神经病学07头痛

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1、第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头头 痛痛概述概述 第一节第一节 偏头痛偏头痛 第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛第四节第四节 低颅压性头痛低颅压性头痛第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 第七章第七章 头痛头痛一种临床常见的症状，由于颅内、外痛敏结构内一种临床常见的症状，由于颅内、外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达的痛觉感受器受到刺激，经痛觉传导通路传导到达大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳大脑皮层而引起的位于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛第七章第七章

2、头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛 颅内痛敏结构颅内痛敏结构 颅外痛敏结构颅外痛敏结构 颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第肉和颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等口咽部和鼻腔粘膜等第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛 原发性头痛原发性头痛 继发性头痛继发性头痛 不明病因引起的头痛，常见的如偏头痛、紧张型不明病因引起的头痛，常见的如偏头痛、紧张型头痛头痛各种颅内病变引起的头痛，如脑血管疾病、颅各种颅内病变引起的头痛，如脑血管疾病、颅

3、内感染、颅脑外伤等，全身性疾病如发热、内内感染、颅脑外伤等，全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物环境紊乱以及滥用精神活性药物第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛 机机 械械 化学化学 生物刺激生物刺激 体内生化改变体内生化改变 颅内、外颅内、外 痛敏结构痛敏结构 头痛头痛 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛作用于颅内、外痛敏结构均可引起头痛颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引颅内静脉和静脉窦的移位或受牵引脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或炎症刺激脑神经和颈神经受到压迫、牵拉或炎症刺激颅、颈部肌肉痉挛、炎症刺激或创

4、伤颅、颈部肌肉痉挛、炎症刺激或创伤脑膜刺激，颅内压异常脑膜刺激，颅内压异常颅内颅内5-5-羟色胺能神经元投射系统功能紊乱羟色胺能神经元投射系统功能紊乱 头痛头痛 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛国际头痛协会于国际头痛协会于1988年制定了头痛的分类和年制定了头痛的分类和诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范诊断标准，成为头痛分类和诊断的国际规范2004年，年，IHS推出了第推出了第2版版“头痛疾患的国际分头痛疾患的国际分类，见表类，见表7-1 分分 类类 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛头痛的起病方

5、式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间、头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随 疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性 详细的病史采集详细的病史采集 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛神经系统和头颅、五官

6、的检查，有助于发现神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛的病变所在头痛的病变所在神经影像学检查神经影像学检查腰穿脑脊液检查腰穿脑脊液检查体格检查体格检查 实验室检查实验室检查 第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第七章 头痛头痛 防治原则防治原则 病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗 预防性治疗预防性治疗 抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗第七章第七章 头头 痛痛概概 述述 第七章第

7、七章 头痛头痛 Migraine 第一节第一节 偏头痛偏头痛 第七章第七章 头痛头痛 偏头痛（偏头痛（migraine）第一节第一节 偏头痛偏头痛 概概 述述 临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续472小时，小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛重头痛，安静环境、休息可缓解头痛偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病率为率为510第七章第七章 头痛头

8、痛 内因内因 遗传易感性遗传易感性 第一节第一节 偏头痛偏头痛 病病 因因 60的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的 风险是一般人群的风险是一般人群的36倍倍:家族性偏瘫性偏头痛突变家族性偏瘫性偏头痛突变基因定位在基因定位在19p13；1q21-31；2q24常见类型偏头痛有关基因：常见类型偏头痛有关基因：rs1835740位于位于8q2 2.1染色体上染色体上第七章第七章 头痛头痛 外因外因 内分泌和代谢因素内分泌和代谢因素第一节第一节 偏头痛偏头痛 病病 因因 女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作妊

9、娠期或绝经后发作减少或停止发作妊娠期或绝经后发作减少或停止第七章第七章 头痛头痛 食物食物 药物药物 第一节第一节 偏头痛偏头痛 含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等酒等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等病病 因因 外因外因 第七章第七章 头痛头痛 其他其他 第一节第一节 偏头痛偏头痛 强光强光过劳过劳应激以及应激后的放松应激以及应激后的放松睡眠过度或过少睡眠过度或过少禁食禁食紧张紧张情绪不稳情绪不稳社会经济条件社会经

10、济条件病病 因因 第七章第七章 头痛头痛 血管学说血管学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 认为偏头痛是原发性血管疾病认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状颅内血管收缩引起偏头痛先兆症状 颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛 颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛缓解头痛 近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张在血管扩张目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件。而非必要条件。发病

11、机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛 神经学说神经学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病 偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制（CSD）引起）引起5-羟色胺（羟色胺（5-HT）能神经元家族广泛地分布于）能神经元家族广泛地分布于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受受体激动剂或部分激动剂起作用体激动剂或部分激动剂起作用发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛 三叉神经血管学说三叉神经血管学说 第一节第一节 偏头痛偏头痛 三叉神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础三叉

12、神经节损害可能是偏头痛产生的神经基础 三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降物质、降钙素基因相关肽（钙素基因相关肽（CGRP）和其他神经肽释放增加）和其他神经肽释放增加作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛动性头痛可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 发病机制发病机制 5-HT受体激动剂曲普坦类制剂可通

