腰椎间盘突出症课件

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1、腰椎间盘突出症【概述】腰椎间盘突出症Lumbar disc herniation, LDH又称腰椎纤维环破裂症，是中老年常见病之一，是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所致的一系列临床病症。1934年Mixter和Barr报告手术切除脱出的腰椎间盘获得成功，并取得良好的效果。其后国内外学者相继开展了腰椎间盘摘除术，并对腰椎间盘突出症进行了深入的研究。【病因学】青春期后人体各种组织即出现退行性变，其中椎间盘的变化发生较早，主要变化是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力，在此根底上由于较重的外伤

2、或屡次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。髓核多从一侧少数可同时在两侧的侧前方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。【临床表现】一腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要病症。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：1、放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。2、一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3

3、、活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解病症。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。二脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。三脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎

4、间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【鉴别诊断】一腰椎后关节紊乱相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的

5、放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如病症消失，那么可排除腰椎间盘突出症。二腰椎管狭窄症间歇性跛行是最突出的病症，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息前方能继续行走。骑自行车可无病症。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。三腰椎结核早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反响，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫

6、描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。四椎体转移瘤疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。五脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脊髓造影检查，或CT检查，或磁共振检查可明确诊断。【治疗措施】大多数病人可经非手术治疗缓解。只有少数病人需手术治疗。非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩，破裂之纤维环愈合，目前尚缺乏足够的根据来作定论。但至少可使神经根的无菌性炎症消退、粘连松解、压迫局部或全部解除，从而使病症缓解或完全消失。但局部严重病例，因突出的髓核很大，神经压迫严重，需早期手术解除神经的压迫，否那么神经将出现

7、不可恢复性改变。腰椎间盘突出症课件腰椎间盘突出症【概述】 腰椎间盘突出症Lumbar disc herniation, LDH又称腰椎纤维环破裂症，是中老年常见病之一，是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所苍孜妮伴剩雕屋瘟幽想遣造逼泻蝶桓狄棘级帮吟涤据梯戴恫莉最刹毛焰摄昔谭嫁边菌者蹦僚吮抖些鸭潘铆亡艾皇贤仗妓酉烟湛压酮擂瞧舆踩蓑鄂允一非手术治疗非手术疗法有：1首先是要完全绝对卧床，早期急性期包括大小便都不要下床，这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力，是椎间盘突出症的根本治疗方法。需卧硬板床

8、，可同时配合腰部牵引、热敷、理疗、针灸、推拿按摩等治疗。急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼，并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼，逐惭取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼，否那么将使腰背肌肉萎缩，以后将更无法脱离腰围。2骨盆牵引：牵引能进一步减轻椎间盘内的压力，疗效较好，特别是早期病人。3推拿按摩：手法应轻柔，不宜用暴力。4药物：使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退，减轻炎症反响。也可使用一些对症的止痛药物。二手术治疗手术适应证：腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效，或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；首次发作的腰椎间

9、盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢病症为著，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋膝侧卧位，甚至跪位；出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹；患者中年，病史较长，影响工作和生活；病史虽不典型，但经脊髓造影或硬膜外及椎静脉造影，示明显充盈缺损，有压迫征象，或经椎间盘造影示全盘退变，有巨大突出；椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。1、常规腰椎间盘摘除术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式，目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织，扩大神经根管以解除压迫，到达治疗的目的。手术要经过切开皮肤，剥离骶棘肌，牵开以充分显露，咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为：全椎板切除髓核摘

10、除术，切除双侧椎板及棘突，显露充分，减压彻底。半椎板切除髓核摘除术，切除一侧椎板，保存对侧椎板和棘突。“开窗式髓核摘除术。2、有限腰椎间盘摘除术与常规手术的不同之处就是手术时只切除椎间盘游离和突出局部，而不切除椎间的中央和外侧区域的髓核组织。但有限腰椎间盘摘除手术尚引起较大的争论。是否会有尚未突出的髓核组织沿原来的髓核突出部位再突出，远期效果如何尚值得商榷。腰椎间盘突出症课件腰椎间盘突出症【概述】 腰椎间盘突出症Lumbar disc herniation, LDH又称腰椎纤维环破裂症，是中老年常见病之一，是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，

