儿童支气管哮喘吸入治疗进展

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1、l哮喘是发达国家中发展最快哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升l欧美国家欧美国家 1010 l亚洲国家亚洲国家 5 5l全世界哮喘患者近全世界哮喘患者近 3 3 亿亿l我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 全世界有3亿哮喘患者，并以每10年递增 20-50%的几率增加 我国哮喘的发病率约为2-5%，据此估计 大约有2500-3000万哮喘病人 2000年对全国43个城市调查表明：我国 儿童哮喘患病率为0.5-3.4%，个别地区高 达5%我国哮喘死亡率为10万分之36.7

2、，居全球 首位q1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议-GINAq此后，包括中国在内的许多国家在这一原则的指导下，结合各国实情，相应制定了自己的哮喘防治方案支气管哮喘支气管哮喘是由许多细胞特别是肥大细胞、嗜酸是由许多细胞特别是肥大细胞、嗜酸 性粒细胞和性粒细胞和T T淋巴细胞参与的淋巴细胞参与的慢性气道炎症慢性气道炎症，反复的反复的喘息、气促、喘息、气促、胸闷和胸闷和/或咳嗽等症状或咳嗽等症状，多在，多在 夜间夜间和和/或凌晨发作，或凌晨发作，常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解 或经治疗缓解，或经治疗

3、缓解，气道气道对多种刺激因子对多种刺激因子反应性增高反应性增高。Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变Acuteinflammation Steroidresponse时间时间哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程Barnes PJ定义：定义：过去认为哮喘发作是支气管痉挛为主过去认为哮喘发作是支气管痉挛为主 而今认识到哮喘是过敏性气道炎症而今认识到哮喘是过敏性气道炎症病生：病生：过去认为哮喘主要是肥大细胞介导急性过去认为哮喘主要是肥大细胞介导急性 发作而今认识到哮喘是嗜酸性粒细胞等发作而今认识到哮喘是嗜酸性粒细胞等 许多细胞，包括留驻细

4、胞活化及其所释许多细胞，包括留驻细胞活化及其所释 放的细胞因子和炎症介质引起的慢性炎症放的细胞因子和炎症介质引起的慢性炎症哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病哮喘不能治愈，但可以被完全控制哮喘不能治愈，但可以被完全控制哮喘可以预防哮喘可以预防哮喘是儿童最常见的呼吸道疾病，哮喘是儿童最常见的呼吸道疾病，发病率为发病率为210，其中其中50以上早发于婴儿期，以上早发于婴儿期，早期治疗比晚期治疗更有效早期治疗比晚期治疗更有效l早诊断：早诊断：哮喘大多起始于出生后头几年哮喘大多起始于出生后头几年

5、一旦喘息发生可作为哮喘指标一旦喘息发生可作为哮喘指标l早治疗：早治疗：早干预给吸入早干预给吸入GCS比晚治疗的比晚治疗的效果及预后更好效果及预后更好l早预防：早预防：吸入吸入GCS可及早预防可及早预防的进行性形成，早预防比早治的进行性形成，早预防比早治疗更重要疗更重要n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础n 气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段n 炎症是症状炎症是症状和和气道高反应性的基础气道高反应性的基础n 哮喘将哮喘将通过通过抑制炎症而抑制炎症而得到得到控制控制n 哮喘治疗的关键是抗炎治疗哮喘治疗的关键是抗炎治疗 哮喘是一种炎症

6、性疾病哮喘是一种炎症性疾病1长期、持久、个体化、规范化2发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘3缓解期：长期控制症状、抗炎、避免 触发因子、降低气道高反应性、加强 自我保健l早早 期期 用用 药药 （START 研研 究究)l长长 期期 用用 药药 阻阻 断断 气气 道道 炎炎 症症 的的 发发 展展 控控 制制 症症 状状 改改 善善 肺肺 功功 能能 降降 低低 气气 道道 的的 反反 应应 性性l 联联 合合 用用 药药Global Initiative for Asthma l主要作用机制多环节炎症抑制主要作用机制多环节炎症抑制减少白细胞聚集，抑制炎症反应减少白细胞聚集，抑制炎症反应抑制组胺

7、和各种炎性介质的释放抑制组胺和各种炎性介质的释放减少毛细血管的通透性减少毛细血管的通透性稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放松驰支气管平滑肌松驰支气管平滑肌增强传统的支气管扩张剂的效果增强传统的支气管扩张剂的效果糖皮质激素糖皮质激素结结构构细细胞胞。炎炎症症细细胞胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞淋巴细胞肥大细胞肥大细胞巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞气道平滑肌气道平滑肌腺体腺体 细胞因子介质细胞因子介质 渗漏渗漏 受体受体 腺体分泌腺体分泌 数量数量（凋亡）（凋亡）细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量吸入吸入性性糖

