美国肝病学会慢性乙型肝炎最新建议

《美国肝病学会慢性乙型肝炎最新建议》由会员分享，可在线阅读，更多相关《美国肝病学会慢性乙型肝炎最新建议（29页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、 解放军302医院 罗生强2001年 最初的乙肝指导。2003年9月更新指导。2004年3月发表。建议依据的循证质量分级建议依据的循证质量分级 级（随机对照试验）1级（非随机的对照试验）2级（队列或病例对照分析研究）3级（多系列结果明显的非对照试验）级（知名专家意见，记述性流行病学研究）内容包括：内容包括：简 介 乙型肝炎的流行病学 慢性HBV感染的术语和自然史 慢性慢性HBV感染者的评估和处理感染者的评估和处理 乙型肝炎的预防和指导乙型肝炎的预防和指导 HCC的定期筛查的定期筛查 慢性乙型肝炎的治疗慢性乙型肝炎的治疗重点介绍：重点介绍：最新的文献综述最新的文献综述 更新指导建议（治疗部分）更

2、新指导建议（治疗部分）慢性乙型肝炎治疗慢性乙型肝炎治疗 的近期文献摘要的近期文献摘要拉米夫定拉米夫定 批准用于儿童批准用于儿童 286例217岁儿童随机分为拉米夫定（3mg/kg/d 至100mg）或空白对照组。HBeAg血清转换率，拉米夫定组及对照组分别为22和13（P=0.06），而HBeAg阴转率分别为26和15 （P=0.03）。治疗一年时，拉米夫定变异为19。HBeAg血清转换的持久性血清转换的持久性 拉米夫定治疗期间HBeAg血清转换的患者，在停止治疗后，3877持久应答。三年总反跳率为3654，大部分在停药后第一年出现。拉米夫定耐药拉米夫定耐药 疗程延长，发生拉米夫定耐药的危险随

3、之增加。在亚洲的一项研究中，治疗后1年、2年、3年、4年和5年基因型耐药的发生率分别为14、38、49、66和69。针对拉米夫定耐药 选择：继续拉米夫定治疗；停止治疗监测肝炎复发与否；加或改用其他抗病毒药，如阿德福韦。无肝硬化，免疫功能正常的患者，可在严密监测 下停用拉米夫定；肝硬化或免疫抑制的患者在停用拉米夫定前，应 改用阿德福韦。阿德福韦阿德福韦 一种单磷酸腺苷磷酸核苷酸类似物，抑制HBV的逆转录酶和DNA聚合酶活性。对野毒株HBV有效，对LAM耐药HBV变异株亦有效。HBeAg阳性患者阳性患者 HBeAg阴性患者阴性患者 拉米夫定耐药的患者拉米夫定耐药的患者 分组分组例数例数 组织学改组

4、织学改善善(%)DNA Log c/ml DNA 4 102 ALT正常正常%HBeAg转阴转阴%HBeAg转换转换%变异变异（1）30mg173594.76395527140（2）10mg 172533.52214824120（3）安慰剂安慰剂 170250.55016116P 0.0010.0010.0010.0010.049ADV治疗治疗HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝515例例48周周 分组分组例数例数 组织学改善组织学改善(%)DNA Log c/ml DNA 4 102 ALT正常正常%（1）10mg 123643.195172（2）安慰剂安慰剂 61331.35029P 0.0010

5、.0010.0010.001ADV治疗治疗HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝184例例48周周ADV治疗拉米夫定耐药的慢乙肝治疗拉米夫定耐药的慢乙肝把拉米夫定耐药的病人分成三组（LAM，LAMADV，ADV）治疗。ADV两组均出现明显的DNA下降(p0.001)，ALT复常率明显高于单用拉米夫定组(p0.005)。在48周时，拉米夫定组未出现eAg和eAb的转换，而合用组和单用ADV组eAg阴转率分别为17%和16%，eAb阳性者为6%和11%。安全性 10mg/d治疗1年无肾毒性（血Cr0.5 mg/dl基础水平）30mg/d为8 每天10mg/d出现肾毒性见于：代偿期CHB治疗2年 2.5%肝移