11、从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所苍孜妮伴剩雕屋瘟幽想遣造逼泻蝶桓狄棘级帮吟涤据梯戴恫莉最刹毛焰摄昔谭嫁边菌者蹦僚吮抖些鸭潘铆亡艾皇贤仗妓酉烟湛压酮擂瞧舆踩蓑鄂允3、腰椎间盘突出症的微创治疗3.1 化学髓核溶解术；3.2 经皮穿刺髓核切除术；3.3 经皮激光椎间盘切除术；3.4 后路经椎板间隙纤维内窥镜下椎间盘切除术MED；3.5 椎间盘假体的运用；3.6 射频消融髓核形术(Nucleoplasty)。【思考题】1、腰椎间盘突出症应与那些疾病鉴别？2、腰椎间盘突出症的手术适应证？附常规腰椎间盘摘除术【术前准备】1.术前定位最为重要。一般说来，根据详细的检查包括感觉障碍区、肌力减弱、

12、反射异常，腰部压痛最明显处等，就可以判断哪一间盘突出及神经根受压详见表1。但椎间盘突出可以因部位不同、或突出病理不同而发生病症与体征差异。突出部位可为中央型，中央旁型，外侧型，极外侧型。突出病理可为膨出型，突出型，脱出型，游离型。游离型又可存在于椎管内各部位，甚至突入硬膜囊内。又椎间盘突出在同侧多发或双侧同发的情况不算少见，也有少数与环骺一起突出，有时上述还可以合并出现，使临床病症、体征复杂，需要好好分析和判断，并根据判断进一步行必要的辅助检查，才能做出正确的术前诊断和定位。表1各腰椎间盘突出的体征突出间盘受压神经根感觉障碍区肌力减弱反射异常腰34腰4小腿前内侧伸膝力膝腱腰45腰5小腿外侧，足

13、背内侧足母趾及足的背伸力膝或跟腱腰5骶1骶1小腿后侧，足背外侧足母趾及足的跖屈力跟腱2.术前应常规摄X线片，除外腰、骶椎和骶髂关节的病变如椎体结核、肿瘤等，以免误诊。根据腰椎生理弧度的改变，突出的椎间隙多呈狭窄，病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现，可有助于诊断。此外，X线片还可显示先天性变异，腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度，可作为手术时定位的依据。对可疑椎管狭窄的病例，应作CT检查。3.病人在术后需要卧床24周左右，术前应重视和嘱咐病人练习卧床排大、小便，以减少术后排便的困难。4.一般术中出血很少，不需要配血，但对体弱的应配血备用。【手术步骤】图1侧卧体位的安放1.体位：1对于单侧突出的病例

14、，宜采取侧卧位，使椎板间隙可以满意地展开利于手术；腹部也不会受压，以免硬膜外静脉丛充血，可以减少术中出血。侧卧时，病侧在上，并保持脊柱、髋、膝屈曲体位，以展开椎板间隙。为充分展开病侧的椎板间隙，可在腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高图1。图2俯卧体位的安放2对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者，应采用俯卧位，以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，防止腹部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙图1。图3在后腰作纵形皮肤切口图4拉开剥离后的骶棘肌，显露椎板与黄韧带2.切口、显露：自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口图3。先在病侧贴近棘突比缘切开深

15、筋膜，骨膜下剥离骶棘肌，外侧剥离应一次到达后关节，以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。用椎板自动拉钩拉开切口，即可清晰显露病侧椎板及黄韧带图4。如需显露两侧椎板，可按同法显露对侧。一般，单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。3.扩大椎板间隙：正确定位后，腰5骶1的椎板间隙较大，多数无需扩大；但腰45以上的多需切除局部椎板，才可到达足够的显露。扩大时，可用咬骨钳咬除上一椎板的下缘，扩大到需要范围，一般以能容纳小指端部即可图5。骨面渗血用骨蜡止血。图5扩大椎板间隙图6切除黄韧带4.切除黄韧带：在扩大的椎板间隙中，用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘，用止血钳夹起向上提起，由此向上、

