心脏传导谢燕萍

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1、心脏传导阻滞谢燕萍心脏传导阻滞 心脏传导异常包括：病理性传导阻滞、生理性干扰脱节、传导途径异常激动传导异常激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞房室阻滞（一、二度 、三）室内阻滞(左右束支，左束支分支)意外传导（超长传导、裂隙现象）传导途径异常：预激综合征（一）与传导异常有关的心脏解剖：心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网 右束支右束支 right bundle right bundle branchesbranches 左束支左束支 left bundle left bundle bran

2、chesbranches Purkinje Purkinje 纤维网纤维网Purkinje systemPurkinje system心电信号传递和传导阻滞 第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心心 房房束束 支支心心 室室窦房传导阻滞窦房传导阻滞房内传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞室内传导阻滞传导阻滞传导阻滞的分类（按照阻滞程度）1、一度传导阻滞：传导延缓2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落3、三度传导阻滞：传导完全中断(二)、病因与分类病因：1.传导系统的器质损害。2.迷走神经张力 功能性抑制。3.药物的影响分类：部位分窦房传导阻滞、房内传导

3、阻滞房室阻滞（一、二度 、三度）室内阻滞(左右束支，左束支分支)阻滞程度分：一度(延缓)二度(部分中断)三度(完全中断)1.窦房阻滞概述：1.常规不能直接描出窦房结点位看不到一度。2.三度难与窦性停搏鉴别。3.二度出现心房/心室漏搏(.P-QRS-T波t脱落)，才能诊断。心电图特点：1.I二度I型窦房传导阻滞：P-R间期固定，P-P周期缩短直至出现长P-P周期，长P-P周期非最短P-P周期倍数2.二度II型窦房传导阻滞：P-R间期固定，P-P周期固定，突然出现长P-P周期是短P-P周期倍数心内电图与体表心电图 心脏起搏传导系统某部位的病变可引起该部位传导异常,部分可由体表心电图诊断。结合心内电

4、图可以对体表心电图所表现出的传导异常进行更准确的评价。心內电图与体表心电图窦房结电位 心内电图可纪录到窦房结电位。体表心电图看不到窦房结电位，但规律出现且电轴正常的窦性P波提示激动起源于窦房结。心內电图与体表心电图心房电位 心内电图心房电位A波对应体表心电图的P波。心内电图与体表心电图房室结电位 心内电图中心房电位A波至希氏束电位H波之间的传导时间AH间期代表房室结传导时间 房室结传导阻滞可引起AH间期延长.体表心电图PR间期与房室结传导相关。心内电图与体表心电图希氏束电位 体表心电图看不到希氏束除极电位，但P波下传QRS波群提示希氏束除极。心内电图与希氏束除极对应的是微小顿挫波-H波。H波与

5、心室电位V波之间的 间期为HV间期。AH间期与HV间期之和等于PR间期。心内电图与体表心电图束支电位 由左束支与右束支除极引起的心室除极电位V对应体表心电图的QRS波群。二度I型窦房传导阻滞：P-R间期固定，P-P周期缩短直至出现长P-P周期，长P-P周期非最短P-P周期倍数二度II型窦房传导阻滞 P-R间期固定，P-P周期固定，突然出现长P-P周期是短P-P周期倍数2.房内阻滞概述：心电图特点：1.不完全性房内阻滞多见：P波增宽0.12s，出现双峰，切迹间距0.04s2.完全性房内阻滞少见：窦性P外，还可见，与其无关的P波/心房颤动波、扑动波，自成节律前、中、后结间束房室结窦房结右 房上、下

6、房间束左 房一般不产生心律不齐，以不完全性房内阻滞多见，主要是上房间束障碍3.房室传导阻滞 定义：定义：房室传导系统不应期呈病理性延长引起的传导延缓或传导中断 称为房室传导阻滞临床、生理特点：1.临床最常见的一种传导阻滞，常分析P&QRS波的关系了解房室传导2.发生在不同水平：结间束(尤其前结间束)PR延长房室结/希氏束最常见阻滞部位越低，危险性越大多数为器质病变，少数为迷走神经张力希氏束电图(1)一度房室传导阻滞1.机理：房室传导系统相对不应期的延长。只有传导延缓、无传导中断。2.心电图特点：1、每个P波后均有相关的QRS波群2、P-R间期延长，时限0.20s(老年人时限0.22s)3.两次