13、过作用于三叉受体激动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经颈复合体的神经颈复合体的5-HT1B、5-HT1D和和5-HT1F受体，受体，终止偏头痛急性发作；微量渗入丘脑腹后内侧核后，终止偏头痛急性发作；微量渗入丘脑腹后内侧核后，也可通过也可通过5-HT1B或或5-HT1D受体终止头痛发作受体终止头痛发作 CGRP受体拮抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可受体拮抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递第七章第七章 头痛头痛视网膜视网膜-丘脑丘脑-皮层机制皮层机制第一节第一节 偏头痛偏头痛 视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视网膜神经

14、节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰峰女性多见，男女患者比例约为女性多见，男女患者比例约为1：23常有遗传背景常有遗传背景2004年年IHS制定的偏头痛分型见表制定的偏头痛分型见表7-2 第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛第七章第七章 头痛头痛 无先兆偏头痛无先兆偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床

15、表现 最常见类型，约占最常见类型，约占80临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等常有伴随症状：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需发作频率高，可严重影响患者工作和生活，常需要频繁应用止痛药治疗要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛易合并出现药物过量使用性头痛第七章第七章 头痛头痛 有先兆偏头痛有先兆偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 约占约占10发作前数小时至数日可有前驱症状发作前数小时至

16、数日可有前驱症状在头痛之前或头痛发生时在头痛之前或头痛发生时,常有可逆的局灶性神常有可逆的局灶性神经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和经系统症状为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激症状运动的缺损或刺激症状临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 最常见为视觉先兆最常见为视觉先兆，常为双眼同向症状，如视物，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布其次为感觉先兆，感觉症状多呈面手区域分布言语和运动先兆少见言语和运动先兆少见先兆症状一般在先兆症状一般在520分钟

17、内逐渐形成，持续不超分钟内逐渐形成，持续不超过过60分钟分钟临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 头痛在先兆同时或先兆后头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、呕吐、畏光或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等气味恐怖及疲劳感等可见头面部水肿、颞动脉突出等可见头面部水肿、颞动脉突出等活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛第一节第

18、一节 偏头痛偏头痛 头痛可持续头痛可持续472小时小时消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，等，12日后常可好转日后常可好转临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛 伴典型先兆的偏头痛性头痛伴典型先兆的偏头痛性头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 最常见的有先兆偏头痛类型最常见的有先兆偏头痛类型先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状与先兆同时或先兆后与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，即为伴典型先兆的偏头痛性头痛征的头痛，即为伴典型先兆的偏头痛性头痛临床表现临床表现 第七

19、章第七章 头痛头痛 散发性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床少见临床少见先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感先兆除必须有运动无力症状外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一觉和言语三种先兆之一先兆症状持续先兆症状持续5分钟至分钟至24小时，症状呈完全可逆性小时，症状呈完全可逆性在先兆同时或先兆在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的分钟内出现符合偏头痛特征的头痛头痛临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛 基底型偏头痛基底型偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 先兆症状源自脑干及先兆症状源自脑干及/或两侧大脑半球或两侧大脑半球临床可见

20、构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常无运动无力症状无运动无力症状在先兆同时或先兆在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐第七章第七章 头痛头痛 视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明暗点或失明伴偏头痛发作伴偏头

21、痛发作发作间期眼科检查正常发作间期眼科检查正常临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 第一节第一节 偏头痛偏头痛 可视为偏头痛等位症可视为偏头痛等位症临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛 偏头痛并发症偏头痛并发症 慢性偏头痛慢性偏头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 偏头痛每月头痛发作超过偏头痛每月头痛发作超过15天天连续连续3月或月或3月以上月以

22、上排除药物过量引起的头痛排除药物过量引起的头痛第七章第七章 头痛头痛 偏头痛持续状态偏头痛持续状态 第一节第一节 偏头痛偏头痛 临床表现临床表现 偏头痛发作持续时间偏头痛发作持续时间72小时小时疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得短暂的缓解期得短暂的缓解期 第七章第七章 头痛头痛 无梗死的持续先兆无梗死的持续先兆 第一节第一节 偏头痛偏头痛 有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆症状持续多种先兆症状持续1周以上，多为双侧性周以上，多为双侧性本次发作其他症状与以往发作类似本次发作其他症状与

23、以往发作类似神经影像学排除脑梗死病灶神经影像学排除脑梗死病灶临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛 偏头痛性梗死偏头痛性梗死 第一节第一节 偏头痛偏头痛 偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血偏头痛先兆症状后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死性梗死先兆症状常持续先兆症状常持续60分钟以上分钟以上缺血性梗死病灶为神经影像学所证实缺血性梗死病灶为神经影像学所证实临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛 偏头痛诱发的痫样发作偏头痛诱发的痫样发作 第一节第一节 偏头痛偏头痛 偏头痛先兆症状可触发痫性发作偏头痛先兆症状可触发痫性发作痫性发作发生在先兆症状中或后痫性发作发生在先兆症状中或后1小时以内小

