三级医院等级复评审标准解读及实施策略

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1、三级综合医院等级复评审三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略标准解读及实施策略谭申生谭申生上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院20122012年年3 3月月报告提纲报告提纲一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对策略四、迎接评审的应对策略章章节节条条款款 核心条款（）核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第

2、四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理四、应急管

3、理 五、临床医学教育五、临床医学教育 六、科研及其成果推广六、科研及其成果推广第二章第二章 医院服务医院服务 一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益六、患者的合法权益 七、投诉管理七、投诉管理 八、就诊环境管理八、就诊环境管理第三章第三章 患者安全患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医

4、务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后 发生错误发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全十、

5、患者参与医疗安全 一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理四、临床路径与单病种质量管理 与持续改进与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进 十

6、二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净

7、化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理二、护理人力资

8、源管理 三、临床护理质量管理与改进三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测第六章第六章 医院管理医院管理 一、依法执业一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理四、人力资源管理 五、信息与图书管理五、信息与图书管理 六、财务与价格管理六、财务与价格管理 七、医德医风管理七、医德医风管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管

9、理 九、医学装备管理九、医学装备管理 十、院务公开管理十、院务公开管理 十一、医院社会评价十一、医院社会评价第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 第一节第一节 医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标 第二节第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标 第三节第三节 单病种质量指标单病种质量指标 第四节第四节 重症医学（重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标 第五节第五节 合理用药监测指标合理用药监测指标 第六节第六节 医院感染控制质量监测指标医院感染控制质量监测指标 评审专家、医院中层以上干部全部到场评审专家、医院中层以上干部全部到场 汇报内容：医院

10、建设情况、迎评准备情况汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况 评审分组情况，组长介绍评审分组情况，组长介绍 院方对接待人员分别引领院方对接待人员分别引领 医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册 全院职工花名册、人员分类、技术职称全院职工花名册、人员分类、技术职称 科室设置、中层以上干部聘任文件科室设置、中层以上干部聘任文件 党政班子会议记录党政班子会议记录 医院建设五年规划、三年工作计划、总结医院建设五年规划、三年工作计划、总结 大型仪器设备清单、配置分布大型仪器设备清单、配置分布 三年财务报表、职工工资奖金分配三年财务报表、职工工资奖金分配 各种规章制度、工作

11、流程、各类人员岗位职责各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责 科室设置、业务开展、技术准入、工作流程科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录 对医院建设规划、计划知晓度对医院建设规划、计划知晓度 对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度 全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况 职工对

12、职工对“三重一大三重一大”信息知晓情况信息知晓情况 理论考：临床医疗、护理理论考：临床医疗、护理 技能考：各类操作要求与掌握技能考：各类操作要求与掌握 设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等 急救考：心肺复苏、插管、静脉开放急救考：心肺复苏、插管、静脉开放 管理考：核心制度、岗位职责、法律法规管理考：核心制度、岗位职责、法律法规 病案质量：住院运行、终末，门急诊病案质量：住院运行、终末，门急诊 各类告知：知情同意、授权委托各类告知：知情同意、授权委托 “六本台账六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病：交班本、疑难病例讨论本、危重病 例讨论记录本、死亡病例讨论本、业

13、务学习记录本、例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、差错登记本差错登记本 各类检查检验报告规范、人员资质、签名各类检查检验报告规范、人员资质、签名l 跨越多个服务项目患者跨越多个服务项目患者l 当日手术、有创操作或特殊检查者当日手术、有创操作或特殊检查者l 当日或第二天即将出院患者当日或第二天即将出院患者l 急诊救治患者急诊救治患者 患者追踪法患者追踪法 工作环节追踪法工作环节追踪法l 跨越多部门的医疗行为跨越多部门的医疗行为l 各类信息传递、交接、记录各类信息传递、交接、记录l 应急预案流程启动应急预案流程启动包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工

14、作效益、患者负担、资产运营、科研成果工作效益、患者负担、资产运营、科研成果 医院运行基本监测指标（七方面）医院运行基本监测指标（七方面）住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标l 住院重点疾病住院重点疾病1818类总例数、死亡例数、再入院数、类总例数、死亡例数、再入院数、平均住院日及平均住院费用平均住院日及平均住院费用l 住院重点手术住院重点手术1818类总例数、死亡例数、再次手术数、类总例数、死亡例数、再次手术数、平均住院日与平均住院费用平均住院日与平均住院费用l 麻醉指标（麻醉指标（6 6项）项）l 手术并发症与患者安全指标（手术并发症与患者安全指标（8 8项）项）单病

