第27章老年病人手术的麻醉

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1、老年病人手术的麻醉老年病人手术的麻醉概述概述n医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命增长增长老年病人的手术增加老年病人的手术增加 W H O：4959 岁岁 中年中年 6074 岁岁 较老年较老年 7589 岁岁 老年老年 90 岁岁 长寿老年长寿老年 老年人的老年人的年龄年龄界限界限:65岁岁值得注意的是：值得注意的是：实际年龄实际年龄和和生理年龄生理年龄可能有可能有差异；差异；临床上单用年龄来计算临床上单用年龄来计算病人是否病人是否老年有一定局限性。老年有一定局限性。一个人随着一个人随着年龄的年龄的增长，机体增长，机体也在发生着一系列复杂的病理生理也在发生

2、着一系列复杂的病理生理改变：改变：A 衰老性改变：衰老性改变：B 老年人本身容易发生的老年人本身容易发生的 病理生理改变：病理生理改变：C 长期生活过程中所患疾病长期生活过程中所患疾病 遗留下来的遗留下来的病理生理改变：病理生理改变：老年人生理学特点老年人生理学特点nC N S 变化变化1 反应迟钝，痛阈增高，反应迟钝，痛阈增高，判断力不同判断力不同程度的障碍；程度的障碍；中枢神经系统呈退行性改变中枢神经系统呈退行性改变(功能低下功能低下),脑萎缩脑萎缩,自主神经的兴奋性下降自主神经的兴奋性下降.2脑组织慢性供血不足；脑组织慢性供血不足；脑血流量减少约脑血流量减少约 20%.3体温调节不灵敏；

3、体温调节不灵敏；中枢神经系统中枢神经系统功能低下功能低下,基础代谢率低（甲状腺功能减退），基础代谢率低（甲状腺功能减退），血管对寒冷的收缩反应减弱血管对寒冷的收缩反应减弱.nC N S 影响影响(1)对麻醉药敏感：对麻醉药敏感：吸入全麻药吸入全麻药 _ MAC随年龄增加而下降随年龄增加而下降。老年人老年人 静脉全麻药静脉全麻药 _老年人老年人经验表明经验表明老年人使用老年人使用减量减量50%。nC N S 影响影响(1)对麻醉药敏感：对麻醉药敏感：阿片类药阿片类药 _老年人老年人经经验表明验表明老年人使用老年人使用nC N S 影响影响(1)对麻醉药敏感：对麻醉药敏感：肌松药肌松药_决定于药物

4、决定于药物的的药代动力学药代动力学老年人老年人 肌松药的拮抗肌松药的拮抗:拮抗药拮抗药nC N S 影响影响(1)对麻醉药敏感：对麻醉药敏感：老年人老年人nC N S 影响影响(2)对缺氧耐受力差；对缺氧耐受力差；脑血流量减少脑血流量减少,脑脑血管自动调节能力差血管自动调节能力差.(3)术中术中容易产生高热或体温不升容易产生高热或体温不升 主要与环境温度有关主要与环境温度有关.n循环系统循环系统 变化变化 1 心输出量降低心输出量降低:心肌收缩力减弱，心室顺应性降低。心肌收缩力减弱，心室顺应性降低。自主神经兴奋性下降，对循环系统的调节减弱。自主神经兴奋性下降，对循环系统的调节减弱。2 常有心率

5、和心律的改变常有心率和心律的改变:冠脉冠脉 的血流储备减少的血流储备减少，心肌缺血缺氧。心肌缺血缺氧。3 血容量减少：血容量减少：血液粘滞性增加。血液粘滞性增加。4 脱水状态脱水状态:以细胞内液减少明显以细胞内液减少明显.5 末梢血管阻力增加：末梢血管阻力增加：n循环系统循环系统 影响影响 1 心脏代偿功能低下：心脏代偿功能低下：心输出量降低，心率和心律的改变心输出量降低，心率和心律的改变.(表表)2 对失水、失血的耐受力差：对失水、失血的耐受力差：血容量减少并处于一个脱水状态，加之血容量减少并处于一个脱水状态，加之心心脏代偿功能低下，即对失水、失血的耐受性差，脏代偿功能低下，即对失水、失血的

6、耐受性差，但又难于耐受过量的容量负荷但又难于耐受过量的容量负荷.输液原则：量出为入输液原则：量出为入 3 血压升高：血压升高：n呼吸系统呼吸系统 变化变化 呼吸储备功能明显降低，这主要表现在肺容量方面：呼吸储备功能明显降低，这主要表现在肺容量方面：1、肺活量下降、功能残气量增加肺活量下降、功能残气量增加 吸入气稀释吸入气稀释 2、气道反射和咳嗽反射减弱，约只有年青气道反射和咳嗽反射减弱，约只有年青 人的人的1/3左右左右 呼吸道清洁作用降低呼吸道清洁作用降低n呼吸系统呼吸系统 影响影响 1 麻醉用药应对呼吸影响小麻醉用药应对呼吸影响小.2 保持呼吸道畅通，充分给氧保持呼吸道畅通，充分给氧.3