24、时以内临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛 眼肌麻痹性眼肌麻痹性“偏头痛偏头痛”第一节第一节 偏头痛偏头痛 反复发作的偏头痛样头痛，头痛发作同时或反复发作的偏头痛样头痛，头痛发作同时或4天内天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，部分病例出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，部分病例可同时累及滑车和外展神经可同时累及滑车和外展神经眼肌麻痹性眼肌麻痹性“偏头痛偏头痛”患者头痛常持续患者头痛常持续1周或周或1周以周以上上部分病例部分病例MRI增强扫描提示受累动眼神经有反复发增强扫描提示受累动眼神经有反复发作的脱髓鞘改变作的脱髓鞘改变临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛 第一节第一节 偏头

25、痛偏头痛 根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查通常可作出临床诊断通常可作出临床诊断诊诊 断断 脑部脑部CTA 脑部脑部CT 脑部脑部MRI 脑部脑部MRA 可以排除脑血管疾病、颅可以排除脑血管疾病、颅内动脉瘤和占位性病变等内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病颅内器质性疾病 第七章第七章 头痛头痛 IHS（2004年）最新偏头痛诊断标准年）最新偏头痛诊断标准 无先兆偏头痛诊断标准无先兆偏头痛诊断标准 第一节第一节 偏头痛偏头痛 （1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）特征的至少5次发作次发作（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续）头痛发作（

26、未经治疗或治疗无效）持续472小时小时（3）至少有下列中的）至少有下列中的2项头痛特征：单侧性；搏动性；项头痛特征：单侧性；搏动性；中或重度头痛；中或重度头痛；日常活动（如步行或上楼梯）会加重日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动头痛，或头痛时会主动避免此类活动（4）头痛过程中至少伴有下列）头痛过程中至少伴有下列1项：项：恶心和（或）呕吐；恶心和（或）呕吐；畏光和畏声畏光和畏声（5）不能归因于其他疾病）不能归因于其他疾病诊诊 断断 第七章第七章 头痛头痛（1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）特征的至少2次发作次发作（2）先兆至少有下列中的）先兆至少有下列中的1

27、种表现，但没有运动无力症状：种表现，但没有运动无力症状：完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮 点或亮线）和（或）阴性表现（如视点或亮线）和（或）阴性表现（如视 野缺损）野缺损）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针刺感和 （或）阴性表现（如麻木）（或）阴性表现（如麻木）完全可逆的言语功能障碍完全可逆的言语功能障碍 伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 第一节第一节 偏头痛偏头痛 诊诊 断断 第七章第七章 头痛头痛（3）至少满足以下）至少满足以下2项：项：同向视觉症状和（或

28、）单侧感觉症状同向视觉症状和（或）单侧感觉症状 至少至少1个先兆症状逐渐发展的过程个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和分钟，和 （或）不同的先兆症状接连发生，过程（或）不同的先兆症状接连发生，过程5分钟分钟 每个先兆症状持续每个先兆症状持续560分钟分钟（4）在先兆症状同时或在先兆发生后）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）（）（4）项）项（5）不能归因于其他疾病）不能归因于其他疾病第一节第一节 偏头痛偏头痛 诊诊 断断 第七章第七章 头痛头痛1.丛集性头痛（丛集性头痛（cluster heada

29、che）2.紧张型头痛紧张型头痛 3.Tolosa-Hunt综合征综合征4.症状性偏头痛症状性偏头痛5.药物过量使用性头痛药物过量使用性头痛 第一节第一节 偏头痛偏头痛 鉴别诊断鉴别诊断 第七章第七章 头痛头痛常见的原发性头痛的鉴别表常见的原发性头痛的鉴别表偏头痛偏头痛紧张型头痛紧张型头痛丛集性头痛丛集性头痛家族史家族史多有可有多无性别性别女性远多于男性女性多于男性男性远多于女性周期性周期性多无，部分女性与月经周期有关多无多有，有丛集发作期，间期发作，频率为隔日一次至每日8次持续时间持续时间头痛持续472h不定头痛持续15180min头痛部位头痛部位多单侧多双侧固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质

30、头痛性质搏动性压迫、紧箍、钝痛锐痛、钻痛、难以言表头痛程度头痛程度中重度轻重度重度或极重度活动加重头痛活动加重头痛多有多无多无伴随症状伴随症状多有恶心呕吐、畏光畏声多无，可伴食欲减退，对光线、声音可轻度不适同侧结膜充血或流泪、鼻塞、流涕，眼睑水肿，额面部流汗，瞳孔缩小，及或眼睑下垂第一节第一节 偏头痛偏头痛 鉴别诊断鉴别诊断 第七章第七章 头痛头痛减轻或终止头痛发作减轻或终止头痛发作缓解伴发症状缓解伴发症状预防头痛复发预防头痛复发 偏头痛的治疗目的偏头痛的治疗目的 第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 第七章第七章 头痛头痛 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 第一节第一节 偏头痛偏头痛

31、 加强宣教，使患者了解偏头痛加强宣教，使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施，帮助的发病机制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方念和目标，保持健康的生活方式，寻找并避免各种偏头痛诱式，寻找并避免各种偏头痛诱因因 治治 疗疗 发作期治疗发作期治疗预防性治疗预防性治疗第七章第七章 头痛头痛 发作期的治疗发作期的治疗 药物选择药物选择第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 通常在症状起始时立即服药通常在症状起始时立即服药 治疗药物治疗药物 伴随症状伴随症状头痛程度头痛程度既往用药情况既往用药情况非特异性止痛药非特异性止痛药:非甾体类抗炎非甾体类