15、种质量指标（单病种质量指标（8 8个）个）重症医学（重症医学（ICUICU）质量监测指标（）质量监测指标（8 8项）项）合理用药监测指标（合理用药监测指标（5 5项）项）医院感染控制质量监测指标（医院感染控制质量监测指标（4 4项）项）各条线规章制度缺失各条线规章制度缺失 规章制度未有修订、更新规章制度未有修订、更新 科室、部门未有相应规章制度科室、部门未有相应规章制度 规章制度没有相关工作流程规章制度没有相关工作流程 对医院建设发展目标、工作不明了对医院建设发展目标、工作不明了 对法律法规不能掌握对法律法规不能掌握 对岗位职责不能熟记对岗位职责不能熟记 对重要规章制度不能通晓对重要规章制度不

16、能通晓 理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范 被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多 情景考无法正确应对情景考无法正确应对 对本专业知识熟悉，超出专业茫然对本专业知识熟悉，超出专业茫然 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容项、缺内容 记录不符合要求，该记的未记，不是重点却记录不符合要求，该记的未记，不是重点却 很详细很详细 记录差错，与实际情况不符合记录差错，与实际情况不符合 规章制度未执行，

17、甚至不知晓规章制度未执行，甚至不知晓 规章制度执行不力，未严格执行规章制度执行不力，未严格执行 规章制度执行偏差，理解问题规章制度执行偏差，理解问题 规章制度执行违规，明知故犯规章制度执行违规，明知故犯 资料未按评审要求收集整理资料未按评审要求收集整理 资料未集中和分门别类资料未集中和分门别类 临时查找，提供有遗漏临时查找，提供有遗漏 各部门资料交叉重叠，但未充分使用各部门资料交叉重叠，但未充分使用 病历首页填写缺项，或与内在不同病历首页填写缺项，或与内在不同 三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见 上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正上级医师对下

18、级医师病历书写无修改、无订正 病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析 无医师签名、或代签名、冒签名无医师签名、或代签名、冒签名 责任护理形式化、内涵不到位责任护理形式化、内涵不到位 分级护理没有按要求、标准落实分级护理没有按要求、标准落实 护理对临床医疗配合紧密性不够护理对临床医疗配合紧密性不够 二年以下新进护士操作技能不熟练二年以下新进护士操作技能不熟练 （5050项操作技术）项操作技术）门诊处方诊断与用药不符门诊处方诊断与用药不符 术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范 病原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素病

19、原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素 无依据随意更换抗菌药物无依据随意更换抗菌药物 药品分级管理、分级使用未充分显现药品分级管理、分级使用未充分显现 便民服务，方便就医便民服务，方便就医 降低费用，减轻负担降低费用，减轻负担 临床路径，规范医疗临床路径，规范医疗 提高质量，保证安全提高质量，保证安全 领导小组、工作小组、工作网路领导小组、工作小组、工作网路 层层动员、通报进程、强化要求层层动员、通报进程、强化要求 建立工作小组例会制度，推进迎评工作建立工作小组例会制度，推进迎评工作 院科二级管理，实行责任制院科二级管理，实行责任制 制订工作计划，明确时间结点制订工作计划，明确时间结点 分解工作

20、任务，明确责任部门、责任人分解工作任务，明确责任部门、责任人 逐条对照，自查整改，不留盲点逐条对照，自查整改，不留盲点 组织自我评审（试评审），促进迎评工作组织自我评审（试评审），促进迎评工作 将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，人手一份人手一份 加强加强“三基三基”培训，明确重点人员、重点科培训，明确重点人员、重点科 室（部门）、重点项目内容室（部门）、重点项目内容 组织模拟考试，提高适应能力组织模拟考试，提高适应能力 标明制订、修订、新订日期（院、科二级）标明制订、修订、新订日期（院、科二级）制度（流程）名称、目录、页数清晰明了制度（流程）名称、目录

21、、页数清晰明了 形成系列丛书，各部门、各科室均配备形成系列丛书，各部门、各科室均配备 重点制度、流程分别印制小手册下发，人手重点制度、流程分别印制小手册下发，人手 一册一册 岗位（特种）与资质要求相符岗位（特种）与资质要求相符 医疗文书与资质要求相符医疗文书与资质要求相符 排班、值班与资质要求相符排班、值班与资质要求相符 相关证书与人员相符相关证书与人员相符 重点学科建设情况重点学科建设情况 其他学科建设情况其他学科建设情况 病种收治及质量指标病种收治及质量指标 新技术、新项目开展情况新技术、新项目开展情况 近年来进行了那些院内改革（体制、机制、近年来进行了那些院内改革（体制、机制、制度、措施等）制度、措施等）便民服务，方便就医举措及成效便民服务，方便就医举措及成效 专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理 使用，优质护理服务工程等）使用，优质护理服务工程等）规定动作外的其他自选动作规定动作外的其他自选动作 成立专门接待小组，细化分工、分头负责成立专门接待小组，细化分工、分头负责 设总指挥设总指挥1 1人，全面掌控人，全面掌控 明确行走路线、接待地点、陪同引领人员明确行走路线、接待地点、陪同引领人员 全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度 热情大方热情大方