心电图”危急值”[章锡林]

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1、心电图心电图”危急值危急值”黄山市人人民医院黄山市人人民医院章锡林章锡林危急值定义危急值定义“危急值危急值”指检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险指检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。救时机，甚至危及生命。常见心电图危急值项目常见心电图危急值项目1：心室扑动、颤

2、动；：心室扑动、颤动；2：室性心动过速：室性心动过速；3：多：多源性、源性、RonT型室性早搏；型室性早搏；4：频：频发室性早搏并发室性早搏并Q-T间期延长；间期延长；5：预：预激综合征伴快速心室率心房颤动；激综合征伴快速心室率心房颤动；6：心室：心室率大于率大于180次次/分的心动过速；分的心动过速；7：二：二度度II型及二度型及二度II型以上的房室传导阻滞；型以上的房室传导阻滞；8：心室：心室率小于率小于40次次/分的心动过缓；分的心动过缓；9：大于：大于3秒的停搏秒的停搏10：低钾或髙钾心电图表现：低钾或髙钾心电图表现11：心肌：心肌缺血、心肌损伤、心肌梗死缺血、心肌损伤、心肌梗死正常心

3、电图正常心电图简化的心脏解剖及传导系统简化的心脏解剖及传导系统窦房结窦房结房室结房室结右束支右束支左束支左束支左后分支左后分支左前分支左前分支室性早搏室性早搏偶发单源性室性早搏偶发单源性室性早搏 频发单源性室性早搏（呈二联律）频发单源性室性早搏（呈二联律）频发多频发多室室性早搏性早搏多源性频发室性早搏多源性频发室性早搏 连发室性早搏连发室性早搏 短阵室性心动过速短阵室性心动过速（连续三次以上早搏）（连续三次以上早搏）R-on-T现象现象室性心动过速室性心动过速发发作作前前 发发作作中中 发发作作后后室上速分类室上速分类（一）常见型（一）常见型 1、房室顺向型环行折返性的心动过速（发生率、房室顺

4、向型环行折返性的心动过速（发生率40%）2、房室结折返性心动过速（发生率、房室结折返性心动过速（发生率50%）（二）非常见型（二）非常见型（发生率（发生率10%）1、房室结折返性心动过速（不典型性）、房室结折返性心动过速（不典型性）2、不间断型交界区反复性心动过速（由一条慢径、不间断型交界区反复性心动过速（由一条慢径路参与的环行运动）路参与的环行运动）3、房室结自律性增高心动过速、房室结自律性增高心动过速 4、窦房结折返性心动过速、窦房结折返性心动过速 5、房内折返性及自律性增高房性心动过速。、房内折返性及自律性增高房性心动过速。心房扑动心房扑动心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动

5、(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是最常简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。折返环导致的房律紊乱。房颤的心电图房颤的心电图心律绝对不整齐，心律绝对不整齐，P-P间期绝对不齐，间期绝对不齐，在在f波不显或由于心室率过快波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断。波消失而作出此诊断。看不到正常的心房波，看不到正常的心房波，P波波消失，代之以大小不等、形态不同的消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以波，以V1、aVF导联为明显。导联为明显。

6、房颤发作频率房颤发作频率包括心房频率和心室频率，一般心房频包括心房频率和心室频率，一般心房频率超过率超过350次次/分，心室频率根据传导情况，可快可慢，分，心室频率根据传导情况，可快可慢，慢的有慢的有70次次/分，快的可以达到分，快的可以达到200次次/分。分。但是但是房颤的发作频率房颤的发作频率跟患者有无服用药物、有无甲亢跟患者有无服用药物、有无甲亢等有密切关系。等有密切关系。心房扑动心房扑动(1)各导联的各导联的p波消失，代之以大小、形态波消失，代之以大小、形态相同相同、节律、节律规则、快速的、连续锯齿样规则、快速的、连续锯齿样扑动波扑动波(又称又称F波波)，频率，频率为为250-350次

7、次/分，分，F波多在波多在v1、II、III、avF导联中明导联中明显可见。显可见。F波之间密切衔接，两肢对称。波之间密切衔接，两肢对称。(2)QRS波群呈室上性，有时波群呈室上性，有时QRS波群增宽并畸形。波群增宽并畸形。(3)F-R间期常相等，或略有不等。但当伴有隐匿性间期常相等，或略有不等。但当伴有隐匿性房室传导、房室传导阻滞、房室分离时，房室传导、房室传导阻滞、房室分离时，F-R间期不间期不等。等。(4)心房扑动时，心房激动极快，但房室交界区的正心房扑动时，心房激动极快，但房室交界区的正常不应期相对较长，因此，不是所有的心房激动都常不应期相对较长，因此，不是所有的心房激动都能下传到心室