8、皮质激素是治疗哮喘的糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物第一线药物n 发病率（症状发病率（症状 ，急性发作），急性发作）n 生活质量生活质量n 死亡率死亡率n 气道气道阻力阻力下降下降 哮喘规范治疗方案的推广和执行，使相当多的哮喘患者达到 完全控制和良好控制 患病率减少 急诊住院率减少 生活质量得以改善吸入性糖皮质激素Pedersen&OByrne,Allergy 1997;52(39):134效应 剂 量利/弊比值l普及率普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普普通医生，基层医生尚未普及及l病人使用错误率病人使用错误率 7080l依从性低依从性低309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查例，使用气

9、雾剂半年以上门诊病人经调查吸入方法吸入方法 正确正确 38 错误错误 62广州呼吸病研究所的一项调查结果广州呼吸病研究所的一项调查结果l糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮喘气道的所有炎症反应，糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮喘气道的所有炎症反应，主要作用于炎症连锁反应的起始阶段。主要作用于炎症连锁反应的起始阶段。l一般情况下，肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过一般情况下，肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过程，减少其炎性介质的产生，但较少影响中性粒细胞，甚至可能加程，减少其炎性介质的产生，但较少影响中性粒细胞，甚至可能加重中性粒细胞介导的炎症过程。重中性粒细胞介

10、导的炎症过程。l大量研究表明，糖皮质激素对白三烯的生成与释放的抑制甚微，且大量研究表明，糖皮质激素对白三烯的生成与释放的抑制甚微，且在某些情况下白三烯的合成还有增加。在某些情况下白三烯的合成还有增加。l有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和/或胶原的合成。或胶原的合成。（Wenzel SE Am J Respir CritWenzel SE Am J Respir Crit Care Med 1997;156:737 Care Med 1997;156:737）q全身副作用 绝大多数儿童在医生指导下，合理规律应用吸入激素不会发生全身副作用 长期不正规、大剂量吸入激

11、素有全身副作用（生长发育、骨代谢）q局部副作用 口腔白色念珠菌感染、声嘶等 吸入药物后认真漱口即可避免速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症 炎症炎症细胞细胞的浸润的浸润/活化活化 粘膜水肿粘膜水肿 细胞细胞的的增殖增殖 上皮上皮损伤损伤 基底膜增厚基底膜增厚 支气管狭窄支气管狭窄 气道高气道高反应反应性性 增生增生 炎症炎症介质释放介质释放长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂激素激素现在

12、认为哮喘本质现在认为哮喘本质-气道炎症气道炎症+平滑肌功能障碍平滑肌功能障碍 治疗策略：抗炎+解痉联合治疗2-受体受体 激素对激素对2-受体的作用受体的作用 激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 长效长效2-激动剂对激素受体的作用激动剂对激素受体的作用长效长效2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001部位静脉口服吸入全身98%49%1%气道2%1%10%气道/全身 2/981/4910/1Pedersen&OByrne,1997设定剂设定剂量量吸入药量吸入药量肺利用度肺利用度全身利用度全身利用度首过代谢首过代谢肝肝肠道肠道门静脉门静脉吸入时，全身生

13、物吸入时，全身生物利用度是由肺和胃利用度是由肺和胃肠道进入体内药量肠道进入体内药量的总和的总和q pMDI(压力定量气雾剂压力定量气雾剂)q pMDIspacer(储雾罐储雾罐)q D.P.I(干粉剂干粉剂)Turbuhaler(都保都保)Diskhaler(碟式碟式)Accuhaler(准纳器准纳器)Spinhaler(旋转式旋转式)q Nebulizer(雾化器雾化器)OByrne,1995 适当的肺部沉积量 可用于急性、慢性哮喘“理想”吸入装置有效 携带方便 多剂量装置 协调性要求低使用方便安全 最小的口咽部和胃肠道药物沉积 无有害的添加剂(无论对病人或环境)价格便宜Jackson,19

