医院感染管理与监控

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1、王王 书书 会会医院感染管理科医院感染管理科二二五年七月五年七月v导论导论v医院感染流行病学特征医院感染流行病学特征v医院感染的预防与控制医院感染的预防与控制医疗费用增加医疗费用增加 对医院的负面影响对医院的负面影响l影响医疗质量；影响医疗质量；l影响医院的信誉，甚至生存；影响医院的信誉，甚至生存；l引起医疗纠纷。引起医疗纠纷。随国家经济水平而有不同，随国家经济水平而有不同，美国：美国：5%5%、英国：英国：7.5%7.5%、日本：日本：5.8%5.8%、我国约：我国约：9.7%9.7%，各国的各国的NINI发生率据报道为发生率据报道为3%-17%3%-17%。新生儿鼠伤寒暴发新生儿鼠伤寒暴发

2、 19911991年年1111月月,某医院发生新生儿鼠伤寒的某医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行暴发流行,55,55名婴儿发病，名婴儿发病，2323名婴儿死亡，死名婴儿死亡，死亡率亡率41.82%41.82%，调查中发现，调查中发现,该院卫生设施条件该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严差，产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴在对产房、婴儿室的儿室的5656件物品进行细菌检测时件物品进行细菌检测时,发现其中的发现其中的2626件物品件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。养有鼠伤寒沙门氏菌生长。克雷伯氏菌感染暴发克雷伯氏菌感染暴发 19951

3、995年，在某医科大学第一附属医院，由于新生年，在某医科大学第一附属医院，由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染暴发流行；儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染暴发流行；沙门氏菌感染暴发沙门氏菌感染暴发 19961996年某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌年某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染暴发流行；而造成新生儿的院内感染暴发流行；龟分枝杆菌脓肿亚种感染龟分枝杆菌脓肿亚种感染 19981998年年4 4月至月至7 7月间，深圳市妇儿医院因医务人员误将未月间，深圳市妇儿医院因医务人员误将未标明浓度的标明浓度的1.73%1.73%强化戊二醛消毒剂，当作强化戊二醛消毒剂，当作20%

4、20%的浓度进行稀的浓度进行稀释用于浸泡手术器械，致使释用于浸泡手术器械，致使166166人分别在剖腹产、妇科、儿科人分别在剖腹产、妇科、儿科等手术中感染了非结核分枝杆菌中的龟分枝杆菌脓肿亚种，等手术中感染了非结核分枝杆菌中的龟分枝杆菌脓肿亚种，感染率达感染率达66%66%，感染者中年龄最大的，感染者中年龄最大的5050岁岁,最小的仅最小的仅1 1岁半岁半,绝绝大部分是二三十岁的育龄妇女大部分是二三十岁的育龄妇女,感染导感染导致手术切口久治不愈，致手术切口久治不愈，接受打针吃药、清创、手术等治疗长达半年以上，身心遭受接受打针吃药、清创、手术等治疗长达半年以上，身心遭受极大伤害。这次感染事件通过

5、互联网曝光，给国家造成极坏极大伤害。这次感染事件通过互联网曝光，给国家造成极坏的影响，给医院造成直接损失的影响，给医院造成直接损失2-32-3个亿，间接损失个亿，间接损失6-76-7个亿，个亿，医院基本处于关门状态。医院基本处于关门状态。“非典非典”的流行的流行 20032003年春季年春季,一场突如其来的战役一场突如其来的战役“非典非典”席卷席卷全国全国,给国家声誉、经济造成的损失之大前所未有给国家声誉、经济造成的损失之大前所未有,其其中医护人员感染率位居第一中医护人员感染率位居第一,有的高达患者总数的三有的高达患者总数的三分之一甚至二分之一。医护人员的感染率为何如此之分之一甚至二分之一。医

6、护人员的感染率为何如此之高？为什么有的医院感染率很高高？为什么有的医院感染率很高,而有的则很低？而有的则很低？术后病人急性结膜充血征暴发术后病人急性结膜充血征暴发 20042004年年7 7月至月至1010月，青岛市某医院住院手术月，青岛市某医院住院手术后病人中后病人中3636例发生了急性结合膜充血综合征，例发生了急性结合膜充血综合征，调查结果初步认为此次急性结合膜充血综合征调查结果初步认为此次急性结合膜充血综合征病例的集中暴发与该院使用的某种妇科专用药病例的集中暴发与该院使用的某种妇科专用药物有关，此次事件提醒对化学因素（药物因素）物有关，此次事件提醒对化学因素（药物因素）及物理因素引发的医

