复杂腹腔感染的诊治策略

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1、 复杂腹腔感染的诊治复杂腹腔感染的诊治策略策略4定义定义狭义的腹腔感染：腹膜炎和腹腔脓肿；广义的腹腔感染：腹部的感染性外科疾病；复杂性腹腔感染：属于继发性腹腔感染范畴，指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿.Complicated intra-abdominal infection extends beyond the hollow viscus of origin into the peritoneal space and is associated with either abscess formation or peritonitis处理处理 原发病灶的局部处理；抗

2、感染药物的使用；复苏及脏器功能支持。John et al.Surg Clin N Am 89.2009:421437SIA I的的常见病因（一）常见病因（一）吻合口瘘黄家驷外科学(第六版)严重腹腔感染严重腹腔感染(SIA I)是指合并是指合并脓毒症与脓脓毒症与脓毒症休克毒症休克的腹腔感染。严重腹腔感染多发的腹腔感染。严重腹腔感染多发生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消生于重症胰腺炎、消化道穿孔或破裂、消化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现化道吻合口瘘所继发的腹膜炎，也可出现在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发在原发与继发性腹膜炎治疗失败后的复发性或持续性腹膜炎，即第三型腹膜炎。性或持续性腹膜炎

3、，即第三型腹膜炎。SIRS plus Documented Severe Sepsis Sepsis plus Septic shock Severe sepsis and hypotension Despite adequate ressucitationat least 2 of the followings：T 38or 90 beats/minRR 20 breaths/minWBC 12,000 cells/ml,10%immature formsACCP/SCCM consensus conference 1992第三型腹膜炎第三型腹膜炎 定义定义：指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生

4、素指原发和继发性腹膜炎经手术和抗生素治疗后治疗后,腹腔感染仍持续或复发。由腹腔感染仍持续或复发。由Rotstein 提出提出,亦称为复发性或持续性腹膜炎亦称为复发性或持续性腹膜炎。特点：特点：发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，发生于重危病人，多伴有脏器功能衰竭，免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作免疫功能下降，持续的全身感染伴随着反复发作的腹腔感染。的腹腔感染。SIAI的临床特点的临床特点 *克氏外科学（克氏外科学（17版）版）腹腔感染的发病率在增加腹腔感染的发病率在增加弥漫化脓性腹膜炎弥漫化脓性腹膜炎阑尾周围脓肿严重脓毒症与脓毒症休克指南严重脓毒症与脓毒症休克指南 复苏可以很成功 脏

5、器功能支持水平可能很高 但作用有限 因为病因治疗（感染源控制）是决定性的 腹腔感染的感染源控制腹腔感染的感染源控制 坏死性筋膜炎的治疗坏死性筋膜炎的治疗 促进病人的直接恢复 大手术、创伤术后、感染源控制手术后大手术、创伤术后、感染源控制手术后 或暂时恢复，赢得病因治疗的机会 腹腔感染腹腔感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 有计划多次剖腹术有计划多次剖腹术 SIRS期：体温、心率、体温、心率、WBC、呼吸率、呼吸率 CARS期（代偿性抗炎症反应）：HLA-DR表达持续降低表达持续降低 CD8CD4,TH1 TH2 MARS期（混合性拮抗物反应综合征）:复苏支持的极限复苏支持的极限微创的理念微创的

6、理念:（PAD）前提：B超、CT的出现使得PAD成为可能 适用：单发脓肿、高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛选出耐药菌株 对策：PAD+合理抗菌药物使用开放引流开放引流 减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合减轻腹腔内压力，防止腹腔间隙综合征征,防治防治MOD 便于清除感染坏死组织便于清除感染坏死组织 彻底彻底 及时止血及时止血 及时发现肠外瘘等并发症及时发现肠外瘘等并发症 创伤大、并发症相对多创伤大、并发症相对多微创引流 损伤控制原则损伤控制原则 途径：腔镜途径：腔镜/超声超声/CT引导引导/内镜内镜/介入介入/腔道腔道 可反复实施可反复实施

7、 适用：适用：单发脓肿、单发脓肿、高危人群高危人群 限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿限制：肠袢间脓肿，邻近重要脏器的脓肿 不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿不足：腹膜后脓肿，引流不完全，残余脓肿,筛筛选出耐药菌株、复发率高选出耐药菌株、复发率高 对策：对策：PAD+合理抗菌药物使用合理抗菌药物使用Weigelt JA,et al.Cleveland Clinical Journal of Medicine,2007,30(suppl.4):s29-37.常见腹腔感染类型的微生物学原则与演变原则与演变 抗生素不能代替引流 非手术疗法不能代替手术非手术疗法不能代替手术 引流不能代替合理的抗

8、生素使用 手术不能代替合理的非手术疗法手术不能代替合理的非手术疗法 复苏复苏 抗感染药物的合理使用抗感染药物的合理使用 脏器功能支持脏器功能支持 免疫营养免疫营养目前外科感染抗生素应用的不足目前外科感染抗生素应用的不足 经验用药缺乏依据:缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料缺乏本医院本科室细菌流行病学和细菌耐药资料 个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考个别医院或几所大医院的细菌学资料难以参考 缺少外科标本的资料缺少外科标本的资料 目标用药：由于传统细菌培养方法较慢由于传统细菌培养方法较慢,外科医生对目标性用药外科医生对目标性用药尚未形成习惯尚未形成习惯 标本的采集、运送环节存在缺陷标