7、术前呼吸道抗感染术前呼吸道抗感染.呼吸道抗感染是最好的排痰方法呼吸道抗感染是最好的排痰方法 充分的排痰是解决缺氧的关键手段充分的排痰是解决缺氧的关键手段 4 术前至少禁烟一周术前至少禁烟一周.n肝肾功能肝肾功能 变化变化 在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显肝脏肝脏:解毒功能降低解毒功能降低:肝细胞数目肝细胞数目减少减少,;功能降低功能降低:功能降低功能降低血浆血浆降低降低,血浆血浆胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性降低降低.n肝肾功能肝肾功能 变化变化萎缩萎缩,单位单位数目减少数目减少.水、电解质失衡。水、电解质失衡。n肝肾功能肝肾功能 影响影响肝脏肝脏:经经肝脏代

8、谢的药物肝脏代谢的药物,肾脏肾脏:1、老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能 降低，易发生失代偿降低，易发生失代偿.2、需要肾脏排泄的药物应适当调整并准确需要肾脏排泄的药物应适当调整并准确 掌握用药剂量。掌握用药剂量。3、避免使用有肾毒性的药物避免使用有肾毒性的药物.n内分泌系统内分泌系统 变化变化肾上腺肾上腺:肾上腺萎缩肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下肾上腺皮质功能低下：一般只能耐受一般只能耐受中等中等程度的应激反应程度的应激反应。影响影响 应激反应的能力下降应激反应的能力下降.n其它其它 变化变化 脂肪增多脂肪增多,体内含水量减少体内含水量减少(脱水状态脱水状态

9、),骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。影响影响 椎管椎管内麻醉时穿刺困难、内麻醉时穿刺困难、插管困难插管困难.n老年人老年人率降低率降低,老年人药代动力学的特点老年人药代动力学的特点(1)老年人老年人老年人老年人老年人老年人药物药物的代谢，的代谢，(4)老年人老年人肾脏排泄功能肾脏排泄功能老年人手术麻醉特点老年人手术麻醉特点麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估麻醉前评估呼吸呼吸:呼吸困难程度分级呼吸困难程度分级:呼吸储备功能呼吸储备功能测定测定:憋气试验憋气试验 肺活量测定肺活量测定 肺功能测定：肺功能测定：动脉血气分析动脉血气分析:肝肾肝肾功能功能麻醉前评估麻醉前评估 老

10、年人生理异常指标老年人生理异常指标ECG:心肌缺血心肌缺血,梗死梗死,房颤房颤,多源性及频发性室性多源性及频发性室性 早搏早搏,23 度房室传导阻滞度房室传导阻滞,完全性左束支完全性左束支 传导阻滞传导阻滞,肺性肺性P 波波,心胸比心胸比0.5。循环循环:23期期呼吸呼吸功能功能:憋气试验憋气试验3030秒，秒，SaOSaO2 290%90%，中度以上中度以上肺活量肺活量 /预测肺活量预测肺活量 85%85%麻醉前评估麻醉前评估 老年人生理异常指标老年人生理异常指标肝脏肝脏:肝功能异常肝功能异常,血浆蛋白血浆蛋白 50 g/L 白蛋白白蛋白 29 g/L肾脏肾脏:RPF225ml/min GF

11、R133umol/L 血尿素氮血尿素氮7.1mmol/L其它其它:Hb 9g%血清钾血清钾5%。药物治疗主要是用药物治疗主要是用受体阻受体阻滞药，硝酸盐、钙通道阻滞药和滞药，硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等等.并给予吸并给予吸氧，控制心率和血压，纠正心律不齐，保持病人氧，控制心率和血压，纠正心律不齐，保持病人安静等。可防治心肌缺血或冠脉血管痉挛安静等。可防治心肌缺血或冠脉血管痉挛.麻醉前评估麻醉前评估电解质是否正常电解质是否正常.麻醉前评估麻醉前评估糖药的糖药的n 术前控制血糖和尿糖术前控制血糖和尿糖l空腹血糖空腹血糖：5.58.3mmol/L(100150mg%)l尿糖：定性（尿糖：定性（-）

12、/（+）/（+）；）；定量定量13.9mmol/L 需胰岛素治疗需胰岛素治疗 尿糖尿糖（+）；尿酮体（）；尿酮体（-）麻醉前评估麻醉前评估麻醉前准备麻醉前准备ECG检查：检查：40岁以上常规检查。岁以上常规检查。心功能估计：心功能估计：屏气试验、屏气试验、心功能判断、心功能判断、心脏心脏B超。超。呼吸功能估计：呼吸功能估计：即往病史、即往病史、呼吸功能测定、呼吸功能测定、术前术前呼吸道抗感染、呼吸道抗感染、禁烟一周禁烟一周.麻醉前准备麻醉前准备生化生化检查：检查：Hb 10 g%总蛋白总蛋白 6 g%血小板血小板 10万万/mm3麻醉前用药：麻醉前用药：原则原则 用量宜小、宁少勿多。用量宜小、