32、抗炎药药(NSAIDS)和阿片类药物和阿片类药物特异性药物特异性药物:麦角类制剂和曲普麦角类制剂和曲普坦类药物坦类药物第七章第七章 头痛头痛单用单用NSAIDs如对乙酰氨基酚如对乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（）、奈普生（naproxen）、）、布洛芬（布洛芬（ibuprofen）等可有效）等可有效如无效再用偏头痛特异性治疗药物如无效再用偏头痛特异性治疗药物轻轻-中度头痛中度头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 中中-重度头痛重度头痛 直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善症状直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽

33、快改善症状虽有严重头痛但以往发作对虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，反应良好者，仍可选用仍可选用NSAIDS第七章第七章 头痛头痛 曲普坦类曲普坦类 麦角类制剂麦角类制剂 第一节第一节 偏头痛偏头痛 5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和受体非选择性激动剂，药物有麦角胺和二氢麦角胺，能终止偏头痛的急性发作二氢麦角胺，能终止偏头痛的急性发作5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体三叉神经颈复合体”二二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作

34、用常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦莫夫曲普坦治治 疗疗 第七章第七章 头痛头痛 麦角类和曲普坦类药物副作用麦角类和曲普坦类药物副作用 禁忌禁忌 第一节第一节 偏头痛偏头痛 恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死使用过频，会引起药物过量使用性头痛使用过频，会引起药物过量使用性头痛建议每周用药不超过建议每周用药不超过23天天治治 疗疗 重高血压、心脏病和孕妇患者重高血压、心脏病和孕妇患者第七章第七章 头痛头痛 伴

35、随症状伴随症状 第一节第一节 偏头痛偏头痛 治治 疗疗 恶心、呕吐（既是伴随症状，也是药物常见的副恶心、呕吐（既是伴随症状，也是药物常见的副作用）作用）止吐剂止吐剂 严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪烦躁烦躁 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪第七章第七章 头痛头痛 预防性治疗预防性治疗 第一节第一节 偏头痛偏头痛 频繁发作，尤其是每周发作频繁发作，尤其是每周发作1次以上严次以上严 重影响日重影响日常生活和工作的患者了常生活和工作的患者了 急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗无效，或因副作用和禁忌

36、症无法进行急性期治疗者急性期治疗者 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等死等治治 疗疗 第七章第七章 头痛头痛第一节第一节 偏头痛偏头痛 预预 后后 大多数偏头痛患者的预后良好大多数偏头痛患者的预后良好 偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解 部分患者可在部分患者可在6070岁时偏头痛不再岁时偏头痛不再 发作发作第七章第七章 头痛头痛Cluster Headache 第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 第七章第七章 头痛头痛第

37、二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 丛集性头痛丛集性头痛一种原发性神经血管性头痛，表现一种原发性神经血管性头痛，表现为一侧眼眶为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特点周围发作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特点伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂，以及头面部出汗等自主神经症状；常在一下垂，以及头面部出汗等自主神经症状；常在一天内固定时间发作，可持续数周至数月天内固定时间发作，可持续数周至数月概概 述述 第七章第七章 头痛头痛发作期脑静脉血发作期脑静脉血中中CGRPCGRP明显增高明显增高 提示三叉神经血提示三叉神经血管复合体参与管复合体参与

38、发作存在昼夜节律发作存在昼夜节律性和同侧颜面部的性和同侧颜面部的自主神经症状自主神经症状 可能与下丘脑的神可能与下丘脑的神经功能紊乱有关经功能紊乱有关 第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛丛集性发作期存在丛集性发作期存在下丘脑后部灰质的下丘脑后部灰质的异常激活异常激活 下丘脑后部灰质的下丘脑后部灰质的深部脑刺激术可缓深部脑刺激术可缓解难治性丛集性头痛解难治性丛集性头痛 支持丛集性头痛可支持丛集性头痛可能原发于下丘脑神能原发于下丘脑神经功能紊乱经功能紊乱 第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 因此，丛集性头痛可能是下丘脑神经功能障碍因此，丛集性头痛可能是下丘

39、脑神经功能障碍引起的、三叉神经血管复合体参与的原发性神引起的、三叉神经血管复合体参与的原发性神经血管性头痛经血管性头痛发病机制发病机制 第七章第七章 头痛头痛第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 平均发病年龄较偏头痛晚，约为平均发病年龄较偏头痛晚，约为25岁岁 部分患者可有家族史部分患者可有家族史 男性多见，约为女性的男性多见，约为女性的34倍倍 头痛突然发生，无先兆症状，几乎于每日同一时头痛突然发生，无先兆症状，几乎于每日同一时间，常在晚上发作，使患者从睡眠中痛醒间，常在晚上发作，使患者从睡眠中痛醒头痛位于一侧眶周、眶上、球后和头痛位于一侧眶周、眶上、球后和/或颞部，呈尖或颞部，呈尖锐、爆炸样

