心血管疾病多危险因素防治2016

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1、心血管疾病危险因素防治心血管疾病危险因素防治 XXX医院医院 心内科心内科 XXX2016.081 很多熟知的人都死于心脑血管疾病：很多熟知的人都死于心脑血管疾病：古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左悲剧时刻有可能在你我身边上演悲剧时刻有可能在你我身边上演2什么是心血管疾病？什么是心血管疾病？广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠心病和脑卒中冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血CVD:primary reason of death in ChinaChina health statistical yearbook，2009-2013

2、.China health statistical yearbook，2014.I.CVD 流行病学流行病学Rapidly Increasing Prevalence and Burden of CVD213220234209184212242255254257252259050100150200250300199019952000200520062007200820092010201120122013心血管病肿瘤呼吸疾病损伤/中毒消化疾病174170189174177206221265257262255294050100150200250300199019952000200520062007

3、200820092010201120122013心血管病肿瘤呼吸疾病损伤/中毒消化疾病Mortality 1990-2013(urban)Mortality 1990-2013(rural)China health statistical yearbook，2009-2014Lancet 2013;381:19872015./Report on CVD in China.(2013)I.CVD 流行病学流行病学1990 年年2013 年中国城市、农村居民心血管病死亡率年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化变化心血管疾病的流行病学特征心血管疾病的流行病学特征我国心血管疾病死亡率每年1%递增。中国

4、心血管病少于脑血管疾病北京17年（1992-2009）40岁以上无心血管危险因素占比从30%3%。人群分布:年龄：女性晚于男性10年 性别：男女不同7中国心血管病报告中国心血管病报告2007标化死亡率标化死亡率(1/10万万)卒中和冠心病发病率持续增长卒中和冠心病发病率持续增长中国心血管疾病发病率持续升高中国心血管疾病发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010(年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病心血管疾病与哪些因素有关心血管疾病与哪些因素有关 不可变的因素不可变的因素年龄：随着年龄增高发病率增加性别：男性高于女性冠心病家族史心血管疾病与哪些因素有关心血

5、管疾病与哪些因素有关 可以改变的因素可以改变的因素危险因素人群比例（%）急性冠心病事件急性冠心病事件急性缺血性急性缺血性卒中事件卒中事件急性出血性急性出血性卒中事件卒中事件相对风险PARP相对风险PARP相对风险PARP高血压27.01.91419.83.66241.84.66549.733.2 1.750 19.9 1.37111.0 1.205 6.49.71.7326.61.2671.70.825-12.9 1.387 4.8 1.485 5.9 1.062 0.86.81.1911.31.5233.40.598-10.01.2902.81.3073.01.1781.7 55.2 66.

6、8 58.6 王薇等.中华心血管病杂志.2006,34(12):113-7.12 FraminghamFramingham研究：研究：5555岁血压正常的人，岁血压正常的人，有有90%90%的可能一生中发展为高血压。的可能一生中发展为高血压。年龄在年龄在40407070之间，血压之间，血压1151157575到到185185115mmHg115mmHg之间，之间，SBPSBP每增加每增加20mmHg20mmHg或或DBPDBP增加增加10mmHg10mmHg，心血管疾病的危险性增加，心血管疾病的危险性增加1 1倍。倍。心血管疾病危险性心血管疾病危险性 高血压的本质逐渐被认识第一次第一次测量血压

7、测量血压ASH重新定义高血压：重新定义高血压：高血压是高血压是“由多种病因相互由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征心血管综合征”第一部高血压指南第一部高血压指南JNC1发布发布以以DBP为高血压主要为高血压主要诊断依据诊断依据心脏学手册心脏学手册高高血压是代偿血压是代偿无需治疗无需治疗1733年年1931年年 2005年年ASH进一步深化：进一步深化：血压血压本质上是本质上是高血压高血压病的生物标志病的生物标志2009年年JNC5SBP与与DBP同样重同样重要要1993年年JNC7SBP是比是比DBP更重更重要的心血管危险因要的心血管危险因素素2003