7、结果对比：心率不变，P-R间期延长0.04s4.可随年龄、心率而变化PPPPPPP-R间期间期0.28s一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞绝对不应期绝对不应期相对不应期相对不应期反应期反应期PPPP(2)二度房室传导阻滞机理：1.房室传导系统既有相对不应期的延长，又有绝对不应期的延长。2.既有房室传导延缓，又有房室传导的中断，出现部分P波后QRS波群 脱漏。3.根据阻滞程度的不同，又可分为两型：二度型 二度型房室传导阻滞二度 I型(Morbiz I型)：1.P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群；2.脱漏后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如此周而

8、复始（文氏Wenckebach现象）A:V=4:3 3:2 房室传导阻滞二度房室传导阻滞1、二度I型（文氏）房室传导阻滞 体表心电图-PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,QRS波群成组出现;因PR增量逐渐减少,故RR间期逐渐缩短。希氏束电图-AH逐渐延长直至H 波脱落,HV间期一般正常。房室传导系统以房室传导系统以 相对不应期相对不应期延长为主延长为主 绝对不应期绝对不应期也有延长也有延长 既表现为传导延缓也既表现为传导延缓也有传导中断。有传导中断。二度二度I型房室传导阻滞发生机制型房室传导阻滞发生机制PPPP-R间期正常间期正常 P-R间期延长间期延长P波后波后QRS脱脱 漏漏二度 型(M

9、orbiz 型)1.P-R间期固定（正常或延长）2.间断出现P波后QRS波群脱漏房室传导阻滞2、二度II型房室传导阻滞 体表心电图-P波下传的PR 间期固定不变,间断出现QRS波群脱落,QRS波群成组出现。希氏束电图-AH间期基本不变,间断出现V脱落。二度二度II型房室传导阻滞发生机制型房室传导阻滞发生机制 房室传导系统以房室传导系统以绝对绝对不应期不应期延长为主延长为主 相对不应期相对不应期基本正常基本正常或轻度延长或轻度延长 主要表现为传导中断主要表现为传导中断PPPP-R间期正常间期正常P-R间期正常间期正常P波后波后QRS脱漏脱漏传导中断传导中断三度房室传导阻滞定义、机理：1.定义：指

10、来自房室交界区以上的激动均不能传入心室，形成房室分离。2.机理：房室传导系统绝对不应期无限延长。房室传导完全中断，出现房室分离现象。阻滞区以上的最高节律点发出的激动控制心房阻滞区以下的最高节律点发出的激动控制心室房室分离阻滞区以下的最高节律点(潜在起搏点)发放激动逸搏交界性逸搏：QRS形态正常，频率40-60次/分室性逸搏：QRS形态宽大畸形，频率20-40次/分心电图特点：1.P波与QRS波群无关,各有其规律性 2.P波频率 QRS频率若偶尔出现P波下传心室，称几乎完全性房室传导阻滞房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 所有心房激动都不能下传心室,形成完全性房室分离:心房-由窦房结或房性异位起搏点

11、控制;心室-由位于交界区或心室的逸搏点控制;心房率大于心室率。逸搏心律:源于交接区-交界性逸搏心律：QRS波 群不宽（合并室内传导阻滞除外）；4060次/分；源于心室-室性逸搏心律：QRS波群宽大 畸形；20-40次/分；三度房室传导阻滞1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律1、病因治疗。2、I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。3、度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。4、如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。房室传导阻滞的治疗房室

12、传导阻滞的治疗房室传导阻滞总结一度房室传导阻滞通常是由AH 间期延长引起。二度I型房室传导阻滞（文氏现象）通常由AH间期逐渐延长引起。二度II型房室传导阻滞通常由HV传导间断中断引起。三度房室传导阻滞通常由HV传导完全中断引起。房室传导阻滞 一度房室传导阻滞和二度I型房室传导阻滞通常由引起AH间期延长的房室结传导延缓引起，一般代表患者病情尚稳定，预后良好；二度II型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞通常由引起HV传导功能丧失的房室结远端阻滞引起，一般代表患者病情不稳定，需要植入永久心脏起搏器。房室分离 当心房律与心室律无关时，即表明存在房室分离。房室分离的类型：1、病理性房室传导阻滞 由于高位起搏

13、点前向传导异常，改由低位起搏点起搏-三度房室传导阻滞即为此类房室分离的代表。房室分离2、干扰性房室脱节 由于低位起搏点的自律性加速并超过高位起搏点，改由低位起搏点起搏-室性心动过速时的房室分离属于此类型。定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。三分支：右束支、左前分支和左后分支。4.4.束支、分支阻滞束支、分支阻滞束支、分支阻滞分类：1.右束支(完全性、不完全性)2.左束支(完全性、不完全性)3.左前分支 4.左后分支机理：一侧阻滞后，激动从健侧心室跨越室间隔后再缓慢地激动阻滞侧心室。根据QRS波时限是否 0.12S完全