40、、非搏动性剧痛，十分烦躁、痛苦不安锐、爆炸样、非搏动性剧痛，十分烦躁、痛苦不安 临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 头痛持续头痛持续15分钟至分钟至3小时不等小时不等 发作频度不一，从一日发作频度不一，从一日8次至隔日次至隔日1次次 疼痛时常伴有同侧颜面部自主神经功能症状，表疼痛时常伴有同侧颜面部自主神经功能症状，表现为结膜充血、流泪、流涕等副交感亢进症状，或现为结膜充血、流泪、流涕等副交感亢进症状，或瞳孔缩小和眼睑下垂等瞳孔缩小和眼睑下垂等 Horner征征 较少伴有恶心、呕吐较少伴有恶心、呕吐 头痛发作可连续数周至数月（常为头痛发作可连续数周至数月（

41、常为2周周3月）月）此期间患者头痛呈一次接一次地成串发作，故名此期间患者头痛呈一次接一次地成串发作，故名丛集性头痛丛集性头痛 临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 常在每年的春季和常在每年的春季和/或秋季发作或秋季发作 丛集发作期后可有数月或数年的间歇期丛集发作期后可有数月或数年的间歇期 在丛集期，饮酒或血管扩张药可诱发头痛作，而在丛集期，饮酒或血管扩张药可诱发头痛作，而在间歇期，二者均不会引起头痛发作在间歇期，二者均不会引起头痛发作临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛中青年男性出现发作性单侧眶周、眶上和中青年男性出现发作性单侧眶周、眶上和/或颞或颞部

42、严重或极度严重的疼痛部严重或极度严重的疼痛伴有自主神经症状（同侧结膜充血、流泪、伴有自主神经症状（同侧结膜充血、流泪、眼眼睑浮肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑浮肿、流涕、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂）睑下垂）第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 诊诊 断断 第七章第七章 头痛头痛发作时坐立不安、易激惹发作时坐立不安、易激惹具有反复密集发作的特点具有反复密集发作的特点神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾疾患神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾疾患 方可作出丛集性头痛的诊断方可作出丛集性头痛的诊断 第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 诊诊 断断 第七章第七章 头痛头痛第二节第二节 丛集

43、性头痛丛集性头痛 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 发作性偏侧头痛发作性偏侧头痛 偏头痛偏头痛第七章第七章 头痛头痛 急性期的治疗急性期的治疗 吸氧疗法吸氧疗法 第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 治治 疗疗 吸氧疗法为头痛发作时首选的治疗措施，给予吸氧疗法为头痛发作时首选的治疗措施，给予吸入纯氧，流速吸入纯氧，流速710L/min，1020分钟，可有分钟，可有效阻断头痛发作，约效阻断头痛发作，约70患者有效患者有效 吸氧疗法无禁忌症，并且安全而无明显副作用吸氧疗法无禁忌症，并且安全而无明显副作用 第七章第七章 头痛头痛5-HT1B/D5-HT1B/D受体激动剂受体激动剂 麦角类制剂麦角类制剂 利

44、多卡因鼻腔滴入利多卡因鼻腔滴入 第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 治治 疗疗 二氢麦角胺静脉注射，可迅速缓解头痛二氢麦角胺静脉注射，可迅速缓解头痛舒马曲普坦皮下注射或经喷鼻吸入、佐米曲普坦经舒马曲普坦皮下注射或经喷鼻吸入、佐米曲普坦经喷鼻吸入喷鼻吸入以上心脑血管疾病和高血压病是禁忌症以上心脑血管疾病和高血压病是禁忌症第七章第七章 头痛头痛 预防性治疗预防性治疗 第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 治治 疗疗 丛集性头痛发作历时较短、但疼痛程度剧烈，因此丛集性头痛发作历时较短、但疼痛程度剧烈，因此预防性治疗对丛集性头痛尤为重要预防性治疗对丛集性头痛尤为重要 预防性药物预防性药物:包括维拉帕米、

45、锂制剂和糖皮质激素包括维拉帕米、锂制剂和糖皮质激素等等 其他预防药物其他预防药物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等哚美辛和褪黑素等第七章第七章 头痛头痛维拉帕米维拉帕米 糖皮质激素糖皮质激素 锂制剂锂制剂 第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛 治治 疗疗 240320mg/d可有效预防丛集性头痛发作，可在可有效预防丛集性头痛发作，可在用药用药23周内发挥最大疗效周内发挥最大疗效起效较维拉帕米缓慢，仅适用于其他药物无效或有起效较维拉帕米缓慢，仅适用于其他药物无效或有禁忌症者禁忌症者副作用为甲状腺功能亢进、震颤和肾功能损害等副作用为甲状腺功能亢进、震颤和肾

46、功能损害等常可预防头痛的发作，第常可预防头痛的发作，第2周逐渐减量停药周逐渐减量停药第七章第七章 头痛头痛Tension-type Headache 第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 第七章第七章 头痛头痛 定义定义 第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 概概 述述 紧张型头痛（紧张型头痛（tension-type headache,TTH）又）又称紧张型头痛或肌收缩性头痛称紧张型头痛或肌收缩性头痛双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛患者的痛患者的40，是临床最常见的慢性头痛，是临床最常见的慢性头痛第七章第七章 头痛头痛第三节第三节 紧张型头痛