8、年年高血压高血压心血管综合征心血管综合征1977年年2009年年11月提出月提出美国高血压学会美国高血压学会(ASH)高血压协作组高血压协作组(HWG)血压本质是高血压病的生物标志血压本质是高血压病的生物标志高血压是高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前临床表现，可能发生在血压升高之前2009 ASH 提出提出高血压的本质是高血压的本质是“心血管综合征心血管综合征”2010版中国高血压指

9、南从四个方面明确版中国高血压指南从四个方面明确“高血压是一高血压是一种以动脉血种以动脉血压持续升高压持续升高为特征的进为特征的进行性行性“心血心血管综合征管综合征”“确定血压水确定血压水平平及其它心及其它心血管危险因血管危险因素。素。寻找靶器官寻找靶器官损害以及相损害以及相关临床情关临床情况。况。”“高血压患者高血压患者的主要治疗的主要治疗目标是最大目标是最大程度地程度地降低降低心血管并发心血管并发症发生与死症发生与死亡的总体危亡的总体危险。险。”“大部分高血大部分高血压患者还有压患者还有血压升高以血压升高以外的心血管外的心血管危险因素。危险因素。因此，高血因此，高血压患者的压患者的诊诊断和治

10、疗必断和治疗必须对患者进须对患者进行心血管风行心血管风险的评估并险的评估并分层分层。“定义诊断治疗风险评估高血压是“心血管综合征”高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压高血压代谢综合征代谢综合征血脂异常血脂异常高血压高血压高尿酸血症高尿酸血症吸烟吸烟 LVHIMTPWV微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病近期糖尿病近期糖尿病MIStrokeCHFESRD心绞痛心绞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度肾病糖尿病糖尿病亚临床亚临床器官损害器官损害危险因素危险因素临床疾病临床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡Zanchetti et al.,J Hypertens 2005;23:1113血压

11、升高贯穿高血压心血管综合征全程血压升高贯穿高血压心血管综合征全程早期控制血压达标，阻断心血管事件链，临床获益最大化早期控制血压达标，阻断心血管事件链，临床获益最大化高血压严重危害人类健康高血压严重危害人类健康全球全球30%的人死于脑的人死于脑卒中、心脏意外等心卒中、心脏意外等心血管疾病血管疾病62的卒中事件的卒中事件由高血压直接导致由高血压直接导致49的心肌梗死的心肌梗死由高血压直接导致由高血压直接导致 导致导致导致导致30%62%49%2006年年 第第21届国际高血压学会届国际高血压学会(ISH 2006)福冈宣言福冈宣言卒中卒中心梗心梗高高血血压压18高血压综合征的主要内容高血压综合征的

12、主要内容1、动脉顺应性下降、动脉顺应性下降 2、内皮功能紊乱、内皮功能紊乱3、糖代谢异常、糖代谢异常 4、神经内分泌功能紊乱、神经内分泌功能紊乱 5、肾功能变化、肾功能变化6、凝血机制障碍（纤溶、凝血机制障碍（纤溶、凝血因子、凝血因子）7、左室肥厚、功能失调、左室肥厚、功能失调19心率增快伴胰岛素抵抗心率增快伴胰岛素抵抗高尿酸血症高尿酸血症 OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）高血压综合征的其他重要组成部分高血压综合征的其他重要组成部分20心率增快是重要的危险因素心率增快是重要的危险因素心率增快可以提示心率增快可以提示 更高的高血压危险性更高的高血压危险性 冠状动脉缺

13、血冠状动脉缺血 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 心血管死亡率心血管死亡率21理想的心率目标理想的心率目标理想的心率理想的心率 5565次次/分分 如能耐受更低则更好如能耐受更低则更好2006年鹿特丹人群随访研究：年鹿特丹人群随访研究：高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素 n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年Bos MJ,et al.Stroke.2006;37:1503-1507.Alderman M,et al.Current medical research opinion.2004;20(3):369-79.高血压患者常伴有尿酸代谢异

14、常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的患者中4050%，恶性高血压或肾功能不全者中约75风险比风险比(%)冠心病冠心病(n=515)心肌梗死心肌梗死(n=149)所有卒中所有卒中(n=381)缺血性脑卒中缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中出血性脑卒中(n=46)血尿酸浓度五分位血尿酸浓度五分位(组组1最低，组最低，组5最高最高)组组5vs组组11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.121.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)中国人群研究显示：尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险Jiunn-Horng

