医院抗菌药物临床应用管理办法

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1、抗菌药物临床应用管理办法为贯彻落实国家卫生部下发的抗菌药物临床应用管理办法、 抗菌药物临床应用指导原则及关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知等文件精神，进一步规范抗菌药物的应用与管理，积极 推动临床合理用药工作，保证患者用药安全，结合我院实际情况，特 制定如下管理办法。一、医院成立抗菌药物管理工作组，该组织在医院药事管理与药 物治疗学委员会统筹协调下开展工作，主要负责指导、监督、管理全 院抗菌药物临床使用。二、抗菌药物管理工作组成员包括药事管理与药物治疗学委员会 主任委员，分管医疗与药学的院领导、医务科分管药物治疗方面的专 人、护理部主任、药学部门负责人、感染管理科科长、微生物室负责 人、

2、临床专家等，并定期开展相关活动。三、医院定期组织执业医师、药师、护士等医务人员进行有关抗 菌药物知识的培训。四、抗菌药物管理：（一）我院临床应用的抗菌药物应当由药学部门统一采购供应， 其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床 使用非药学部门采购供应的抗菌药物。（二）按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进 药品。优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基 本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。 我院抗菌药物品种控制在 50 种之内，同一通用名称药品的品种，注 射剂型和口服剂型各不得超过2 种，处方组成类同的复方制剂1-2 种。不重复采购具有相

3、似或相同药学特征的药品。其中，三代及四代 头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型控制在5 个品规之内， 注射剂型控制在8 个品规之内；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在 3 个品规之内；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各控制在 4 个品规之内；深部抗真菌类抗菌药物控制在5 个品规之内。（我院抗 菌药物品种及品规目录附后）（三）医疗机构新引进抗菌药物品种，需由临床科室提交申请报 告，经药学部门提出同意遴选意见后，报抗菌药物管理工作组审议。 抗菌药物管理工作组23 以上成员审议同意后，提交药事管理与药 物治疗学委员会审核。经药事管理与药物治疗学委员会23 以上委 员审核同意方可列入采购供应目录

4、。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违 规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物 管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可以提出清退或 者更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理组50%以上成员 同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换 的抗菌药物品种原则上6 个月内不得重新进入本机构药物采购供应 目录。（四）因特殊感染患者治疗需求，又未列入本机构药品处方集和 基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应 当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名、规格、剂型、数 量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后

5、由药学部门一次性 购入使用。购用数量仅限于临床用量，不得有库存。医疗机构应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，一 年内 5 次以上申请临时采购的品种，工作组应当列入常规药品采购程 序。（五）根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物 临床应用指导原则中关于抗菌药物分级使用、管理的有关精神与要 求，结合我院实际情况，制定本院抗菌药物应用基本原则、分级管理 规定等实施细则。（六）我院应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识 和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权， 药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。抗菌药物使用知识和规范化管理培训和考核内容应至少包括：（1）

6、药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用 管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中 国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件；（2）抗菌药物临床使用及管理制度；（3）抗菌药物临床应用指导原则；（4）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（5）抗菌药物不良反应的防治。（七）医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过60%；清洁 手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌 药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过 24 小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过20%。使用情况按科、按 个人进行统计、评价。五、抗菌药物管理工作组根据信息科定期（每月）提供的临床、 门诊

7、抗菌药物使用情况（包括：单品种全院汇总数、分科室与医师汇 总数、抗菌药物药占比等相关信息）及抗菌药物临床应用处方点评小 组每月提供的临床抗菌药物使用、检查、分析、考评做相应干预措施。六、微生物实验室定期（每季度）公布本院细菌耐药监测结果并 提出指导性意见和建议。七、药学部门定期向临床发布抗菌药物信息；抗菌药物临床应用 处方点评小组关于抗菌药物应用情况向抗菌药物临床应用管理办公 室上报。八、要求医务科组织手术科室对本科室I类切口手术和部分口类 切口手术（具体目录参见卫生部2009.38 号文件）制定抗菌药物用 药协定，经审核后签订用药协议。九、抗菌药物管理工作组每月根据收集到的信息，依据卫生部处 方管理办法、处方点评管理规范、抗菌药物临床应用管理办 法、抗菌药物临床应用指导原则等相关规定，对我院抗菌药物 及处方医师做出监管决定。十、定期由医务科简报中抗菌药物临床使用专栏公布抗菌药物临 床应用管理办公室活动情况及通报点评结果。十一、抗菌药物管理工作组每月十日前负责向卫生厅上报各项指 标和数据。附件 1、抗菌药物管理工作组人员及职责2、抗菌药物临床应用专家咨询组成员及职责3、抗菌药物临床应用基本原则4、抗菌药物分级管理规定5、抗菌药物分级目录6、抗菌药物临床应用处方点评小组及职责7、手术科室抗菌药物应用协定范例8、临床抗菌药物应用的监督管理本规定从2011 年7 月 1 日起执行