9、本的采集、运送环节存在缺陷选择哪种抗菌药物(which antibiotic?)感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection)选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement)-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologic and pathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding)肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合

10、不全(renal/heptic dysfunction/combined)其它因素(other considerations)杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/mono vs combination/IV vs PO/duration)经验性抗感染治疗药物选择的考虑经验性抗感染治疗药物选择的考虑considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 抗菌谱(coverage)-合适！组织穿透性(tissue penetration)-良好！-抗菌药物的特性(abx itself）/脂溶性(li

11、pid solubility)/分子量(MW)-组织特性（血运/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)-急性感染/慢性感染(acute vs chronic ifx)/细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)-体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance,specifically local resistance)-充分评估！-参考代表性资料/依靠当地资料/个体化用药 安全性(safety profile)-药物本身/制

12、剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness)失败或副作用致再治疗费用更高 经验性抗感染治疗药物选择 恰当的抗感染药物的要素提高生存率的抗生素治疗关键Eur Respir Rev 2007;16:103,3339致病菌的覆盖致病菌的覆盖正确的剂量正确的剂量及时的起始用药及时的起始用药正确的给药途径正确的给药途径提高生存率提高生存率抗生素干预策略亚胺培南Bernstein et al,Chest 1995 针对细菌耐药的抗生素应用方案针对细菌耐药的抗生素应用方案 抗生素干预策略 降阶梯治疗 策略性轮换使用抗生素 抗生素酶抑制剂 研制新型抗菌药物5365%大肠杆菌产大肠杆菌产E

13、SBL的比例已经从的比例已经从2002年的年的20%上升至上升至2009年的年的65%Q.Yang et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512.肠杆菌是腹腔感染最常见的病原菌Hawser et al.International Journal of Antimicrobial Agents 2009:585588数据来自2009年SMART中国监测试验n=19703针对腹腔感染病原学特点推荐抗生素致病菌种复杂致病菌种复杂包括革兰阳性、阴性包括革兰阳性、阴性及厌氧菌及厌氧菌要求抗生素有效覆盖要求抗生素有效覆

14、盖面广面广产产EBSL菌菌检出率高检出率高要求产要求产EBSL菌敏感菌敏感的抗生素的抗生素最主要病原体为肠杆最主要病原体为肠杆菌属菌属要求对肠杆菌属细菌要求对肠杆菌属细菌具有高度杀菌活性具有高度杀菌活性1 上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少大肠埃希菌最常见，铜绿假单胞菌和不动杆菌较少，厌氧菌的参与并不突出；下消化道穿孔或破裂，厌氧菌参与机会大。2 产超广谱-内酰胺酶（ESBL）细菌检出率高。腹腔感染病原学特点Guan.Chinese Journal of Practical Internal Medicine 2008 No.7:609Q.Yang et

15、al.International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:507512.大肠杆菌对不同药物的敏感率大肠杆菌对不同药物的敏感率Joseph et al.Clinical Infectious Diseases 2010;50:133164*由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合当地耐药情况，如果可以，参考分离病原菌的药敏结果。由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药持续上升，需要结合当地耐药情况，如果可以，参考分离病原菌的药敏结果。20092009年美国年美国SIS/IDSASIS/IDSA成人及儿童复杂性腹腔感染诊治指南成人及儿童

16、复杂性腹腔感染诊治指南 20102010年加拿大年加拿大AMMIAMMI腹腔感染经验性诊治指南腹腔感染经验性诊治指南 轻到中度社区获得性腹腔感染（轻到中度社区获得性腹腔感染（APACHE APACHE 评分评分1515）经验性治疗推荐药物）经验性治疗推荐药物Anthony W Chow et al.Can J Infect Dis Med Microbiol.2010.Vol21:11-3720062006年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南年亚洲国际化疗协会复杂性腹腔感染经验治疗指南 Hsueh et al.Int J Antimicrob Agents.2007.30(2):129

17、-133.MRSA=MRSA=耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引自：引自：7.Shah PM,Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:5387.Shah PM,Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542;542;8.Thomson KS,Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:5578.Thomson KS,Smith Moland E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562;562;9.Mouto

18、n JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:1859.Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.201.Hammond.J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7ii9.NH3COOHCH3SNH2NHOOOOONa1-甲基减缓肾脏代谢率，可作为单药使用单药使用碳青霉烯类独有的反式羟乙基，有助于-内酰胺酶稳定性苯甲酸增加脂溶性和蛋白结合度，延长半衰期，允许每天用药一次每天用药一次以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高以上特点使患者用药负荷减少，依从性提高Sol

19、omkin et al.Ann Surg 2003;237:235245.厄他培南厄他培南1g/天天哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦3.375 g/6h02040608010087%(176/203)81%(157/193)Solomkin et al.Ann Surg 2003;237:235245.临床和微生物学反应率（%）临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林临床随机试验：厄他培南临床反应率优于哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦临床随机试验：厄他培南近临床随机试验：厄他培南近/远期疗效均优于哌拉西林远期疗效均优于哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦Solomkin et al.Ann Surg 2003;237:235245.住院天数（天）住院天数（天）P0.05住院时间住院时间调整住院后天数调整住院后天数*Solomkin et al.Ann Surg 2003;237:235245.Teppler H et al J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii75ii81.厄他培南一线治疗腹腔感染厄他培南一线治疗腹腔感染should not be discountedmust be considered paramount结束语