15、Chen et al.Arthritis Rheum.2009;61(2):225-232一项为期一项为期8.2年的前瞻性队列研究，纳入年的前瞻性队列研究，纳入35岁的岁的41,879例男性及例男性及48,514例女性，定期测定例女性，定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响所有原因所有原因所致死亡所致死亡总总CVD缺血性缺血性卒中卒中出血性出血性卒中卒中冠心病冠心病CHF高血压高血压P0.0

16、01P0.001P=0.02P=0.36P=0.33P=0.02P=0.07HR脉脉 压压(mmHg)Framingham心脏研究心脏研究30年随访年随访脉压与心血管事件风险增加相关脉压与心血管事件风险增加相关35-64 岁岁年龄校正后的事件发生率年龄校正后的事件发生率/1000患者患者05040302010女性女性男性男性20-3940-4950-5960-697065-94 岁岁20-3940-4950-5960-697060Am J Cardiol 2000;85:251255 Phihppe 等对等对99 例冠心病患者进行有创性大动脉血压的测量例冠心病患者进行有创性大动脉血压的测量,结

17、结合冠状动脉造影资料分析合冠状动脉造影资料分析,得出得出PP是是冠状动脉疾病冠状动脉疾病有意义的危有意义的危险预示因素险预示因素脉压对心血管死亡预测价值在多种人群中得到证实 近年来研究证实,PP 是心血管疾病的独立危险因子,其对心血管疾病危险的预测价值甚至大于SBP与DBP邵丽莉邵丽莉,等等.临床心血管病杂志临床心血管病杂志.2009,25(10):743-744 有研究发现有研究发现,在高血压控制良好的人群在高血压控制良好的人群,PP 仍然与心血管死亡相仍然与心血管死亡相关关,这一结果在这一结果在糖尿病人群糖尿病人群中尤为显著中尤为显著New England Journal of Medic

18、ine,1999;340:14-22内膜中层厚度的内膜中层厚度的五分位数五分位数0510152025303540451234513.618.422.240.97.8每每1000名病人名病人 年年出现心梗或中风的比率出现心梗或中风的比率颈动脉颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标：心脑血管危险性的重要指标脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关密切相关病理病理(Pathology)心肌细胞肥大心肌细胞肥大间质纤维化间质纤维化左室肥厚左室肥厚高血压高血压脑卒中脑卒中小动脉痉挛出血小动脉痉挛出血GRFGRF降低降低血肌酐增加血肌酐增加蛋白尿蛋白尿动脉硬化动脉硬

19、化内皮功能受损内皮功能受损临床表现及并发症临床表现及并发症(Clinical(Clinical Manifestations and Complications)Manifestations and Complications)器官受累症状：胸闷、气促器官受累症状：胸闷、气促、心绞痛、多尿、心绞痛、多尿常见症状：头晕、头痛、颈项板常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血出血起病缓慢、渐进起病缓慢、渐进缺乏特殊的临床表现缺乏特殊的临床表现症状症状SKeith-Wagener眼底分级法眼底分级法眼底的改变可以反映高血压的严重程度眼底的改变可以反映高血

20、压的严重程度 级：视网膜动脉变细、反光增强级：视网膜动脉变细、反光增强 级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫 级：眼底出血、棉絮状渗出级：眼底出血、棉絮状渗出 级：视乳头水肿级：视乳头水肿30正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午6-106-10时及下午时及下午4-84-8时各有一高峰，时各有一高峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。高血压标准：高血压标准：2424小时平均血压小时平均血压130/80mmHg,130/80mmHg,白昼均值白昼均值 135/85135/85mmHgm

21、mHg，夜间均值夜间均值 120/70120/70mmHgmmHg。夜间血压下降百分率：白昼均值夜间血压下降百分率：白昼均值-夜间均值夜间均值/白天均值。白天均值。10-20%10-20%芍型。芍型。10%10%非芍型。非芍型。家庭自测血压：家庭自测血压：135/85mmHg135/85mmHg考虑高血压考虑高血压晨峰现象：起床后晨峰现象：起床后2hSBP2hSBP均值比夜间最低值均值比夜间最低值 35mmHg35mmHg 动态血压监测动态血压监测 (ABPM)(ABPM)2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南预后预后(Prognosis)高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶高血压预后