8、，因而可产生间隔规则的部分传导，能下传到心室，因而可产生间隔规则的部分传导，或间隔不规则的传导，常呈或间隔不规则的传导，常呈2 1、3 1、4 1或不或不同比例的房室传导，使心室率不规则。同比例的房室传导，使心室率不规则。心室扑动心室扑动1.无正常的无正常的QRST波群，代之以连续快速而相波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达扑动波频率达200250次次/min心室扑动心室扑动 常为常为一过性，如未能及时恢复正常，便会迅速转为心一过性，如未能及时恢复正常，便会迅速转为心室颤动。室颤动。心室颤动心室颤动 心室颤动心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏常

9、常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。完全失去排血功能，是最严重的心律失常。1.QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；齐的低小波；2.频率达频率达200500次次/min最初的颤动波常较粗大，最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小，如抢救无效最终将变为等电位线，以后逐渐变小，如抢救无效最终将变为等电位线，示心脏电活动停止。示心脏电活动停止。预激综合征预激综合征 V1 V2V6 预激综合征预激综合征（一）（一）房室旁道心电图房室旁道心电图 pr间期（实质上是间期（实质上是p-间期）缩短间期）缩短至至0.12秒以下，大多为

10、秒以下，大多为0.10秒；秒；qrs时限延长达时限延长达0.11秒以上；秒以上；qrs波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激；波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激；继发性继发性st-t波改变。波改变。上述心电图改变尚有分为上述心电图改变尚有分为a、b两型两型的。的。a型型的预激波和的预激波和qrs波群波群在在v1导联均向上，而导联均向上，而b型型v1导联的预激波和导联的预激波和qrs波群的主波则均波群的主波则均向下；前者提示左室或右室后底部心肌预激，而后者提示右室向下；前者提示左室或右室后底部心肌预激，而后者提示右室前侧壁心肌预肌。前侧壁心肌预肌。（二）房结、房希旁道（二）房

11、结、房希旁道 pr间期少于间期少于0.12秒，大多在秒，大多在0.10秒；秒；qrs波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为短短pr综合征综合征。（三）结室、束室连接（三）结室、束室连接 pr间期正常，间期正常，qrs波群增宽，有预激波。波群增宽，有预激波。5.0sec3.0sec二度二型房室传导阻滞 二度一型房室传导阻滞二度一型房室传导阻滞三度三度房室传导阻滞房室传导阻滞III度阻滞度阻滞心电图心电图 4.05.5mmol/L 5.5mmol/L 7.5mmol/L血钾异常心电图血钾异常心电图表现表现体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。体液的钾浓度与心

12、肌的应激性呈负相关。血血钾浓度增高钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。心室颤动以至心搏骤停于舒张期。血血钾浓度过低钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。室颤动，以至心搏骤停于收缩期。高钾血症高钾血症 血血钾钾5.5mmol/L时，时，T波高耸波高耸而尖，基底

13、较窄而尖，基底较窄。V5 V6V3 V4V1 V2 aVRaVL aVF高钾血症高钾血症 血血钾钾7.58.0mmol/L时，时，P波消失，波消失，QRS波变形；波变形；血血钾达钾达10mmol/L时，时，QRS波增宽。波增宽。室性心动过速室性心动过速高钾血症高钾血症 血血钾进一步升高，钾进一步升高，ST段与段与T波融合，波融合，T波增宽，波增宽，与与QRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。室室性心动过速心室纤颤性心动过速心室纤颤低钾血症低钾血症 血血钾钾90o J缺血型缺血型J波波除除ST段抬高外，可见明显缺血性段抬高外，可见明显缺血性J波波心肌损伤心肌损伤 随着随

14、着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征：主要心电图特征：主要为为ST段的偏移。段的偏移。心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段段抬高。抬高。墓碑型墓碑型ST段抬高段抬高n前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄n多伴有多支冠脉血管病变多伴有多支冠脉血管病变n前壁心肌梗死多见前壁

15、心肌梗死多见n预后差：预后差：死亡率高死亡率高，严重心律失常多，泵严重心律失常多，泵衰竭衰竭、左心功能不全多、左心功能不全多 巨巨R型型ST段抬高段抬高n多发生在多发生在STST段抬高最明显的导联、段抬高最明显的导联、R R波振幅增大波振幅增大nSTST段呈尖峰状抬高段呈尖峰状抬高nQRSQRS波轻度增宽波轻度增宽 QRSQRS波、波、STST段、段、T T波形成单个三角形波形成单个三角形 n常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血n易发生室颤、猝死及泵衰竭易发生室颤、猝死及泵衰竭心肌梗死心肌梗死心电图特征心电图特征1.在在R波向量本来就偏小的导联（波向

