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1、脊髓损伤患者的膀胱功能康复护理 Company Logo 脊髓损伤后，膀胱功能障碍不仅 严重影响患者的生活质量，因其引起 的尿路感染、肾功能衰竭等一系列并 发症更成为患者晚期死亡的首要原因。 绪 Company Logo 主要内容 1 脊髓损伤患者的排尿障碍 2 膀胱功能障碍对患者的影响 3 4 排尿和储尿的生理机制 膀胱功能康复训练 Company Logo 1.脊髓是控制下尿路活动的下级中枢 1逼尿肌中枢 2阴部神经中枢 3交感神经中枢 S2-4为脊髓 的副交感中 枢。主要支 配逼尿肌的 活动，兴奋 时逼尿肌收 缩。 S2-4脊髓前角为 尿道外括约肌 的初级控制中 枢冲动。经阴 部神经传出
2、， 控制尿道外括 约肌和盆底肌 等骨骼肌的收 缩和舒张。 L1-4为脊髓的 交感中枢。 兴奋时使逼 尿肌松弛， 膀胱颈和近 端尿道括约 肌收缩。 Company Logo L1-4 S3-4 S2-4 下尿路的神经解剖通路 Company Logo 正常排尿和储尿机制 1.持续性和协调性的括约肌放松和膀胱收缩。 2.由中枢神经系统来调节，包括大脑皮质的随意控 制 。 3.排尿过程 抑制（ 2）（ 3）激活（ 1） 4.储尿过程 抑制（ 1）激活（ 2）（ 3） Company Logo 2.脊髓损伤患者排尿障碍 休克期的排尿障碍 逼尿肌无收缩，膀胱呈无张力状态，不能排尿， 出现完全性尿潴留。
3、休克期后的排尿障碍 骶髓以上的损伤：逼尿肌反射性亢进，产生不 自主排尿；逼尿肌与括约肌协同失调，产生排尿 困难。 圆锥或骶神经完全损伤：逼尿肌无反射或无收 缩，产生排尿困难和充溢性尿失禁。 Company Logo 3.患者膀胱功能障碍对患者的影响 尿潴留、尿失禁 尿道结石 尿路感染 心理障碍及生活能力 下降 膀胱结石、输尿管结 石和尿道结石。 SCI 患者因长期卧床使骨 骼处于脱钙状态，造 成血钙、尿钙浓度增 加，加上尿液残留使 钙沉积，感染使尿 pH 升高，上述几种因素 综合作用导致泌尿系 统结石的产生。严重 时可造成患者肾积水 。 Company Logo 4.脊髓损伤患者膀胱康复功能训
4、练 1 留置导尿 2 间歇导尿 3 建立反射性膀胱 Company Logo 留置导尿术 目的：解除尿潴留，防止膀胱过度涨满以致损伤 膀胱壁内神经节而延迟恢复。 方式：包括经尿道和耻骨上造瘘留置导尿。临床 常用的方法是经尿道留置尿管，仅在经尿道留置 尿管或间歇导尿失败时才考虑耻骨上造瘘引流。 Company Logo 间歇开放尿管引流 夹管训练期间每 3 4h时开放 1次尿 管，如有出汗、发 热、脸红、寒战或 出冷汗等尿意征兆 ，应即刻放尿 1次 。 留置导尿的阶段 持续开放尿管引流 适用于各种脊髓损 伤的脊髓休克期。 脊髓休克期患者膀 胱反射受到抑制， 处于无张力状态， 需常规留置尿管才 能
5、排空尿液。 留置导尿 Company Logo 留置导尿注意事项 会阴擦洗 BID，大便后清洗肛门及会阴部皮肤； 留置尿管期间应鼓励患者每日饮水量在 2500ml以 上，以达到生理冲洗膀胱的目的。 每周更换尿袋 1 2次。 一般主张每 7 10d更换尿管 1次。因留置导尿管 时间与尿路感染率呈正相关，因此应尽量缩短留 置导尿的时间，减少更换尿管次数，降低感染率。 Company Logo 间歇导尿 使膀胱周期性扩张，能促进反射性膀胱 的形成，是目前治疗脊髓损伤后排尿功能 障碍的有效措施。早期进行间歇导尿能明 显减少残余尿量，降低感染率，提高患者 生活质量，减轻留置尿管造成的心理障碍， 且不影响
6、患者的其他功能锻炼。 Company Logo 间歇导尿 适应症： 不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过 80100ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主 动配合患者。 禁忌症： 1、尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。 2、患者神志不清或不配合。 3、接受大量输液。 4、全身感染或免疫力极度低下。 5 、有显著出血倾向。 6、前列腺显著肥大或肿瘤。 Company Logo 间歇导管管的选择 即取即用 无菌 无创伤 由高保形材料制成 生物相容性好 柔软易弯曲 理想导尿管 当条件限制或需要重 复消毒非亲水性涂层 的导尿管时，可采用 以下方 式用：抗菌液浸泡、 放 在水中煮沸、橡胶 导