22、与血压升高水平、危险因素、靶器官损害有关器官损害有关 心血管危险分层：低危、中危、高危、极高心血管危险分层：低危、中危、高危、极高危危 分层标准根据血压升高水平、心血管其他危分层标准根据血压升高水平、心血管其他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症 年龄年龄 吸烟吸烟 胆固醇胆固醇 早发心血管病家早发心血管病家族史族史 肥胖肥胖 缺乏体力活动缺乏体力活动危险因素危险因素 左心室肥厚左心室肥厚 动脉粥样斑块动脉粥样斑块 血肌酐升高血肌酐升高 白蛋白尿白蛋白尿靶器官靶器官损害损害 心脏疾病心脏疾病 脑血管疾病脑血管疾病 肾脏疾病肾脏疾病 血管疾病血管疾病 高血压性视

23、网膜高血压性视网膜病变病变并发症并发症预后预后(Prognosis)高血压(mm/Hg)其它风险因素，其它风险因素，OD或疾病或疾病正常正常SBP 120-129或或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891度高血压度高血压SBP 140-149或或DBP 90-992度高血压度高血压SBP 160-170或或DBP100-1093度高血压度高血压SBP180或或DBP 110无其它风险因素无其它风险因素低危低危中危中危高危高危1-2个风险因素个风险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3个或更多的风险因素、个或更多的风险因素、MS、OD或或疾病

24、疾病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危MS:MS:代谢综合征；代谢综合征；OD:OD:亚临床器官损害亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层预后预后(Prognosis)高血压治疗的目的高血压治疗的目的 使高血压患者的血压达标：使高血压患者的血压达标：降低血压至降低血压至“正常正常”范围或范围或“理想理想”水平；水平；持久平稳有效控制高血压：持久平稳有效控制高血压：防止或减少心脑血管防止或减少心脑血管及肾脏并发症；及肾脏并发症；最大限度降低心脑

25、血管发病率和死亡率最大限度降低心脑血管发病率和死亡率降压治疗的益处降压治疗的益处SBP每降低每降低1012mmHg或或DBP每降低每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension.CHINA PRESCRIPTION DRUG.2004 No.1 P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死致死/非致死性非致死性卒中卒中心衰心衰CVD死亡死亡致死致死/非致死性非致死性心血管事件心血管事件风险降低（）风险降低（）数据来自数据来自19651985年期间，年期间，17个大型随机对照临床试验，个大型随机对照临床试验，47

26、 000多例高血压患者，经过多例高血压患者，经过35年治疗年治疗降低缺血性心降低缺血性心脏病死亡率脏病死亡率7%降低卒中死亡降低卒中死亡率率10%SBP平均降低平均降低2 mmHgSBPLewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.荟萃分析：荟萃分析：61个前瞻性观察研究，个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，名成人，12 700 000患者患者-年年微小的血压差异带来较大的心血管获益微小的血压差异带来较大的心血管获益治疗治疗(Treatment)血压控制血压控制目标值目标值降压药降压药治疗对象治疗对象改善生活行为改善生活行为多重心血管危险因素协

27、同控制多重心血管危险因素协同控制治疗治疗(Treatment)推荐收缩压降低减重维持正常体重(BMI 18.5-24.9)5-20 mm Hg/减重10 kg 饮食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14 mm Hg限盐 6 g/日2-8 mm Hg锻炼规律的有氧运动(30分/天，5天/周)4-9 mm Hg中等量饮酒男 2,女 1 次/日2-4 mm Hg生活方式改变对血压的影响2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南治疗治疗(Treatment)40药物治疗的原则药物治疗的原则 从低剂量开始从低剂量开始 合理的联合用药合理的联合用药 如果一个药物的疗效反应差或耐受性差，如果一个药物的疗效反应差或