16、量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），），呈呈QS波；波；2.在原来呈负向波在原来呈负向波Q的导联，的导联，Q波增宽波增宽（0.03sec）;3.R波减小波减小(Q/R 1/4)。心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌损伤心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死近期近期陈旧陈旧急性急性急性急性心肌缺血心肌缺血 结合结合下列下列心电图观察心电图观察演变过程演变过程心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程R波ST段Q波T波急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死B.心肌梗

17、死发生后心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V5急性后下壁心肌梗死急性后下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24h aVF V1 V2V3V5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w aVF V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h V1 V2V3V5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死B.心肌梗死发生后

18、心肌梗死发生后24hV1 V2V3V5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后10dV1 V2V3V5 非非ST段抬高型心肌梗死的图形演变过程段抬高型心肌梗死的图形演变过程正常正常 心心肌梗死肌梗死V4 V4V4心电图改变心电图改变ST段压低段压低出现深而对称的负出现深而对称的负向的向的T波波R波降低（和波降低（和T波倒波倒置）置）非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1hV1 V2V4V5V6 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24hV1 V2V4V5V6 非非ST段抬高型心肌梗死段

19、抬高型心肌梗死 C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后1wV1 V2V4V5V6 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 A.急性心肌梗死发生前急性心肌梗死发生前V1 V2V4V6 多支病变，多支病变，ST下降的下降的AMI，心电图描记心电图描记于于胸痛胸痛1h，V V2 2V V6 6导联导联STST段下段下斜形下降斜形下降0.150.150.60mV0.60mV，U U波倒置。冠状波倒置。冠状动脉造影：动脉造影：前前降支中段狭窄降支中段狭窄9090，回旋支，回旋支狭窄狭窄7070，右，右冠正常。冠正常。男性，男性，5151岁，冠岁，冠心病，三支病变。心病，三支病变。前降支狭窄前降支狭窄8080

20、9090，旋支狭，旋支狭窄窄9090，右冠状，右冠状动脉中度狭窄动脉中度狭窄9595。图图A A记录于记录于前前降支完全闭塞时，降支完全闭塞时，V V2 2V V3 3导联导联STST段抬段抬高，高，T T波增大，波增大，QRSQRS时间时间120ms120ms。图图B B记录于记录于前降支前降支再通以后，再通以后，ST-TST-T恢复原状，恢复原状，QRSQRS时时间间0.09s0.09s，陈旧性，陈旧性下壁心肌梗死。下壁心肌梗死。男性，男性，6464岁，冠心病，岁，冠心病，AMIAMI（第（第3h3h）。左前降支近段狭窄）。左前降支近段狭窄9595。V V1 1、V V2 2出现小出现小q

21、 q波，呈波，呈qrSqrS型，型，、aVLaVL、V V1 1V V5 5导导联联STST段呈损伤型抬高段呈损伤型抬高0.100.100.70mV0.70mV，对应的，对应的、aVFaVF导联导联STST段下降段下降0.100.100.20mV0.20mV。猝死预警的心电图改变猝死预警的心电图改变1 1、重视重视aVRaVR导联的诊断价值：导联的诊断价值：新近一些学者强调新近一些学者强调aVRaVR导联对导联对AMIAMI和心肌缺血的诊和心肌缺血的诊断价值。断价值。心绞痛发作时，心绞痛发作时，I I、V4V4V6V6导联导联STST段压低而段压低而aVRaVR导联导联STST段抬高段抬高，提

22、示左主干病变或，提示左主干病变或3 3支病变。支病变。前前侧壁侧壁AMIAMI伴伴aVRaVR导联导联STST段压低段压低提示梗死面积大，提示梗死面积大，CKCK峰峰值增高显著，充血性心衰发生率高。值增高显著，充血性心衰发生率高。下壁下壁AMIAMI伴伴aVRaVR导联导联STST段压低段压低 ，不论，不论V V1 1导联导联STST段是段是 否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。良。猝死预警的心电图改变猝死预警的心电图改变 2 2、墓碑、墓碑样样STST抬高：梗死面积大，抬高：梗死面积大，EFEF值低，死亡值低，死亡率高。率高。3 3、T T波电交替：波电交替：AMIAMI时出现时出现T T波电交替是恶性室波电交替是恶性室性心律失常性心律失常、猝死的独立预测指标。、猝死的独立预测指标。4 4、J J波：为继发性，常伴波：为继发性，常伴QTQT间期延长，可发生间期延长，可发生恶性室性恶性室性心律失常致猝死心律失常致猝死 5 5、窦性心率震荡：易发恶性室性心律失常的独、窦性心率震荡：易发恶性室性心律失常的独立预测指标立预测指标。谢谢 谢谢