7、尿管放在纸袋中用 微波消毒等。 Company Logo 间歇导尿管的润滑 非亲水涂层：对于非涂层型或普通导尿管必须使 用润滑剂，使用润滑剂可以降低导尿管与尿道黏 膜间的摩擦力，使导尿管顺利插入膀胱。 亲水涂层：涂层遇水后即变得湿润光滑，可降低 插管过程中导尿管表面与尿道黏膜间的摩擦力。 涂层材质分为两种：一种是立等可用的预制涂层， 由已活化的亲水材料制成；另一种是干性涂层需 在灭菌水中浸泡，使涂层材料活化后方能使用。 亲水涂层导尿管不仅较少引起症状性泌尿道感染 和血尿等并发症，还能降低尿道损伤的风险， 是 间歇性导尿导管的首选。 Company Logo 清洁间歇导尿的流程 1.用物准备（女
8、性患者加 1备面镜子） Company Logo 2.操作者洗手及清洗会阴部。 Company Logo 3.取出导尿管并润滑。 Company Logo 4.将尿管插入尿道口排出尿液（女患者依赖镜子 找到尿道口）。 Company Logo 5.拔出导尿管，撤除用物，测量导尿量，登记在 排尿日记上。 Company Logo 残余尿量与间歇导尿关系 有关残余尿：经膀胱训练而残余尿量减少时，可逐 渐减少导尿次数，如： 残余尿量 250ml以上 导尿次数 5次 残余尿量 200ml以上 导尿次数 45次 残余尿量 150ml以上 导尿次数 34次 残余尿量 100ml以上 导尿次数 23次 残余
9、尿量 50ml以上 导尿次数 1次 残余尿量 50ml以下 中止导尿 Company Logo 间歇导尿的注意事项 1、患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以 便合理选择导尿时机。 2、患者每日进水量一般不超过 2000ml，保持尿量 8001000ml/d左右。 3、尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充 分地清洗和合理保存。 4、插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损 伤。 5、每次导尿量不超过 500 ml，记录每次导尿的时间、 自主排尿量、剩余尿量、尿液颜色、浑浊度等。 Company Logo 其他膀胱康复功能训练 其他膀胱康复功能 训练 盆底肌训练 功能性电刺激 诱发排
10、尿 手法排尿 当膀胱充盈达脐上两指时，双手置于髂前上棘，其余手指置于耻骨上 区，手指用力压迫腹部，直到手指 到达耻骨后方，再向下压迫膀胱底 部 圆锥及以上损伤患者若损伤平面以下神经节段完整 ，可以通过寻找扳机点，刺激腰骶部皮肤神经节段 ，如摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴蒂或阴茎或 用手刺激肛门，诱发膀胱反射性收缩产生排尿。主 要采用耻骨上叩击法，方法为：用手指在耻骨上区 间歇 2 3S进行 7 8次有节奏的轻 叩击，反复进行 2 3min，引起患者逼尿肌收缩而 不伴尿道括约肌的同时收缩，产生排尿。 利用低频脉冲直接刺激膀胱区和骶神经区，激 活中枢神经反射，增强逼尿肌反射，改善膀胱 逼尿肌和尿道
11、括约肌之间的协同作用，从而有 助于排尿功能的恢复。该方法主要适用于逼尿 肌反射功能差的患者。 患者平卧于床上，在不收缩下肢、腹 部及臀部肌肉的情况下自主收复耻骨 、尾骨周围的肌肉，每次收缩维持 10s，然后放松，连续做 15 20min 。此方法适用骶髓以上损伤的尿失禁 患者。 Company Logo 神经性膀胱功能康复的目标 不用导尿管 随意或虽不随意，但能有规律地排尿 没有或仅有少量残余尿 没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁 Company Logo 部位 ：脐下方，逐渐向内下施力 压力： 4.9kp（压裂熟透的西红柿） Company Logo 部位：耻骨上区（膀胱区）。 叩击频率： 间歇 2 3S进行 7 8次有节奏的轻叩击，反复进 行 2 3min 以手腕的力量，指腹叩击 已形成反射性膀胱者可用手 指轻叩耻骨后方（膀胱区）
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