28、耐受性差，可换另一类型药物而非加大剂量或加用第可换另一类型药物而非加大剂量或加用第二个药物二个药物 使用一天一次具有使用一天一次具有2424小时降压疗效的长效小时降压疗效的长效药物药物药物治疗药物治疗常用降压药物种类常用降压药物种类联合用药的必要性联合用药的必要性 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少减少 单药治疗只能使单药治疗只能使40-50%40-50%病人血压达标病人血压达标 联合用药可使患者有效率提高到联合用药可使患者有效率提高到75-90%75

29、-90%43联合治疗的原则联合治疗的原则 药代动力学和药效学上可以互补药代动力学和药效学上可以互补 避免联合应用降压原理相近的药物（避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和和B、ARB和和B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用 减少及抵消不良副作用减少及抵消不良副作用 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物 简化治疗方法，尽可能降低费用简化治疗方法，尽可能降低费用44随访与监测随访与监测 多数患者应每月随诊，调整用药直至达标。多数患者应每月随诊，调整用药直至达标。2 2期高血压或有合并症者应增加随访次数。期高

30、血压或有合并症者应增加随访次数。每年至少监测每年至少监测1 1至至2 2次血钾和肌酐。次血钾和肌酐。注意：未控制好的高血压患者服用小剂量阿注意：未控制好的高血压患者服用小剂量阿斯匹林会增加脑出血危险，只有血压有效控斯匹林会增加脑出血危险，只有血压有效控制的前体下，才提倡应用小剂量阿斯匹林。制的前体下，才提倡应用小剂量阿斯匹林。4546定义：定义：各种原因导致的血浆中胆固醇和各种原因导致的血浆中胆固醇和/或甘或甘 油三酯水平升高的一类疾病。油三酯水平升高的一类疾病。正常人的血脂水平：正常人的血脂水平：血总胆固醇血总胆固醇（TC）5.2 mmol/L 甘油三酯（甘油三酯（TG）1.7 mmol/L

31、 LDL-C“致动脉粥样硬化性脂蛋白致动脉粥样硬化性脂蛋白”1.04 mmol/L47高脂血症分类：1、高胆固醇血症高胆固醇血症 2、高甘油三脂血症高甘油三脂血症 3、混合性高脂血症、混合性高脂血症 4、低高密度脂蛋白血症、低高密度脂蛋白血症48%我国高胆固醇血症患病情况我国高胆固醇血症患病情况年龄调整高胆固醇血症（年龄调整高胆固醇血症（TCTC 200mg/dl200mg/dl）患病率）患病率中国心血管病流行病学多中心协作研究 中国9组人群（35-59岁）合并分析资料引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.1982-4 1993-4 1998 1982-4 19

32、93-4 1998 49血脂异常与心血管疾病发生血脂异常与心血管疾病发生胆固醇每降低1，冠心病的危险可降低2研究发现，总胆固醇高于300mg/dL者，90可发生冠心病亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25血脂异常防治指南血脂异常防治指南1997199751胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素 胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度）和低密度脂蛋白胆固醇（脂蛋白胆固醇（LDL-C）HDL-C是负性危险因素，目前临床干预手段有限。是负性危险因素，目前临床干预手段有限。2012AACE指南52

33、 为什么为什么LDL-C是冠心病的首要致病因素？是冠心病的首要致病因素？流行病学证据流行病学证据 升高导致冠心病危险增加升高导致冠心病危险增加 降低使冠心病危险降低降低使冠心病危险降低 动物研究动物研究 大量循证医学研究大量循证医学研究53流行病学资料显示流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高，随着总胆固醇水平升高，CHD死亡危险增加死亡危险增加TC=total cholesterol;CHD=coronary heart disease.Martin MJ et al.Lancet.1986;2:933-936;Castelli WP.Am J Med.1984;76:4-12.TC(mg/

34、dL)6-year CHD incidence per 1000 men2950255075100125150Age-adjusted 6-year CHD mortality per 1000 menTC(mg/dL)024681012141618160200260300140180220 240280320Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT)N=361,662 Framingham Heart Study(FHS)N=5209总胆固醇每降低总胆固醇每降低1%，CHD死亡降低死亡降低2%总胆固醇每升高总胆固醇每升高1%，CHD死亡增加死