47、紧张型头痛 病理生理学机制尚不清楚。目前有：病理生理学机制尚不清楚。目前有：周围性疼痛机制（周围性疼痛机制（peripheral pain mechanisms）中枢性疼痛机制（中枢性疼痛机制（central pain mechanisms）病因及发病机制病因及发病机制 第七章第七章 头痛头痛紧张型头痛紧张型头痛第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 临床表现临床表现 典型病例多在典型病例多在20岁左右发病，发病高峰岁左右发病，发病高峰4049岁，岁，终身患病率约为终身患病率约为46%女性稍多见，女性稍多见，比例约为5：4 头痛部位不定，可为双侧、单侧、全头部、颈项头痛部位不定，可为双侧、单侧、全

48、头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等不同部位部、双侧枕部、双侧颞部等不同部位 通常呈持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头通常呈持续性钝痛，像一条带子紧束头部或呈头周紧箍感、压迫感或沉重感周紧箍感、压迫感或沉重感 第七章第七章 头痛头痛第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状 可出现恶心、畏光或畏声等症状可出现恶心、畏光或畏声等症状 体检发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉体检发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛头发也有疼痛 颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适 紧张型头痛患者头痛期

49、间日常生活与工作常不受紧张型头痛患者头痛期间日常生活与工作常不受影响影响临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 患者的临床表现患者的临床表现 排除颅颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性排除颅颈部疾病如颈椎病、占位性病变和炎症性疾病等，通常可以确诊疾病等，通常可以确诊诊诊 断断 第七章第七章 头痛头痛 IHS IHS（20042004年）最新紧张型头痛诊断标准年）最新紧张型头痛诊断标准 偶发性发作性紧张型头痛诊断标准偶发性发作性紧张型头痛诊断标准 第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 诊诊 断断 （1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）特征的至少10次发作

50、平均次发作平均每月发作每月发作1天；每年发作天；每年发作12天天（2）头痛持续）头痛持续30分钟分钟7天天第七章第七章 头痛头痛第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 （3）至少有下列中的）至少有下列中的2项头痛特征：项头痛特征：双侧头痛双侧头痛 性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）轻或中度头痛轻或中度头痛 日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛（4）符合下列）符合下列2项：项：无恶心和呕吐无恶心和呕吐 畏光、畏声中不超过一项畏光、畏声中不超过一项（5）不能归因于其他疾病）不能归因于其他疾病诊诊 断断 第七章第七章 头痛头痛 频发性

51、发作性紧张型头痛诊断标准频发性发作性紧张型头痛诊断标准 第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 诊诊 断断 （1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）特征的至少10次发作；平次发作；平均每月发作均每月发作1天而天而15天，至少天，至少3月以上；每年发月以上；每年发作作12天而天而180天天（2）头痛持续）头痛持续30分钟分钟7天天（3）至少有下列中的）至少有下列中的2项头痛特征：项头痛特征：双侧头痛；双侧头痛；性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）轻或中轻或中度头痛；度头痛；日常活动（如步行或上楼梯）不会加日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛重头痛第七章第七章 头痛

52、头痛 慢性紧张型头痛诊断标准慢性紧张型头痛诊断标准 第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 诊诊 断断 （1）符合（）符合（2）（）（4）特征的至少）特征的至少10次发作；次发作；平均每月发作平均每月发作15天，天，3月以上；每年发作月以上；每年发作180天天（2）头痛持续）头痛持续30分钟分钟7天天（3）至少有下列中的）至少有下列中的2项头痛特征：项头痛特征：双侧头痛；双侧头痛；性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）性质为压迫感或紧箍样（非搏动样）轻或中度轻或中度头痛；头痛；日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头日常活动（如步行或上楼梯）不会加重头痛痛第七章第七章 头痛头痛第三节第三节 紧张型头痛紧张型

53、头痛 诊诊 断断 （4）符合下列）符合下列2项：项：畏光、畏声、轻度恶心中不超过一项畏光、畏声、轻度恶心中不超过一项 无中重度恶心和呕吐无中重度恶心和呕吐（5）不能归因于其他疾病）不能归因于其他疾病 慢性紧张型头痛诊断标准慢性紧张型头痛诊断标准 第七章第七章 头痛头痛 急性发作期急性发作期 第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 治治 疗疗 用对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药，用对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药，麦角胺或二氢麦角胺等亦有效麦角胺或二氢麦角胺等亦有效第七章第七章 头痛头痛 频发性和慢性紧张型头痛频发性和慢性紧张型头痛 第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 治治 疗疗 应采用预防

54、性治疗，可选用三环类抗抑郁药如应采用预防性治疗，可选用三环类抗抑郁药如阿米替林、多塞平，或选择性阿米替林、多塞平，或选择性5-羟色胺重摄取羟色胺重摄取抑制剂如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛剂如抑制剂如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等盐酸乙哌立松、巴氯芬等第七章第七章 头痛头痛第三节第三节 紧张型头痛紧张型头痛 治治 疗疗 失眠者可给予苯二氮卓类药如地西泮失眠者可给予苯二氮卓类药如地西泮1020mg/d口服口服非药物疗法包括：非药物疗法包括：松弛治疗松弛治疗 物理治疗物理治疗 生物反馈生物反馈 针灸治疗针灸治疗第七章第七章 头痛头痛Medication OveruseHead