14、性、不完全性所谓完全性：两束支传导时间差别超过 40ms 健侧激动阻滞侧，表现出完全完全性的图形 右束支传导阻滞一、解剖、临床：1.解剖：右束支细长，单侧冠状动脉供血不足，不应期比左束支长，传导阻滞多见2.临床：各种器质性心脏病，也见于正常人二、机理：激动沿左侧束支下传，心室除极顺序初始正常此后异常，出现特征性的心电图改变。右束支传导阻滞1.正常情况：室间隔大部分靠左束支激动，右束支只引起间隔右侧面小部分除极2.阻滞时：除极无明显改变，但时间显著延缓因右束支阻滞必须靠间隔、右室壁心肌本身传导 时间延长：常左壁结束而右壁才开始除极 除极终末向量偏向右前初始向量1：右、前 瞬间向量2：左、后 终末

15、向量3：右、前右束支传导阻滞心电图表现：1.V1V2导联呈rsR型，R宽大有切迹；V5V6导联呈qRs型或Rs型，s波宽钝；2.QRS时间0.12s（完全性），0.12s（不完全性）3.V1导联R峰时间（VAT）0.05s4.继发性ST-T波改变：V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒 置；V5、V6导联ST段抬高，T波直立。右束支传导阻滞左束支传导阻滞一、解剖、临床：1.解剖：左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞2.临床：多为器质性心脏病二、机理：激动沿右侧束支下传，心室除极顺序从一开始即不正常，出现特征性的心电图改变。左束支传导阻滞阻滞时：只能沿右束支传导间隔右侧、临近的右壁先除极，右室壁较薄，

16、综合向量指向左、前 随后，在左室壁内迂回、缓慢传导时间延长，综合向量更偏左右前综合向量1：左、前 终末向量2：左、后（缓慢）左束支传导阻滞心电图表现：1.V1、V2导联呈宽大的QS型或rS型，r波极小，S波深而宽大；V5、V6呈宽阔的R波，其顶端粗钝或有切迹；2.QRS时间0.12s（完全性），0.12s（不完全性）3.V5、V6 导联R峰时间（VAT）0.06s4.继发性ST-T改变：V1、V2导联ST段抬高、T波直立；V5、V6导联ST段压低、T波倒置。左束支传导阻滞左前分支左前分支传导异常传导异常心电图表现：1.、avF导联呈rS型，且SIIISII2.、avL导联呈qR型，且RavLR

17、3.电轴显著左偏-45具有肯定价值4.QRS时间一般不明显增宽左前分支左前分支传导异常传导异常左前分支左前分支传导异常传导异常心电图表现：1.QRS波群右偏，在120以上2.、aVL呈rS型3.、aVF导联呈qR型，SIIISII4.QRS波群时间正常或轻度延长5.诊断还需排除其它电轴右偏的情况：如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等非特异性室内传导阻滞（IVCD）（一）QRS波群时限=120ms（二）QRS波群形态既不符合右束支传导阻滞，也不符合左束支传导阻滞谢谢如何认识如何认识ECG在在AVB诊断中实用性和局限性诊断中实用性和局限性一度一度AVB中如何分析中如何分析PR间期延长的临床意义间期延长的

18、临床意义二度二度AVB中如何认识中如何认识型型 和和型型如何分析房室分离和诊断三度如何分析房室分离和诊断三度AVB不仅取决不应期；还受不仅取决不应期；还受PPPP间期、逸搏间期和不应期生理变化影响。间期、逸搏间期和不应期生理变化影响。没有考虑没有考虑PPPP间期和逸搏间期间期和逸搏间期对诊断的影响对诊断的影响（见图（见图1 1）1）AVB诊断标准需进步完善诊断标准需进步完善 图图1 A图为常规描记行图为常规描记行L和和L，示，示1：1房室传导；房室传导；B图为走回病房（活动）图为走回病房（活动）记录，示记录，示2：1AVB;C图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分离图为用阿托品后记录，示几乎完全

