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1、第三节第三节 切开、分离、止血、结扎切开、分离、止血、结扎 目的和要求：1.在动物身上学习切开、止血、分离、结扎和缝合等手术基本操作。2.练习常用器械的正确使用方法。器材:注射器,、手术刀、剪、血管钳、有、无齿手术镊、持针钳、丝线、缝针、纱布等。切开（切开（dissectiondissection）切开是外科手术的重要步骤，正确选择切口是做好手术的重要因素之一。组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。切口选择原则切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结
2、构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。皮肤切开的方法 切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。分离（分离（decollementdecollement）锐性分离（sharpdecollement）钝性分离（bluntdecollement）电刀、激光分离锐性分离（sharpdecollement）锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视直视下
3、进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。钝性分离（bluntdecollement）常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。电刀、激光分离 优点：分离速度快，止血效果好，手术野显
4、露清楚。缺点：电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。止血（止血（hemostasiahemostasia）在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。压迫止血 毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切
5、口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血。止血带止血 用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行。首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。电凝止血 对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视点灼出血点，多用于皮肤切开后的皮下止血。其优点是可节省手术时间。包括用新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。止血剂止血（一）纤维蛋白粘合剂 有粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤
6、维蛋白原，凝血酶，第VIII因子，钙离子等成分，有效发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈和，防止组织粘连等功效。（二）细微纤维胶原 由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。（三）合成粘合剂 a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。结扎止血 是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹住出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。结扎（结扎（ligationligation）结扎的目的是封闭管腔
7、或异常开口，防止其内容物的继续移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再大第二个结，打成方结，剪线。第四节 缝合 缝合的目 使创缘相对合，消灭死腔，促进早期愈合。皮肤缝合应避免创缘内翻。缝合线可分为不吸收缝线两大类，每一类又根据制线材料和线的粗细不同分为若干种不同的型号。缝合方法很多，但基本缝合方法是单纯对合缝合，内翻缝合和外翻缝合，其中每一类又有连续和间断缝合两种形式。缝合法仍然是外科必要的一种基本功。分类：单纯对合缝合 内翻缝合 外翻缝合 器械吻合法分类：单
8、纯 单纯间断 单纯缝合（减张缝合）8字缝合（内8字、外8字）单纯连续 连续缝合（皮内缝合）连续锁边u外翻间断外翻 垂直褥式 水平褥式连续外翻（Cushing）u内翻间断内翻 连续内翻 荷包缝合单纯对合缝合 单纯间断缝合法 （interruptedsuture）最常用、最基本的缝合方法，常用于皮肤、皮下组织、肌腱的缝合。每缝一针打一个方结。此法的优点是操作简单、易于掌握，一针折开后，不影响整个切口。缺点是操作费时，所用缝线较多。单纯对合缝合“8”字缝合（figure-of-eightsuture）缝合牢靠 常用于肌腱缝合及较大血管的止血。内“8”字 外“8”字单纯对合缝合 单纯连续缝合法（con
9、tinoussuture）用一根线将切口连续缝合起来。第一针打一个结，缝合完毕最后再打一个结，多用于腹膜的关闭。此法的优点是缝合操作省时，节省缝线；缺点是一处折断可使整个切口全部裂开。单纯对合缝合 连续锁边缝合（10ck-stitch）亦称毯边缝合，常用于胃肠道后壁缝合或整张游离植皮的边缘固定，现很少使用。单纯对合缝合 减张缝合（retension suture）为减少切口的张力而用此法。具体缝合方法较多。单纯对合缝合 皮内缝合 用可吸收缝线作皮内间断或连续缝合，此法的优点是不用折线、切口遗留疤痕小。缺点是缝线价格昂贵。内翻缝合 缝合后表面光滑，常用于胃肠道的吻合及胃肠道小穿孔的修补。分为：胃
10、肠全层吻合 胃肠道浆肌层缝合法内翻缝合胃肠全层吻合 单纯间断内翻缝合常用于胃肠道全层的吻合，其缝合法同单纯间断缝合。单纯连续内翻缝合用于胃肠道后壁的吻合，其方法同单纯连续缝合，现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。连续全层水平褥式内翻缝合（Connells）多用于肠道前壁全层的吻合“U”字缝合（figure-of-usuture）适用于胃肠吻合口两端的吻合，也适用于实质脏器断面如肝脏、胰腺断面的吻合。内翻缝合胃肠道浆肌层缝合法 用于胃肠道全层吻合后，为加固其吻合口、减少张力，多用此法。其特点是缝线不穿透肠壁粘膜层。内翻缝合胃肠道浆肌层缝合法 间断垂直褥式内翻缝合（Lembert）最常用的一
11、种加固胃肠吻合口的缝合方法，缝线与切口垂直，作褥式缝合，缝一针便打一个结 间断水平褥式内翻缝合（Halsted）缝线与吻合口平行，作褥式缝合，缝一针便打一个结内翻缝合胃肠道浆肌层缝合法 连续水平褥式浆肌层内翻（Cushing）可用于胃肠道前后壁浆肌层的吻合。缝合方法类似于Connells缝合，只是缝合的层次有所不用。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层。内翻缝合胃肠道浆肌层缝合法 荷包缝合（purse-stringsuture）以欲包埋处为圆心于浆肌层环形缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合减少粘连。常用于阑尾残端的包埋、胃肠道小切口和穿刺针眼的缝闭、空腔脏器造瘘管的固定等。半荷包缝
12、合 适用于十二指肠残端上下角部、胃肠吻合口两端的包埋加固。外翻缝合 常用于血管的吻合和较松驰皮肤的吻合。前者吻合后血管内壁光滑，避免血栓形成；后者使松驰的皮肤对合良好，利于皮肤的愈合。外翻缝合 连续水平褥式外翻缝合适用于血管的吻合。间断垂直褥式外翻缝合（interrupted venical mattress suture）常用于松驰皮肤的缝合。间断水平褥式外翻缝合（interrupted horizontal mattress suture）适用于血管破裂孔的修补、血管吻合口有渗漏处的补针加固。器械吻合法（instrument anastomosis）近年来，吻合器的出现大大减少了手术操作，节省了手术时间，使过去手工操作较困难的部位的缝合变得简单易行。但是，进口的吻合器价格昂贵，使较多患者因经济原因而不能得到使用；国产吻合器又因去吻合可靠性有限而使医生不能放心大胆的使用。因此，手工缝合技术仍是目前外科必要的基本操作。
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