55、ache第四节第四节 药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛第七章第七章 头痛头痛第四节第四节 药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛 概概 述述 药物过度使用性头痛（药物过度使用性头痛（medication overuse headache,MOH），曾被称为反跳性头痛、药源），曾被称为反跳性头痛、药源性头痛、药物误用性头痛性头痛、药物误用性头痛;头痛患者在发作期过度头痛患者在发作期过度使用急性对症药物，将促使原有头痛如偏头痛或紧使用急性对症药物，将促使原有头痛如偏头痛或紧张型头痛转为慢性，头痛往往较为严重，致残率和张型头痛转为慢性，头痛往往较为严重，致残率和疾病负担较高疾病负担较高第七章第七章

56、 头痛头痛病因病因 第四节第四节 药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛 病因及发病机制病因及发病机制 MOH的发病机制尚不清楚，可能与个人因素及的发病机制尚不清楚，可能与个人因素及遗传因素有关遗传因素有关第七章第七章 头痛头痛 发病机制发病机制 第四节第四节 药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛 病因及发病机制病因及发病机制 三叉神经节中降钙素基因相关肽（三叉神经节中降钙素基因相关肽（CGRP）、神经）、神经元型一氧化氮合酶（元型一氧化氮合酶（nNOS）、）、P物质上调物质上调中枢三叉神经元感受野扩大、伤害感受性阈值降低中枢三叉神经元感受野扩大、伤害感受性阈值降低弥散性有毒物质抑制性控制作用减

57、弱，以及皮质扩弥散性有毒物质抑制性控制作用减弱，以及皮质扩展性抑制（展性抑制（CSD）易感性增加等）易感性增加等第七章第七章 头痛头痛第四节第四节 药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛 临床表现临床表现 女性多见，男女患病比率约为女性多见，男女患病比率约为1:3.5 30岁以上多见岁以上多见常有慢性头痛史，并长期服用治疗头痛的急性药物常有慢性头痛史，并长期服用治疗头痛的急性药物 原有头痛的特征发生变化原有头痛的特征发生变化 伴有所使用止痛药物的其他副作用伴有所使用止痛药物的其他副作用 情绪障碍或药物滥用的家族史情绪障碍或药物滥用的家族史第七章第七章 头痛头痛第四节第四节 药物过度使用性头痛药物

58、过度使用性头痛 临床表现临床表现 MHO包括以下包括以下8种类型：种类型：麦角胺过度使用性头痛麦角胺过度使用性头痛曲坦类药物过度使用性头痛曲坦类药物过度使用性头痛镇痛药过度使用性头痛镇痛药过度使用性头痛阿片类药物过度使用性头痛阿片类药物过度使用性头痛镇痛药复方制剂过度使用性头镇痛药复方制剂过度使用性头急性头痛用药联合使用所致的药物过度使用性头痛急性头痛用药联合使用所致的药物过度使用性头痛其他药物过度使用所致的头痛其他药物过度使用所致的头痛很可能的药物过度使用性头痛很可能的药物过度使用性头痛第七章第七章 头痛头痛第四节第四节 药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛 （1）符合下述第（）符合下述第（

59、3）（）（4）项的头痛表现）项的头痛表现15天天/月月（2）规律过度使用）规律过度使用2一种或多种用于头痛急性治疗一种或多种用于头痛急性治疗和（或）对症治疗的药物超过和（或）对症治疗的药物超过3个月个月（3）在药物过度使用期间，头痛进展或明显加重）在药物过度使用期间，头痛进展或明显加重（4）停用过度使用的药物的）停用过度使用的药物的2个月内，头痛缓解或个月内，头痛缓解或重归为之前的头痛模式重归为之前的头痛模式诊诊 断断 第七章第七章 头痛头痛撤去过度使用的药物撤去过度使用的药物第四节第四节 药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛 治治 疗疗 大多数药物可以立即撤去，包括曲坦类、麦角类、大多数药物

60、可以立即撤去，包括曲坦类、麦角类、扑热息痛、阿司匹林和扑热息痛、阿司匹林和NSAIDs有些药物突然停药会出现严重的撤药症状，需缓有些药物突然停药会出现严重的撤药症状，需缓慢撤药，包括阿片类、苯巴比妥类，尤其是苯二氮慢撤药，包括阿片类、苯巴比妥类，尤其是苯二氮卓类卓类 撤药后至少随访撤药后至少随访1年，年，1年后头痛仍有改善，提示年后头痛仍有改善，提示撤药治疗成功撤药治疗成功第七章第七章 头痛头痛预防性治疗预防性治疗 第四节第四节 药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛 治治 疗疗 可减少头痛发作频率从而减少止痛药可减少头痛发作频率从而减少止痛药物的摄入，应该尽早给予物的摄入，应该尽早给予 如：托