7、院感染也应当引起高度的及物理因素引发的医院感染也应当引起高度的重视。重视。以上这些事件的发生，均暴露了医疗机构在以上这些事件的发生，均暴露了医疗机构在医院感染管理方面存在着许多薄弱环节医院感染管理方面存在着许多薄弱环节,因此，因此，医疗机构应给予充分重视、加强管理。医疗机构应给予充分重视、加强管理。从医院管理的角度来看，应该进一步提高对从医院管理的角度来看，应该进一步提高对加强医院感染管理工作的认识，建立并加强医院加强医院感染管理工作的认识，建立并加强医院感染管理专门机构，配备专门人员；定期对管理感染管理专门机构，配备专门人员；定期对管理人员、医护人员等进行培训；建立完善的监测手人员、医护人员

8、等进行培训；建立完善的监测手段；统一有效的消毒制度等；并按照卫生部文件段；统一有效的消毒制度等；并按照卫生部文件和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，杜和医院分级管理的要求，对其进行督促检查，杜绝一切可能的感染事件的发生。绝一切可能的感染事件的发生。启示l医院感染流行的基本环节医院感染流行的基本环节l包括三个基本因素，包括三个基本因素，即感染源、感染途径和易感即感染源、感染途径和易感者者三个因素组成一个感染链。三个因素组成一个感染链。l外源性医院感染链外源性医院感染链 ：感染源、传播途径、：感染源、传播途径、易感者易感者 l内源性医院感染链内源性医院感染链 ：感染源、感染源、感染途径感染途径

9、、易感部易感部位位 。l医源性传播医源性传播：凡是通过医院诊疗：凡是通过医院诊疗护理护理活动造成的活动造成的感染传播都属于医感染传播都属于医源源性传播。性传播。l传播途径：1.1.接触传播接触传播：病人病人；病人医护；手；仪器设备 2.2.空气传播空气传播：空气媒介（SARS)3.3.共同媒介传播共同媒介传播：水、食物、医源性（血、药、诊疗器械和设备、一次性用品等）4.4.生物媒介传播生物媒介传播：蚊、鼠、蟑螂等l流行形式流行形式l散发性散发性：一定人群中，以相似的发病率发生新病例，病例之：一定人群中，以相似的发病率发生新病例，病例之间缺乏联系。间缺乏联系。l暴发性暴发性：具体判断有时并非容易

10、，表现为：具体判断有时并非容易，表现为：-医院感染病例突然增加医院感染病例突然增加-新出现的感染病例，或长期不存在的某种感染，一旦出现一新出现的感染病例，或长期不存在的某种感染，一旦出现一个病例，或一个地区第一次发生未被认识的感染。个病例，或一个地区第一次发生未被认识的感染。-同时或短时间出现两例或以上的同类感染，感染源来自医院。同时或短时间出现两例或以上的同类感染，感染源来自医院。-感染部位、病原菌或病原菌加感染部位发病率高于平时感染部位、病原菌或病原菌加感染部位发病率高于平时2-2.52-2.5倍倍易感人群：l 机体免疫功能严重受损者l 婴幼儿及老年患者l 营养不良者l 接受各种免疫抑制剂

11、治疗者l 接受各种侵入性操作者l 长期应用广谱抗菌药物者l 住院时间长者l 手术时间长者l病原体分布：病原体分布：lG+菌菌：占占27.32%,以以金葡菌金葡菌(MRSA)、表皮葡萄球菌和肠球菌为主表皮葡萄球菌和肠球菌为主lG-菌菌:占占48.19%,以以大肠大肠、铜绿铜绿、肺克、肺克、肠杆菌属和不动杆菌为主肠杆菌属和不动杆菌为主l真菌真菌:占占23.58%，以白色念珠菌为主，以白色念珠菌为主医院感染的主要部位：医院感染的主要部位：l上呼吸道：上呼吸道：27.12%l 下呼吸道：下呼吸道：26.78%l 消化道：消化道：10.87%l 泌尿道：泌尿道：10.37%l 外科切口：外科切口：9.0

12、6%l 皮肤软组织：皮肤软组织：5.46%l 以上感染约占全部感染的以上感染约占全部感染的90%。内源性医院感染：内源性医院感染：又称为自身感染，指在医院又称为自身感染，指在医院内发生，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感内发生，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。染。外源性医院感染：外源性医院感染：也称交叉感染，也称交叉感染，包括从病人包括从病人到到病人、病人病人、病人到到医医务人员务人员的直接感染。的直接感染。母婴感染：母婴感染：指在分娩过程中胎儿经胎盘或产道所指在分娩过程中胎儿经胎盘或产道所发生的感染。发生的感染。l病人入院时已存在或处于潜伏期的感染，为社区病人入院时已存在或处于潜伏