6、植治疗1年 12%失代偿期肝硬化治疗1年28%u10mg/d。肾功能不全者给药时间延长 u最佳疗程不清，根据LAM经验HBeAg转换后继续3-6月 u停药后易复发，对HBeAg(-)患者、LAM耐药者、失代偿期肝硬化、移植后肝炎复发者均需长期治疗 用1年无耐药 有报告：用药2年2/79例（2.5%）发生突变（YMDD基序下游天冬硫氨苏氨酸 rtN236T），耐药株对LAM和ETV敏感 接受免疫抑制治疗或细胞毒化疗的接受免疫抑制治疗或细胞毒化疗的乙肝病毒感染者的抗病毒预防乙肝病毒感染者的抗病毒预防 2050%的HBV感染者在进行免疫抑制或肿瘤化疗，尤其是应用激素时，出现HBV复制的再激活伴肝炎发

7、病，少数出现失代偿肝病。拉米夫定能减少肝炎复发的机会及严重程度并提高生存率。慢性慢性HBV感染监测建议：感染监测建议：1.HBeAg阳性，ALT升高的代偿性肝病患者，在开始治疗 前，应观察36月以发现HBeAg到抗 HBe的血清自然 转换（）。2.符合慢性乙肝标准的患者（血清HBVDNA105cp/mL，和转氨酶持续或间断升高）应行肝活检，进一步评估 （）。3.非活动性HBsAg携带状态的患者应每隔612个月定期监 测肝功。因为肝病在多年的静止期后可能出现活动。慢性乙型肝炎治疗建议慢性乙型肝炎治疗建议 治疗对象及治疗方法见（表1和表2）。表表1.三个获准治疗慢性乙肝药物的比较三个获准治疗慢性乙

8、肝药物的比较 -干扰素干扰素 拉米夫定拉米夫定 阿德福韦阿德福韦适应症适应症HBeAg+、ALT正常 不适合 不适合 不适合HBeAg+、慢性肝炎 适合 适合 适合HBeAg-、慢性肝炎 适合 适合 适合疗程疗程HBeAg+、慢性肝炎 4-6月 1年 1年HBeAg-、慢性肝炎 1年 1年 1年用法用法 皮下注射 口服 口服副作用副作用 较多 可忽略 潜在肾毒性耐药耐药 1年、20%1年、无 5年、70%2年、3%费用费用*高 低 中*根据一年的治疗表表2.慢性乙型肝炎治疗建议慢性乙型肝炎治疗建议 表表3 治疗治疗HBeAg(+)慢性乙型肝炎的应答比较慢性乙型肝炎的应答比较-干扰素干扰素-拉米

9、夫定拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 12-24周周 对照对照 52周周 对照对照 48周周 对照对照-HBV DNA转阴转阴*37%17%44%16%21 0HBeAg转阴转阴 33%12%17-32%6-11%24 11HBeAg血清转换血清转换 相差18%16-18%4-6%12 6HBsAg转阴转阴 7.8%1.8%1%0 0 0ALT复常复常 相差23%41-72%7-24%48%16%组织学改善组织学改善 49-56%23-25%53%25%应答持久性应答持久性 8090 5058 无数据-*干扰素和拉米夫定杂交法和bDNA法，阿德福韦PCR法 表表4 治疗治疗HBeAg(-)慢性乙型肝

10、炎的应答比较慢性乙型肝炎的应答比较-干扰素干扰素-拉米夫定拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 6-12月月 对照对照 52周周 对照对照 48周周 对照对照-HBV DNA转阴转阴 60-70%10-20%60-70%无数据 51%*0 (40-60%)*ALT复常复常 60-70%10-20%60-70%无数据 72%29%组织学改善组织学改善 无数据 无数据 60%无数据 64%33%应答持久性应答持久性 20-25%10%10%-*PCR法4.HBeAg阳性慢性乙肝患者阳性慢性乙肝患者A:ALT升高超过正常2倍以上或肝活检中/重度肝炎 这些患者应该考虑治疗。代偿性肝病患者治疗前先观察3 6个月，