13、宁少勿多。原则原则 简单有效、简单有效、对呼吸循环影响小对呼吸循环影响小.小手术：小手术：局麻、神经阻滞。局麻、神经阻滞。腹部腹部/下肢手术：下肢手术：椎管内麻醉椎管内麻醉大手术：大手术：插管全身麻醉插管全身麻醉麻醉选择麻醉选择麻醉方法麻醉方法n局部浸润麻醉：局部浸润麻醉：范围小、范围小、部位表浅的手术部位表浅的手术.注意事项：注意事项：1 麻醉前用药：麻醉前用药：2 手术中：手术中：量、量、静、静、监。监。n神经阻滞麻醉：神经阻滞麻醉：上肢手术上肢手术/颈部手术颈部手术 注意事项注意事项:同局部浸润麻醉同局部浸润麻醉麻醉方法麻醉方法n腰麻：腰麻：下腹部下腹部/下肢手术下肢手术 特点特点:1

14、起效快；起效快；2 扩散广；扩散广；3 时间长；时间长；麻醉方法麻醉方法n腰麻：腰麻：注意事项：注意事项：1 严格掌握适应证和禁忌证严格掌握适应证和禁忌证;2 严格控制麻醉平面严格控制麻醉平面;T6为好、为好、老年人以老年人以=或或T10为最安全为最安全。3 减少腰麻用药量减少腰麻用药量;麻醉方法麻醉方法n硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：腹部腹部/下肢手术下肢手术 特点特点:1 起效时间缩短；起效时间缩短；2 阻滞平面增宽；阻滞平面增宽；3 时间延长；时间延长；n硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：注意事项：注意事项：1、用药量宜小；用药量宜小；2、麻醉平面不宜过广麻醉平面不宜过广;循环系统的代偿调节能力差循环系

15、统的代偿调节能力差,因此因此老年人硬膜外麻醉的给药方式有别于普老年人硬膜外麻醉的给药方式有别于普通成人通成人.3、心肺功能明显减退的老年人慎用硬膜心肺功能明显减退的老年人慎用硬膜外麻醉外麻醉;4、慎用强化药物慎用强化药物；强化麻醉强化麻醉n定义定义:局麻时局麻时,复合适当的镇静药复合适当的镇静药,镇痛药或安神镇痛药或安神药以增强麻醉效果药以增强麻醉效果,称强化麻醉。称强化麻醉。n目的目的:增加术中的舒适感增加术中的舒适感,或消除某些不适或消除某些不适,如如:紧张，牵拉疼，恶心，呕吐。紧张，牵拉疼，恶心，呕吐。n条件条件:必需在主要麻醉效果好的基础上使用必需在主要麻醉效果好的基础上使用.n最佳程

16、度最佳程度:呼之能应呼之能应,不呼则睡不呼则睡.强化麻醉强化麻醉n 注意事项：注意事项：1、强化麻醉并非把病人置于全麻状态强化麻醉并非把病人置于全麻状态.2、如麻醉本身已引起呼吸如麻醉本身已引起呼吸,循环的抑制循环的抑制,则禁用强化麻醉则禁用强化麻醉.麻醉方法麻醉方法n插管麻醉：插管麻醉：开胸开胸 /腹部大手术腹部大手术 麻醉诱导麻醉诱导经典模式经典模式 注意事项：注意事项：1 适宜的麻醉深度适宜的麻醉深度 2 诱导时充分去氮吸氧诱导时充分去氮吸氧 麻醉维持麻醉维持复合麻醉复合麻醉插管麻醉插管麻醉n麻醉麻醉注意事项注意事项1 保持呼吸道畅通，术中充分給氧；保持呼吸道畅通，术中充分給氧；2 调整

17、正确的呼吸参数调整正确的呼吸参数；3 全麻用药量宜小；全麻用药量宜小；4 以满足手术要求的最浅麻醉为宜；以满足手术要求的最浅麻醉为宜；5 加强术中监测加强术中监测；6 及时补充血容量及时补充血容量 ：量出为入：量出为入 7 术后正确估计通气情况；适时拔管术后正确估计通气情况；适时拔管.谢谢光临谢谢光临n就麻醉和手术危险性而言，就麻醉和手术危险性而言，ECG以下以下几种情况应引起重视：几种情况应引起重视：1 心肌梗死心肌梗死 2 多源性室性早搏多源性室性早搏 3 23 度房室传导阻滞度房室传导阻滞 4 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞 或或 伴有右室肥大伴有右室肥大的右束支传导阻滞的右束支传导阻滞 5 S-T 段或段或 T 波明显异常波明显异常 或或 多导联低电压多导联低电压的病人的病人 6 房颤伴心室率快的病人房颤伴心室率快的病人 (返回返回)