35、亡增加2%5455动物实验：给兔喂胆固醇，可在短时间内产生AS正常兔主动脉正常兔主动脉常12周胆固醇喂养周胆固醇喂养56动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹间质间质损害损害粥样粥样斑块斑块纤维化纤维化斑块斑块多重损伤多重损伤/破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍平滑肌和胶原平滑肌和胶原从第一个从第一个10年年从第三个从第三个10年年从第四个从第四个10年年进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集血栓形成血栓形成,血肿血肿57不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 /非非Q Q波急性心梗波急性心梗稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂Braunwald E e

36、t al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.降低心脑血管疾病危险重在预防降低心脑血管疾病危险重在预防防发病(一级预防）在发病前，对多种危险因素进行综合控制防事件(二级预防）已发生过冠心病、脑卒中的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件发生和卒中的再发降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可防止发病防止发病降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生“坏坏”胆固胆固醇醇LDL-CLDL-C降胆固醇治疗前降胆固醇治疗前-LDL-C-LDL-C多多降胆固醇治疗后降胆固醇治疗后-LDL-C-LDL-C少少降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可

37、防止急性事件防止急性事件降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生降胆固醇治疗前降胆固醇治疗前斑块易破裂形成血栓斑块易破裂形成血栓降胆固醇治疗后降胆固醇治疗后斑块变得稳定斑块变得稳定NCEP ATP III-2型糖尿病患者的临床治疗指南型糖尿病患者的临床治疗指南“糖尿病10年CHD风险很高，所以糖尿病应作为CHD的等危症”开始药物治疗的起始脂质水平起始脂质水平:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 130 mg/dL(3.4 mmol/L)治疗目标值治疗目标

38、值:有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 70 mg/dL(1.8 mmol/L)有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL(2.6 mmol/L)Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.JAMA.2001;285(19):2486-2497.Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239.622004年年ADA指南指南-2型糖尿病患者的降脂治疗型糖尿病患者的降脂治疗 治疗性的生活方式改善治疗性的生活方式改善

39、 LDL-C 135mg/dL，即需即需他汀治疗将他汀治疗将LDL-C降低降低30%以上以上。American Diabetes Association position statement,Diabetes Care,Jan 2004.：63LDL-C为首要目标为首要目标 LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因 大量循证医学研究证实：降低大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风能显著降低心血管疾病风险险 他汀类是目前最强效降低他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的药物，是针对动脉粥样硬化的病因

40、治疗的病因治疗 NCEP ATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C 首选他汀类药物，因为他汀是降低首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物，是针最有效的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗对动脉粥样硬化的病因治疗64LDL-C需达到需达到40%65LDL-C需达到需达到100 mg/dL的目标人群的目标人群o 高危患者：高危患者：CHD或或CHD等危症等危症o 中等高危患者：中等高危患者：2个以上危险因素或个以上危险因素或10年冠心病危险年冠心病危险10%20%o 高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低高危或中等高危患者的降脂幅度应达

41、到至少降低LDL-C30%40%66医生如何确定强化降脂的方案医生如何确定强化降脂的方案 明确治疗目标：危险分层明确治疗目标：危险分层 降低幅度：根据基线水平和治疗目标计算降低幅度：根据基线水平和治疗目标计算LDL-C需降低值需降低值（绝对值或降低（绝对值或降低%）选择他汀和剂量：根据降低幅度选择他汀和剂量：根据降低幅度 例如：例如：有有MI史的糖尿病患者，基线史的糖尿病患者，基线LDL-C 120 mg/dL 危险分层为极高危，治疗目标可选择危险分层为极高危，治疗目标可选择LDL-C 70 mg/dL 达标需降低达标需降低42%67小结：临床常见患者的危险分层小结：临床常见患者的危险分层患者