14、95 使用快捷使用快捷 携带方便携带方便 多剂量装置多剂量装置 价格便宜价格便宜 吸入技巧要求高，病人不易掌握吸入技巧要求高，病人不易掌握 需要抛射剂，易引起病人呛咳需要抛射剂，易引起病人呛咳 口咽部沉积量高，局部及全身副口咽部沉积量高，局部及全身副作用大作用大 受极端温度影响大受极端温度影响大优点优点不足不足Jackson,1995:Bisgaard,1997 使用较使用较pMDI方便方便:无严格的协调性要求无严格的协调性要求 减少口咽部沉积量减少口咽部沉积量 增加吸入肺内药量增加吸入肺内药量 体积较体积较pMDI大，携带不方便大，携带不方便 仍需要抛射剂仍需要抛射剂 塑料储雾罐由于静电作用

15、可使塑料储雾罐由于静电作用可使 吸入量受到影响，使用金属储吸入量受到影响，使用金属储 雾罐可增加吸入量雾罐可增加吸入量优点优点不足不足Jackson,1995 与pMDI相似的优点 不需抛射剂，不会对病人产生刺激 吸气启动，病人协调性要求低 使用较pMDI更方便 口咽部沉积少，局部副作用少 一般较pMDI贵 某些装置易受潮湿环境的影响 吸气流速依赖性 不同装置之间性能差别大优点优点不足不足 低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用 不同吸气流速下输出剂量稳定性好 每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误 每一剂量铝箔塑封包装,防潮性能好 有准确计数装置 病人吸后有感觉 吸气流速仍有

16、依赖性，不适合4岁儿童及严重哮喘发作优点优点不足不足OByrne,1995 应用都保减少口咽部药物的沉积 无抛射剂(氟里昂)或防腐剂都 保 健康经济学研究已显示应用都保治疗的成本-效益得益 携带方便 含有 60、100或 200 剂 吸气启动 都保较pMDI的肺部沉积量明显 提高 可有效地应用于急慢性哮喘和 COPD使用方便安全有效价格便宜l1 绝对不能对都保呼气或吹气l2 因药物剂量小又无附加剂,吸入时无感觉l3 都保内装有干燥剂,摇动时有声音误认为还有药,应l 注意看指示窗l4 转动时应垂直l5 吸气时应注意牙和舌的位置普米克都保奥克斯都保是 使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺

17、部的药量较高 药物沉积时间长 治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影响较大优点优点不足不足 吸入装置类型吸入装置类型 肺内沉积量肺内沉积量 压力定量雾化器压力定量雾化器旋碟器旋碟器准纳器准纳器都保都保雾化器雾化器7 11%9 12%1117%21 32%10%左右左右 雾化器种类 q体积小，耐用q能雾化各种药物(包括糖皮质激素)q提供的药粒直径适宜q不增加气道阻力q部件容易清洗消毒q 体积大，寿命短q 有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类)q 提供的药粒直径较大q 气雾密度高，增加气道阻力q 部件不易清洗消毒l糖皮质激素(普米克令舒)l2受体激动剂(博利康尼溶

18、液、喘乐宁溶液)l抗胆碱药物(爱喘乐溶液)l祛痰药(沐舒坦针剂)l抗生素l哮喘急性发作治疗o病人可吸入的输药方法o不含抛射剂等刺激物o调整剂量方便o可避免全身应用激素布地奈德治疗哮喘的优点l哮喘预防治疗o适用于各级病人o适用年龄范围大o可每天1次用药l46名5-16岁儿童l因严重哮喘急性发作而住院l入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验o雾化吸入布地奈德2mg3o强的松2mg/kg2o两组均雾化吸入沙丁胺醇l结论：布地奈德组所有指标的改善至少和强的松组一样60%40%20%0%改善率布地奈德 强的松周P0.05864203060分分联合用药哮喘症状解除更佳平均哮喘指数分级普米克令舒 0.

19、5mg+博利康尼雾化溶液5mg博利康尼雾化溶液5mg+非激素雾化液N=30P=0.0001(Bautista MS et al.Eur Respir J 1994;7(Suppl 18)由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果方法方法:1.雾化罐、口器、面罩用后先用清水冲净痰液雾化罐、口器、面罩用后先用清水冲净痰液 消毒液浸泡消毒液浸泡清水反复冲洗清水反复冲洗凉干备用。凉干备用。1.1.消毒剂：健之素一片放入消毒剂：健之素一片放入500ml500ml水中浸泡水中浸泡3030分钟分钟l吸药后漱口吸药后漱口(洗脸洗脸)l避免药物进入眼睛避免药物进入眼睛l吸药前不能抹油性面膏吸药前不能抹油性面膏l儿童及成人哮喘l急性严重哮喘l婴儿急性喘息l急性毛细支气管炎l早产儿慢性肺疾病(BPD)l过敏性肺泡炎l急性喉气管支气管炎(哮吼Croup)l慢性阻塞性肺病(COPD)