药物 等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有 无冶游史。2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶安康状况、有无子女 等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或 闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。3. 家族史：父母、兄弟、姐妹安康状况，有无与患者类似疾病，有无 家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当根据系统循序进展书写。内容包括体温、脉搏、呼 吸、血压，一般状况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈 部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生 殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科

19、状况应当依据专科需要记录专科特别状况。（八）帮助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间挨次记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应 当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师依据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清楚。对待查病例应列出可能性较 大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或屡次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或屡次住 入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录。主诉是记录 患者本次入院的主要病症（或体征）及持续时间;现病史中要求首先对本次 住院前历次有关住院诊疗经过进展小结，然后再

20、书写本次入院的现病史。其次十条患者入院缺乏24小时出院的，可以书写24小时内入出院记 录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、 入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师 签名等。其次十一条 患者入院缺乏24小时死亡的，可以书写24小时内入院 死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、 主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡缘由、死亡诊断， 医师签名等。其次十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所 进展的连续性记录。内容包括患者的病情变化状况、重要的帮助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会

21、诊意见、医师分析争论意见、所实行的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第 一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括 病例特点、拟诊争论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗打算等。1. 病例特点：应当在对病史、体格检查和帮助检查进展全面分析、归 纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性病 症和体征等。2. 拟诊争论（诊断依据及鉴别诊断）: 依据病例特点，提出初步诊断和 诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进展分析;并对下一步诊治措施 进展分析。3. 诊疗

22、打算：提出详细的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的常常性、连续性记 录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但 应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行 记录详细内容。对病危患者应当依据病情变化随时书写病程记录，每天至 少1次，记录时间应当详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程 记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别 诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的

23、姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断 的分析及诊疗打算等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗状况确定，内容包括查 房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记 录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见 等。（四）疑难病例争论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技 术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不准确病例 争论的记录。内容包括争论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、 详细争论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际

24、，交班医师和接班 医师分别对患者病情及诊疗状况进展简要总结的记录。交班记录应当在交 班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内 完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊 断、交班留意事项或接班诊疗打算、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并 同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录 和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急状况除外）;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科 记录内

25、容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、 性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊 断、转科目的及留意事项或转入诊疗打算、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊 疗状况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、诊 疗打算、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，实行抢救措施时作的记录。因抢救 急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时 内据实补记，并加以注明。内容包括病情

26、变化状况、抢救时间及措施、参 与抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当详细到分钟（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进展的各种诊断、 治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书 写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般状况，记 录过程是否顺当、有无不良反响，术后留意事项及是否向患者说明，操作 医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者 其他医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录 应当简要载明患者病情及诊疗状况、申请会

27、诊的理由和目的，申请会诊医 师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时 内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在 会诊完毕后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所 在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师 应在病程记录中记录会诊意见执行状况。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总 结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟 施麻醉方式、留意事项，并记录手术者术前查看患者相关状况等。（十二）术前争论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在 上级医师主持下，对拟

28、实施手术方式和术中可能消失的问题及应对措施所 作的争论。争论内容包括术前预备状况、手术指征、手术方案、可能消失 的意外及防范措施、参与争论者的姓名及专业技术职务、详细争论意见及 主持人小结意见、争论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施 麻醉进展风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、简要病史、 与麻醉相关的帮助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证 及麻醉中需留意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及

29、处理 措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般状况、术前特别 状况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、 麻醉诱导及各项操作开头及完毕时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、 麻醉期间特别或突发状况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术 中发觉及处理等状况的特别记录，应当在术后24小时内完成。特别状况 下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包 括一般工程（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案 号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、 麻醉方法

30、、手术经过、术中消失的状况及处理等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方 在麻醉实施前、手术开头前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、 手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进展核对的记录， 输血的病人还应对血型、用血量进展核对。应有手术医师、麻醉医师和巡 回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、 敷料等的记录，应当在手术完毕后即时完成。手术清点记录应当另页书写， 内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中 所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术

31、后首次病程记录是指参与手术的医师在患者术后即时完成 的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术 简要经过、术后处理措施、术后应当特殊留意观看的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻 醉恢复状况进展访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记 录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般状况、麻醉恢 复状况、糊涂时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特别状况应具 体记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗状况的总结， 应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、 入院

32、状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师 签名等。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经 过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡 时间、入院状况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演化、抢救经过）、 死亡缘由、死亡诊断等。记录死亡时间应当详细到分钟。（二十二）死亡病例争论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进展争论 分析的记录。内容包括争论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、 详细争论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护

33、士依据医嘱和病情对病重 （病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当 依据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或 病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼 吸、血压等病情观看、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当详细 到分钟。其次十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的 相关状况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、 手术名称、术中或术后可能消失的并发症、手术风险、患者签署意见并签 名、经治医师和术者签名等。其次十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉 的相关状况,并由

34、患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者 姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉 方式，患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特别状况，麻醉中拟行的有 创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外状况，患者签署意见 并签名、麻醉医师签名并填写日期。其次十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知 输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情 同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、 拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。其次十六条特别检查、特

35、别治疗同意书是指在实施特别检查、特别治 疗前，经治医师向患者告知特别检查、特别治疗的相关状况，并由患者签 署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特别检查、特别治疗工程名 称、目的、可能消失的并发症及风险、患者签名、医师签名等。其次十七条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师 或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患 者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重状况，患方签名、医师 签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。其次十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为 长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、

36、科别、住院病历号（或病案号）、页码、 起始日期和时间、长期医嘱内容、停顿日期和时间、医师签名、执行时间、 执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行时间、执行护士签名等。医嘱内容及起始、停顿时间应当由医师书写。医嘱内容应当精确、清 晰，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当详细到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头 医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救完毕后，医师应当即刻据实补记医嘱。其次十九条帮助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结 果的记录。内容包括

37、患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检 查工程、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、 科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体 温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第四章 打印病历内容及要求第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历 （如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当根据本规定的内容录入并准 时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格 式。打印字迹应清晰易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当根据权限要求进展修改，已完 成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他第三十四条 住院病案首页根据卫生部关于修订下发住院病案首页 的通知（卫医发2001286 号）的规定书写。第三十五条 特别检查、特别治疗根据医疗机构治理条例实施细则（1994 年卫生部令第 35 号）有关规定执行。第三十六条中医病历书写根本标准由国家中医药治理局另行制定。第三十七条 电子病历根本标准由卫生部另行制定。第三十八条本标准自2022年 3月 1 日起施行。我部于2002 年公布的病历书写根本标准（试行）（卫医发2002190 号）同时废止。