42、患者危险分层危险分层达标值达标值达标幅度达标幅度ACS,PCI极高危极高危100可选可选40%冠心病冠心病+糖尿病或糖尿病或吸烟吸烟极高危极高危100可选可选40%冠心病，糖尿病冠心病，糖尿病高危高危10030-40%高血压高血压中等高危中等高危130可选可选10030-40%怎样进行降胆固醇治疗怎样进行降胆固醇治疗?积极与医生沟通，了解自己正常的胆固醇水平是多少合理选择降胆固醇药已发生心脑血管疾病者降胆固醇应该更积极长期控制血胆固醇达标看看自己的血胆固醇应降到什么水平看看自己的血胆固醇应降到什么水平 TC(mg/dL)LDL-C(mg/dL)0-10-1个危险因素个危险因素2401602 2

43、个及以上危险因素个及以上危险因素200130冠心病、糖尿病、卒中、冠心病、糖尿病、卒中、高血压高血压3 3个危险个危险因素因素160100急性冠脉综合征，介入术急性冠脉综合征，介入术后、冠心病糖尿病、卒后、冠心病糖尿病、卒中糖尿病中糖尿病1208020062006年中华心血管病年会，厦门年中华心血管病年会，厦门心脑血管疾病者如何积极降胆固醇心脑血管疾病者如何积极降胆固醇使用他汀类药物要足剂量LDL-C一定要达到目标水平或目标幅度20052005中国血脂指南中国血脂指南患者类型患者类型LDL-CLDL-C目标目标LDL-CLDL-C降低幅度降低幅度冠心病、卒中者冠心病、卒中者100mg/dL30

44、40急性冠脉综合征、冠心病急性冠脉综合征、冠心病糖尿病、卒中糖尿病糖尿病、卒中糖尿病者者40%71 提供低脂肪饮食，减少饱和脂肪酸提供低脂肪饮食，减少饱和脂肪酸(总热量的总热量的7%),),使其占脂肪量约使其占脂肪量约30%30%；增加富含纤维素食物的摄入，减少胆固醇增加富含纤维素食物的摄入，减少胆固醇(200mg/d)的摄入的摄入 选择能加强降选择能加强降LDL-CLDL-C的食物如：植物甾醇的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘和粘性纤维性纤维(10-25g/d)保持标准体重；保持标准体重；增强体力活动增强体力活动 戒烟限酒：适当饮用低度酒。戒烟限酒：适当饮用低度酒。治疗性生活方式改变治疗性生

45、活方式改变 (TLC)(TLC)72何时开始药物治疗？何时开始药物治疗？急性冠脉综合征：急性冠脉综合征：住院早期即开始治疗住院早期即开始治疗冠脉血管重建术后：冠脉血管重建术后：住院早期即开始治疗住院早期即开始治疗一级预防：一级预防：*TLC 药物治疗药物治疗 未达标未达标,则加强；则加强；*治疗其它危险因素治疗其它危险因素 随访；随访；*监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应二级预防：二级预防：*LDL-C100mg/dl 同时开始同时开始TLC和药物治疗和药物治疗 *同时控制其它危险因素同时控制其它危险因素73如何选用合适的降脂药物？如何选用合适的降

46、脂药物？74苯氧芳酸类苯氧芳酸类(Fibrates)作用机理作用机理：机理不清。机理不清。适应征：主要用于高甘油三脂血症适应征：主要用于高甘油三脂血症及提高及提高HDL-C种类种类：吉非罗齐（诺衡），非诺贝特（立平脂），苯扎吉非罗齐（诺衡），非诺贝特（立平脂），苯扎贝特（灭脂灵）贝特（灭脂灵）副作用副作用：胃肠反应、肌无力、肌痛，长期使用胆石发生胃肠反应、肌无力、肌痛，长期使用胆石发生率增高，非心源死亡率增高。率增高，非心源死亡率增高。新一代药物副作用明显减少，但长期安全性有待进一步新一代药物副作用明显减少，但长期安全性有待进一步证实。证实。75常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类烟酸类：烟酸

47、可达到提高烟酸可达到提高HDL-C45%的可能，是目前的首选的可能，是目前的首选剂量及用法 （一）（一）烟酸缓释剂烟酸缓释剂 开始开始0.5g/晚，晚，5-8周增至周增至1.0g/晚，以后根据反应调整剂晚，以后根据反应调整剂量至量至1.52.0g/晚。晚。（二）阿西莫司（二）阿西莫司 0.25g/次，次，23次次/d，饭后服用，饭后服用76副反应副反应 常见副反应：常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张面部潮红、皮肤血管扩张 消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 严重的副反应：严重的副反应：消化性溃疡消化性溃疡 糖耐量降低糖耐量降低 糖尿病恶化糖尿病恶化 增高血尿酸，甚