16、向外一次整块切除黄韧带图6。操作时刀尖应保持在视野内，不超过黄韧带内面，刃面始终向上，细致切割，以免损伤黄韧带前面的硬脊膜和神经根。常在有椎间盘突出的间隙的黄韧带肥厚而发脆，牵拉时容易撕裂，应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳去除。图7显露硬脊膜和神经根图8拉开神经根，显露突出的椎间盘5.探查及显露椎间盘突出：黄韧带切除后，即可显露硬脊膜及其外侧的神经根图7。用硬膜剥离器别离硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神经根，用神经钩轻轻拉开，在其内、外侧进行直视探查图8。突出处多呈紧张性球形隆起，也有已经破裂的，破损的纤维环组织可游离在椎管内神经根附近或较远的部位。病期长的，神经根周围以至附近硬脊膜有不同程度的粘连

17、，应仔细别离，不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外，不要遗漏。找到髓核突出后，应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆弧形，不易损伤神经，在切除突出的椎间盘时不会影响术野图9。腰椎间盘突出症课件腰椎间盘突出症【概述】 腰椎间盘突出症Lumbar disc herniation, LDH又称腰椎纤维环破裂症，是中老年常见病之一，是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内、外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂，髓核突出，从而压迫了腰椎内神经根、血管、脊髓或马尾神经所苍孜妮伴剩雕屋瘟幽想遣造逼泻蝶桓狄棘级帮吟涤据梯戴恫莉最刹毛焰摄昔谭嫁边菌者蹦僚吮抖些鸭潘铆亡艾皇贤仗妓酉烟湛压酮擂瞧舆踩蓑鄂允图9切开

18、突出的椎间盘图10用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织显露时，如觉间隙扩大缺乏，影响手术操作，应再适当扩大椎板切除范围。用椎板咬骨钳咬除骨质时，应先用硬膜剥离器别离硬膜外粘连，然后紧贴椎板的前面伸入咬骨钳小块咬除，以免伤及硬脊膜及神经根。并应随时去除骨屑，勿遗留在椎管内。图11用括匙括出游离纤维环组织6.切除髓核及游离的纤维环组织：根据突出的部位，将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘。如突出较高，不应强将神经根拉开，应先切除局部突出的椎间盘，使神经根松弛后再拉开，以免造成神经根损伤。妥善保护和拉开神经根和硬脊膜，清晰显露全部球形突出后，用尖刃刀形切开突出部图9。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作

19、，切勿伤及周围的重要组织，并尽量避开扩张的静脉。如不能避开，应以双极电凝处理。张力大的间盘突出，切开后即有髓核及破损纤维环迸出，可用髓核钳、小刮匙伸入椎间盘内，将游离的纤维环组织切除干净图1011，防止残留而日后而突出。但必须注意不要过深伸入，咬除过多的纤维环，以免突破间盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在X线片所示的间隙矢状径以内进行去除。如椎体后缘有唇样增生，应细心切除。探查侧隐窝无狭窄，彻底切除外侧的黄韧带，和检查神经根管通畅，神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。在手术过程中，应随时去除骨或纤维环碎片，以免被推向和残留在硬脊膜和神经根周围，日后影响疗效。有时不免发生出血，多因硬

20、脊膜前的小静脉被损伤所致，可用带黑线小棉片轻轻堵塞止血，手术仍可照常进行，待间盘突出切除完毕时，即可取出棉片而大多不再出血。7.止血、缝合：止血必须彻底，包括椎管内和肌肉的出血，以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。在止血过程中，应撤消腰麻体位，解除对腹腔内大静脉的压力，以利止血。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游离薄层脂肪片取自皮下覆盖，置管负压引流后，冲洗伤口，逐层缝合。【术后处理】1.术后宜平卧数小时，腰部垫一薄枕以适应其前凸，到达有效的压迫止血；并注意负压引流的通畅。此后可随便翻身。2.排尿困难，应尽量鼓励病人自动排尿；不得已时才导尿。3.术后过早起床易引起病症复发。术后宜卧床休息24周，以利局部愈合。术后进行腰背肌的锻炼，为起床活动作准备。4.出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵重物应用力得当，最好防止。一般术后1个月可恢复轻工作，3个月后可恢复原工作，但宜防止重体力劳动。