13、期的感染，为社区获得性感染获得性感染,不属于医院感染。不属于医院感染。l对有明确潜伏期的感染性疾病，自入院后第一天对有明确潜伏期的感染性疾病，自入院后第一天算起，超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；算起，超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染；潜伏期不明确者一般认为入院潜伏期不明确者一般认为入院48h48h后发生的感染后发生的感染可初步判定为医院感染；可初步判定为医院感染；l病人出院后发生的感染，认定与上次住院有直接病人出院后发生的感染，认定与上次住院有直接关系者，为医院感染。关系者，为医院感染。l一般的慢性感染性疾病在医院内急性发作，如未一般的慢性感染性疾病在医院内急性发作，如未发现新的病原

14、体，虽可诊断为感染症，但不能定发现新的病原体，虽可诊断为感染症，但不能定为医院感染为医院感染。l医院感染预防管理系统医院感染预防管理系统 有三个子系统：有三个子系统：医院感染医院感染监测监测、医院感染管理医院感染管理、医院感染控制医院感染控制。三者互相联系，。三者互相联系，互相制约，缺一不可。以监测为基础，以管理为手段，互相制约，缺一不可。以监测为基础，以管理为手段，以控制为目标，应用系统工程的原理为医院感染的控以控制为目标，应用系统工程的原理为医院感染的控制服务制服务。l标准预防标准预防是控制医院感染最有效、最简是控制医院感染最有效、最简单的方法单的方法 l基本概念基本概念：认定病人的血液、

15、体液、分泌物均具有传染性，须进认定病人的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。l基本特点 1 1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；血源性疾病的传播；2 2、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医、强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至其他病人；务人员，又防止疾病从医务人员传至其他病人；3 3、根据疾病的主要传播途径，采取

16、相应的隔、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。l预防预防措施措施v洗手是预防感染传播最经济、最有效的措是预防感染传播最经济、最有效的措施。施。v研究证明：研究证明：有效地洗手可以清除有效地洗手可以清除90%90%的细菌；的细菌；有效地洗手可以避免有效地洗手可以避免60%60%医院感染的发生。医院感染的发生。年代年代 产科医生和学生接生产科医生和学生接生 助产士接生助产士接生 1846 459/4010（11.5%）105/3754（2.8%）1848 45/3356（1.3%）（1.3%）*引入洗刷手技术后引入

17、洗刷手技术后洗手指征:接触病人前后；进行无菌操作前后；进入和离开隔离病房、ICU、烧伤病房等重点科室时，戴口罩和脱隔离衣前后；脱手套后。洗手方法：六步洗手法（卫生部规范中要求）六步洗手法（卫生部规范中要求）l1.掌心对掌心搓揉 l2.手指交叉，掌心对手背搓揉 l3.手指交叉，掌心对掌心搓揉 l4.双手互握搓揉手指 l5.拇指在掌中搓揉 l6.指尖在掌心中搓揉 手部卫生实施整体趋势美国康奈蒂格州，纽黑文市，美国康奈蒂格州，纽黑文市，耶鲁耶鲁-纽黑文医院纽黑文医院l具体措施：l接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；物品

18、时应当戴手套；l脱去手套后立即洗手；脱去手套后立即洗手；l一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；污染的物品后应当立即洗手；l医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；l处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；l对病人用后的医疗

19、器械、器具应当采取正确的消毒措施。对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。l自我自我 防防 护：护：l针刺伤作为医护最常见的经血传播疾病的途径，针刺伤作为医护最常见的经血传播疾病的途径，与下列高危操作密切相关：与下列高危操作密切相关：l将使用后的锐器进行分离、浸泡和清洗；将使用后的锐器进行分离、浸泡和清洗；l将针罩罩回针头；将针罩罩回针头；l处理污物时（用过的一次性输液器、注射器等）；处理污物时（用过的一次性输液器、注射器等）；l在工作中手持无针罩的注射器面对别人或自己造在工作中手持无针罩的注射器面对别人或自己造成误伤；成误伤；l将用过的注射器或其他锐器仍在不耐刺的容器中，将用过的注

20、射器或其他锐器仍在不耐刺的容器中，处理时造成刺伤处理时造成刺伤 。l建议：建议：l绝对不要将针罩罩回针头；绝对不要将针罩罩回针头；l一定要罩回时，请运用单手套法；一定要罩回时，请运用单手套法；l尽快将用过的针头或锐器仍进耐刺的容器中（利器合）；尽快将用过的针头或锐器仍进耐刺的容器中（利器合）；l手持无针罩的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别手持无针罩的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；人或自己；l操作后自己处理残局操作后自己处理残局。l如不慎被锐器刺伤，立即采取相应保护措施，清创，如不慎被锐器刺伤，立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病对创面进行