61、吡酯和局部注射如：托吡酯和局部注射A型肉毒毒素型肉毒毒素第七章第七章 头痛头痛 治疗戒断症状治疗戒断症状 第四节第四节 药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛 治治 疗疗 常见的戒断症状包括：恶心、呕吐、焦虑、睡眠常见的戒断症状包括：恶心、呕吐、焦虑、睡眠障碍、戒断性头痛、低血压、心动过速等障碍、戒断性头痛、低血压、心动过速等戒断症状通常持续戒断症状通常持续210天，平均天，平均3.5天，也可持天，也可持续达续达4周周 补液（补液（20003000ml/d）不同药物戒断症状的持续时间不同不同药物戒断症状的持续时间不同 苯二氮卓和泼尼松有效苯二氮卓和泼尼松有效第七章第七章 头痛头痛 行为治疗行为治

62、疗 治疗原发性头痛治疗原发性头痛 第四节第四节 药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛 治治 疗疗 生物反馈、松弛训练、压力管理和认知行为治疗生物反馈、松弛训练、压力管理和认知行为治疗 第七章第七章 头痛头痛Intracranial Hypotension Headache第五节第五节 低颅压性头痛低颅压性头痛第七章第七章 头痛头痛第五节第五节 低颅压性头痛低颅压性头痛 概概 述述 低颅压性头痛（低颅压性头痛（intracranial hypotension headache）是脑脊液压力降低（颅压）是脑脊液压力降低（颅压60mmH2O）导致的头痛，多为体位性导致的头痛，多为体位性患者常在直立患

63、者常在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧，分钟内出现头痛或头痛明显加剧，卧位后头痛缓解或消失卧位后头痛缓解或消失第七章第七章 头痛头痛 自发性病因自发性病因 第五节第五节 低颅压性头痛低颅压性头痛 既往多认为可能与血管舒张障碍引起脑脊液既往多认为可能与血管舒张障碍引起脑脊液（CSF）分泌减少或吸收增加有关）分泌减少或吸收增加有关 目前已证实多数自发性低颅压与自发性脑脊液漏目前已证实多数自发性低颅压与自发性脑脊液漏有关。导致自发性脑脊液漏的原因不明，推测可能有关。导致自发性脑脊液漏的原因不明，推测可能与微小创伤和硬膜结构薄弱有与微小创伤和硬膜结构薄弱有病因及发病机制病因及发病机制 第七章第七章

64、 头痛头痛 继发性病因继发性病因 第五节第五节 低颅压性头痛低颅压性头痛 病因及发病机制病因及发病机制 以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见头颈以硬膜或腰椎穿刺后低颅压性头痛最为多见头颈部外伤及手术、脑室分流术、脊柱创伤或手术等使部外伤及手术、脑室分流术、脊柱创伤或手术等使CSF漏出增多漏出增多 脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、全身严重感脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、全身严重感染、脑膜脑炎、过度换气和低血压等可使染、脑膜脑炎、过度换气和低血压等可使CSF生成生成减少减少 脑脊液量减少、压力降低、脑组织移位下沉使颅脑脊液量减少、压力降低、脑组织移位下沉使颅内痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽

65、、迷走等内痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经受到牵张从而引起头痛脑神经受到牵张从而引起头痛第七章第七章 头痛头痛第五节第五节 低颅压性头痛低颅压性头痛 见于各种年龄见于各种年龄 自发性者多见于体弱女性，继发性者无明显性别自发性者多见于体弱女性，继发性者无明显性别差异差异 头痛以双侧枕部或额部多见，也可为颞部、或全头痛以双侧枕部或额部多见，也可为颞部、或全头痛，但很少为单侧头痛头痛，但很少为单侧头痛 呈轻中度钝痛或搏动样疼痛呈轻中度钝痛或搏动样疼痛 头痛特点与体位有明显关系，立位时出现或加重，头痛特点与体位有明显关系，立位时出现或加重，卧位时减轻或消失，头痛多在变换体位时出现卧位时

66、减轻或消失，头痛多在变换体位时出现临床表现临床表现 第七章第七章 头痛头痛第五节第五节 低颅压性头痛低颅压性头痛 临床表现临床表现 伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光或畏伴有后颈部疼痛或僵硬、恶心、呕吐、畏光或畏声、耳鸣、眩晕等声、耳鸣、眩晕等脑组织下坠压迫脑神经也可引起视物模糊脑组织下坠压迫脑神经也可引起视物模糊或视野缺损、面部麻木或疼痛、面瘫或面肌痉挛或视野缺损、面部麻木或疼痛、面瘫或面肌痉挛 部分病例可并发硬膜下出血部分病例可并发硬膜下出血 极少数病例可出现意识障碍、帕金森样症状、痴极少数病例可出现意识障碍、帕金森样症状、痴呆等症状呆等症状第七章第七章 头痛头痛脑脊液检查脑脊液检查 腰穿脑脊液压力腰穿脑脊液压力60mmH2O；部分病例压力测；部分病例压力测不出，放不出不出，放不出CSF，呈，呈“干性穿刺干性穿刺”少数病例少数病例CSF细胞数轻度增加，蛋白质、糖和氯细胞数轻度增加，蛋白质、糖和氯化物正常化物正常对于颅脑对于颅脑MRI检查已显示弥漫性硬脑膜强化的患检查已显示弥漫性硬脑膜强化的患者，应慎行腰穿检查者，应慎行腰穿检查 第五节第五节 低颅压性头痛低颅压性头痛 辅助检查辅