48、至引起痛风增高血尿酸，甚至引起痛风阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化化常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类77依折麦布（依折麦布（Ezetimibe)唯一的胆固醇吸收抑制剂 单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%与他汀类合用对LDL-C,HDL-C和TG 的作用进一步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用 安全、耐受性良好78他他 汀汀 类类 (Statins)：抑制HMGCOA还原酶，促进肝合成LDL受体：主要用于高胆固醇血症：肝损害、腹胀、便秘、乏力。肌痛(少)。79抗炎症（抗炎症（ASAS）

49、作用）作用 修饰LDL 改善内皮功能（NO作用）抑制细胞粘附（ICAM-1）和免疫调节作用 减少Ch的酯化和沉积 抑制SMC的增殖和迁移。80抗血栓作用抗血栓作用 稳定斑块 抗血小板作用（ADP诱聚TXA2 ）抗凝血作用（循环tPA抗原明显减少，增加组织因子抑制剂的产量）改善内皮功能（与纤维蛋白原浓度无关）81心脏保护作用心脏保护作用 内皮功能改善，使冠脉扩张能力改善，增加冠脉血流，改善心肌灌注，减少缺血。NOS表达，NO，内皮素表达。C反应蛋白：是CHD的标志物，他汀可使CRP（特异结合LDL，通过巨噬细胞增强LDL的吸收）。82冠心病他汀类治疗目的冠心病他汀类治疗目的 急性冠脉综合征改善内

50、皮功能减少血小板性血栓沉积使高凝状态正常化使纤溶活性正常减轻斑块炎症降低间质中金属蛋白酶活性 减少斑块血栓因子产生防止组织因子释放 慢性动脉粥样硬化减小斑块脂质池减轻斑块炎症增加斑块纤维化平滑肌细胞增殖Corti et al.Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al.Circulation 2001;103:926-933.83现有他汀降低现有他汀降低LDL-C剂量比较剂量比较药 物剂量，mg/日LDL降低，瑞舒伐他汀（可定可定）1046阿托伐他汀（立普妥立普妥）20 45普伐他汀40 34辛伐他汀2040 3541氟伐他汀40802535*所估计的LDL-

51、C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书 在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6。84降脂药物使用期间的安全性监测降脂药物使用期间的安全性监测 依据病人临床状况选择起始剂量，首次用药依据病人临床状况选择起始剂量，首次用药48周复周复查安全性指标（查安全性指标（AST/ALT和和CK）和血脂。以后每）和血脂。以后每36个月再复查上述指标个月再复查上述指标;如能达标，改为每如能达标，改为每612月复查一次。如月复查一次。如AST/ALT超过超过正常上限正常上限3倍，应暂停给药。倍，应暂停给药。用药过程中有无肌痛、肌无力、乏力和发热等症状，用药过程中有无肌痛、肌无力、乏力和发热等症状，

52、血血CK升高超过正常上限升高超过正常上限5倍应停药。倍应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。停给药。85他汀类药物的安全性他汀类药物的安全性他汀类药物不会增加癌症的发生率他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med.2001;110:716-723)不会增加其他非心血管疾病不会增加其他非心血管疾病常见的不良反应：常见的不良反应：消化道症状消化道症状(恶心、腹胀等）恶心、腹胀等）严重的少见不良反应：严重的少见不良反应：转氨酶升高转氨酶升高(2%)肌病（肌病（1/1000）横纹肌溶解症（横纹肌溶解症（12/10万患者，万患者，8，服用阿司匹林获益风险；未来10年严重心血管事件风险50岁；有靶器官损害；糖尿病。未来10年心脑血管事件危险10的患者。合并下述3项及以上危险因素的患者：血脂异常；吸烟；肥胖；50岁；早发心血管病家族史。95革命尚未成功革命尚未成功同志还需努力同志还需努力