19、房室分离（2）对阻滞区不能做出准确定位）对阻滞区不能做出准确定位 房室阻滞的预后和治疗，不仅决定于阻滞程度，房室阻滞的预后和治疗，不仅决定于阻滞程度，更重要的是阻滞部位更重要的是阻滞部位 如发生在双束支水平的一度如发生在双束支水平的一度AVB，肯定有器质性，肯定有器质性病变，同时易发展成二度和三度病变，同时易发展成二度和三度AVB 从预后和治疗角度阻滞部位比阻滞程度更重要从预后和治疗角度阻滞部位比阻滞程度更重要（3）有些心律失常中）有些心律失常中AVB尚无诊断标准尚无诊断标准心房颤动中如何诊断房室阻滞；心房颤动中如何诊断房室阻滞；预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。预激综合征的患者如何分析

20、正路的房室阻滞。这些问题都待进步解决这些问题都待进步解决 l 房内、希氏束及希氏束下的一度房内、希氏束及希氏束下的一度AVB：当传导时间轻度延长时，当传导时间轻度延长时，PR间期可在正常范围。间期可在正常范围。l个体差异影响：个体差异影响：如原如原PR间期间期0.13s，PR间期间期延长延长0.05s，此时，此时PR间期仅间期仅0.18s，却已有一度，却已有一度AVB。（见图（见图3）（见图（见图4）PR间期延长间期延长QRS-T后移后移图图5 示示AVNRT，RR为为400ms，用，用S1S1为为350ms心房起心房起搏，发生越过搏，发生越过R波的房室传导波的房室传导图图6 急性下壁心肌梗死

21、，二度急性下壁心肌梗死，二度型型AVB。在。在PR间期明显延长时，间期明显延长时，P7、P8、P14均越过均越过R波下传心室。波下传心室。RR间期不等，有助排除交间期不等，有助排除交界区逸搏心律界区逸搏心律 房室分离是三度房室分离是三度AVB的基本心电图表现的基本心电图表现 但房室分离但房室分离三度三度AVB 干扰性房室分离干扰性房室分离 干扰干扰+阻滞阻滞房室分离房室分离 三度三度AVB 房室分离房室分离 是由于心室提早激动，使本能下传的是由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下传。动产生的生理不应期而不能下传。心电图特点：心电图特点：房室分离，室率

22、房率。房室分离，室率房率。（1 1）室率房率符合干扰性房室分离，寻找）室率房率符合干扰性房室分离，寻找阻滞的证据。阻滞的证据。T波结束后的波结束后的P波仍不能下传心室（图波仍不能下传心室（图10）。）。T波结束后下传的波结束后下传的PR间期延长（图间期延长（图11）。）。房室分离前、后心电图有一度或二度房室分离前、后心电图有一度或二度AVB表表现现。图图10 室率室率房率，符合干扰性房室分离，但房率，符合干扰性房室分离，但P3、P4远离远离T波却不能下传，示并存阻滞波却不能下传，示并存阻滞 图图11 A图示不完全房室分离，室率（图示不完全房室分离，室率（77bpm）房率房率（60bpm），），

23、P3、P6在在T波结束之后下传心室，波结束之后下传心室，PR间期延间期延长（长（0.24 s和和0.28s）。）。B图示窦率加快时房室分离消失，图示窦率加快时房室分离消失，出现一度房室阻滞，出现一度房室阻滞，PR间期间期0.24s。（2 2）房率室率，注意识别干扰的可能：）房率室率，注意识别干扰的可能：逸搏间期逸搏间期2倍倍PP间期（存在干扰的可能）间期（存在干扰的可能）房室分离前后有房室分离前后有2：1AVB（病情无变化），为二（病情无变化），为二度度 AVB并干扰并干扰（见图（见图12）图图12 A图示完全房室分离，房率（图示完全房室分离，房率（73bpm）室率室率(44bpm)，心室为室

24、性逸搏心律心室为室性逸搏心律,酷似三度酷似三度AVB，但逸搏周期，但逸搏周期2PP间期。间期。B图为同日描记示图为同日描记示2：1AVB,证实证实A图为图为2:1AVB伴干扰致完全伴干扰致完全房室分离房室分离 三度房室阻滞意指房室传导系统某部位有效不三度房室阻滞意指房室传导系统某部位有效不应期极度延长（大于逸搏周期），产生完全房室分应期极度延长（大于逸搏周期），产生完全房室分离离:房率室率，心室必须为缓慢的逸搏心律。房率室率，心室必须为缓慢的逸搏心律。严格条件：严格条件：逸搏心律需逸搏心律需45bpm45bpm；逸搏周期逸搏周期22倍倍PPPP间期（有助排除二度间期（有助排除二度AVBAVB）；）；并要求房率并要求房率135bpm135bpm（以排除生理不应期影响）。（以排除生理不应期影响）。