21、严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访，立即报告传染病办公室（电话：的检查和随访，立即报告传染病办公室（电话：92929292）。）。l被被HBVAHBVA（+）病人的血液、体液污染的锐器刺伤时，）病人的血液、体液污染的锐器刺伤时，在在2424小时内注射小时内注射乙肝免疫高价球蛋白乙肝免疫高价球蛋白(0.06ml/kg)(0.06ml/kg)，同时进行血液乙肝标志物检查，同时进行血液乙肝标志物检查，HBSAbHBSAb(-)(-)者完成者完成乙肝疫苗乙肝疫苗lOuglOug、5ug5ug、5ug5ug（按（按0 0、1 1、6 6月间隔）注月间隔）注射，定期随访。射，定期随访。l医院必

22、须对病人开展医院感染监测，以掌握医医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握医院感染的发病率、多发部位、多发科室、高危院感染的发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体的特点及耐药性等，为医院感染因素、病原体的特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。控制提供科学依据。l100张病床以下：张病床以下：感染率为感染率为7%l100-500张病床以下：张病床以下：感染率为感染率为8%l500张病床以上：张病床以上：感染率为感染率为10%l一类切口手术部位感染率分别低于一类切口手术部位感染率分别低于1%、0.5%和和0.5%。科室床号姓名住院号感染日期感染部位报告人：年 月 日此卡24小时内送至：医

23、院感染管理科（进修楼二层）医院感染流行与暴发医院感染流行与暴发预警方案工作流程预警方案工作流程 医院感染病例散发 流行暴发临床科室送检标本填报感染卡隔离治疗病人院感染科咨询 指导预防 控制临床科室院感染科医务处分管院长（根据情况上报）卫生厅送检标本 填报感染卡隔离救治病人 做好心理支持实地开展勘察进行检测及流行病学调查指导相应科室做好控制工作成立领导小组 研究和领导医院感染的控制组织抢救或诊治工作成立专家组进行病情会诊分析原因，提出控制办法l使用中消毒剂、灭菌剂使用中消毒剂、灭菌剂l消毒剂：每季度一次，其细菌含量消毒剂：每季度一次，其细菌含量须须lOOcfu 新闻中心 关注AIDS与SARS专

24、题 正文 医护人员因职业暴露感染艾滋的可能性不容忽视http:/ 2003年12月01日01:35 新闻晨报 京沪穗三地皆有医护人员因接触艾滋病人体液而险被感染，“职业暴露”不容忽视。l经血液传播性疾病,如HBV、HCV、HIV。l所有医务人员均存在感染性疾病传播的潜在危险。l所有诊疗过程中均具有潜在危险性，其中以锐器伤最为常见。l针刺伤刀割伤其它锐器伤l美国CDC报告每年医务人员发生针刺伤或经皮肤受伤害的有6080万。l台湾调查8645名医务人员，结果显示针头伤和利器伤的发生率分别为1.3人次/年和1.2人次/年。l研究表明被空针损伤后经血感染的概率大约为HBV:630%，HCV:313%，

25、HIV:0.3%。l我国是乙肝大国，有1.3亿HBV携带者。l艾滋病的流行在我国已进入快速增长期。l开展培训-标准预防的理念l防护用品-物理屏障，使用安全产品l防护技术-物理屏障安全产品的科学应用l环境消毒-切断途径l隔离病房-控制传染源l人人参与-构建文化氛围l标准预防-理念l消毒隔离-技术l分级防护-方法l指医务人员在从事诊疗、护理工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。l一级暴露：指暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。l二级暴露

26、：指暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。l三级暴露：指暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。根据暴露源病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。l轻度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者。l重度类型：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、C

27、D4计数低者。l暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者。l局部处理措施l评估和确定暴露级别和暴露源的病毒载量水平l实施预防性用药方案l给予随访和咨询l用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。l如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水清洗；禁止进行伤口的局部挤压。l伤口冲洗后，应当用75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。l发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药。l发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序。

28、l发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药程序。l基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规剂量，连续使用28天。l强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。l预防性用药应尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。l主要包括在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。l登记内容主要有：职业暴露发生时间、地点、经过；暴露方式；暴露具体

29、部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用和用药的依从性情况；定期检测和随访情况。l如有医务人员发生针刺伤或利器伤，本人写出书面材料（包括发生时间、地点、经过），护士长、科主任签字后，一式两份分别送医院感染管理科和传染病办公室备案，由传染病办公室协调抽血化验、预防性用药情况。l报告：医疗机构每半年汇总上报CDC。lHIV主要通过性接触、血液和母婴传播，日常生活接触不会感染。l离体后的HIV抵抗力很弱，几乎所有消毒剂短时间内对其有效。l当环境、生活用品医疗器械被感染者的血液体液、分泌物等污染时，用5001000mg/L的含氯消毒剂进行随时消毒。l病人出院或者死亡后用5001000mg/L的含氯消毒剂进行终末消毒。