11、以明确HBeAg血清转换是否是自然产生。治疗能使 病毒学、生化及组织学应答（），也能改善临床结果（3）。初始治疗可用-干扰素、拉米夫定或阿德福韦，其 疗效相似。B:ALT持续正常或轻度升高（正常2倍）这些患者不予治疗（）。ALT有波动或轻度升高者，应 行肝活检，中/重度坏死炎症者应开始治疗。C:ALT升高超过正常2倍以上的患儿 如ALT持续升高在此水平6个月以上，应考虑治疗（），-干扰素和拉米夫定均被批准用于儿童慢性乙肝的治疗。5.HBeAg阴性慢性乙肝患者 （血清HBVDNA105cp/ml,ALT升高超过正常2倍或肝活检 中/重度肝炎），应考虑治疗（）。初始治疗可用-干扰 素，拉米夫定或阿

12、德福韦（阿德福韦，-干扰素和拉米 夫定1）。如需要长期治疗，-干扰素或阿德福韦更 适合。6.既往对-干扰素无应答的患者 如果符合上述标准，可予拉米夫定或阿德福韦再治疗。7.拉米夫定治疗期间出现 HBVDNA“突破”(Breakthrough infection)，或肝病恶化,或失代偿肝硬化或肝移植后复发性 乙肝，或需要同时应用免疫抑制治疗，可加阿德福韦治疗 （2）。8.代偿期肝硬化患者 最好用拉米夫定或阿德福韦治疗。-干扰素相关的肝炎 病情反复有导致肝功失代偿的危险。9.失代偿期肝硬化患者 可考虑拉米夫定治疗（3），尽管目前尚未评估阿德 福韦对这类患者的治疗情况，但可作为拉米夫定的一种候 选药

13、，服用阿德福韦，应密切监测肾功能，每13月检 查血尿素氮及肌酐。治疗应与移植中心协调。-干扰素 不能用于失代偿期肝硬化（3）。10.非活动性HBsAg携带状态的患者 不需抗病毒治疗。用法及剂量用法及剂量11.-干扰素用于皮下注射A:-干扰素:成人推荐剂量是5百万（MU），每日一次或 10MU每周三次（）。B:-干扰素:儿童推荐剂量是6MU/m2,每周三次（）。C:HBeAg(+)慢性乙肝患者的推荐疗程是16周（）。D:HBeAg()慢性乙肝患者的推荐疗程是12月（3）。12.拉米夫定用于口服A:成人肾功能正常，无重叠HIV感染者，拉米夫定的推荐剂量是100mg,每 日一次（）。B:儿童拉米夫定

14、的推荐剂量是3mg/kg/d，最大量100mg/d（）。C:HBeAg(+)慢性乙肝患者的推荐疗程至少为1年（）。当出现HBeAg 血清转换后（2个月内至少两次结果），维持治疗36个月，以减少停 药后反跳；未出现HBeAg血清转换者，需要继续治疗。拉米夫定耐药变 异后出现病情反复者，只要对患者仍有效（根据临床判断，ALT水平，HBVDNA），仍需继续治疗。D:HBeAg()慢性乙肝患者的推荐疗程是1年以上，但尚未明确最佳的疗 程（3）。E:同时感染HIV患者，拉米夫定的推荐剂量是150mg每日二次，与其他抗 逆转录病毒药物一起使用（）。13.阿德福韦用于口服A:成人肾功能正常者，阿德福韦的推荐

15、剂量是10mg每日一 次（）。B:HBeAg(+)慢性乙肝患者的推荐疗程至少为1年。长疗程治 疗的益处及危害尚不明（）。C:HBeAg()慢性乙肝患者的推荐疗程是1年以上。持久应 答可能需要长疗程，但最佳疗程及长疗程治疗的益处及危 害尚不明（）。D:拉米夫定耐药变异株的推荐疗程尚不清。需要长期治疗，尤其是失代偿期肝硬化或移植后感染。对代偿性肝病，不 需在改用阿德福韦后继续拉米夫定治疗，但建议两药同 时应用23月以减少转换期肝炎复发的危险（）。接受免疫抑制治疗或细胞毒化疗的接受免疫抑制治疗或细胞毒化疗的乙肝病毒感染者的抗病毒预防乙肝病毒感染者的抗病毒预防14.在开始化疗或免疫抑制治疗前，对HBV感染高 危人群，应检测HBsAg（）。15.HBV感染者在开始肿瘤化疗或无限期免疫抑制 治疗时，推荐应用拉米夫定预防性抗病毒治疗，在完成化疗或免疫抑制治疗后，再维持治疗6个 月（）。