真菌感染的高危因素及诊治对策

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1、1 首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院 外科加强医疗病房外科加强医疗病房 陈惠德陈惠德2 抗真菌的发展已经经历了一条崎岖的道抗真菌的发展已经经历了一条崎岖的道路路,达到了令人鼓舞的水平。达到了令人鼓舞的水平。仅在仅在2020年前我们对霉菌和抗真菌还缺乏年前我们对霉菌和抗真菌还缺乏兴趣和了解。在此后不到十年中，兴趣和了解。在此后不到十年中，AIDSAIDS病就将我们从婴儿尿布疹带入到成人的病就将我们从婴儿尿布疹带入到成人的食道炎和鹅口疮。食道炎和鹅口疮。现在，医生对念珠菌、隐球菌病、组织现在，医生对念珠菌、隐球菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病这些词不再陌生。胞浆菌病、球孢子菌

2、病这些词不再陌生。John R.Twenty Years of riding the rocket:When do we reach the moon?Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washington D.C.U.S.A.Abstracts P41-43.3 真菌作为重要的院内病原菌，尤其真菌作为重要的院内病原菌，尤其在在ICUICU内急剧的发展内急剧的发展，已经对危重病，已经对危重病医学产生了重大的影响。医学产生了重大的影响。近年，近年，在在ICUICU中非中性粒细胞减少的中非中性粒细胞减少的患者，真菌感染一直显著

3、上升。患者，真菌感染一直显著上升。Pittet D.Anaissie E.Solomkin JS.When to start antifungal therapy in the non-neutropenic critically ill?In:Yearbook of intensive care and emergency medicine.New York:Sprenger;1996:567-577.4 即往真菌和霉菌为同一概念，即往真菌和霉菌为同一概念，目前统称真菌，目前统称真菌，霉菌是真霉菌是真菌的一种。菌的一种。5 院内感染的院内感染的7.5%7.5%血液感染的血液感染的第四位第四位

4、肿瘤病人发病率肿瘤病人发病率为为8%8%严重创伤、烧伤病人严重创伤、烧伤病人高达高达16%16%病死率病死率达达55%-70%55%-70%6 院内真菌感染院内真菌感染增加增加2 2倍倍 念珠菌属念珠菌属占占ICUICU分离致病菌第分离致病菌第4 4位位 外科病人外科病人发生率增加最明显发生率增加最明显727.927.916.516.58.38.37 75.65.60 05 510101515202025253030凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌肠球菌念珠菌败血症念珠菌败血症大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 血培养结果血培养结果院内感染的比例（院内感染的比例

5、（%）Jarvis WR,Martone WJ.Predominant pathogens in hospital infections J Antimicrob Chemother.1991;28:15-19.8115115家医院调查真菌感染的情况家医院调查真菌感染的情况:6.0%6.0%10.4%10.4%0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%1980198019901990 院内感染（院内感染（%）Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system.Secular trend

6、s in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United States.1980-1990.In:Rex JH.Serious candida infection:risk factors,treatment,and prevention.selected readings:Focus on Fluconazole.New York:Pfizer Inc;1995:9-15.91.50%1.50%5.10%5.10%5.20%5.20%5.70%5.70%6.70%6.70%18.70%18.70%5.40%5.40%

7、9.90%9.90%0%0%2%2%4%4%6%6%8%8%10%10%12%12%14%14%16%16%18%18%20%20%1980198019901990Surgical woundLungUrinary tractBloodstream Fungal infections(%)Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system.Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United State

8、s.1980-1990.In:Rex JH.Serious candida infection:risk factors,treatment,and prevention.selected readings:Focus on Fluconazole.New York:Pfizer Inc;1995:9-15.10 念珠菌属在医院血行感染的发病率念珠菌属在医院血行感染的发病率位于位于第第4 4位位,有有25-50%25-50%发生在发生在ICU,ICU,增加速度最快的增加速度最快的(124%)(124%)发生于外发生于外科病人科病人.Nina sindg M.D.Novel developmen

9、ts in the epideminlolge of the opportunnistic yeasts and invasive mold infections.Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washington D.C.U.S.A.Abstracts P52115.6per5.6per1,0001,000dischargesdischarges2.5per2.5per1,0001,000dischargesdischarges0 01 12 23 34 45 56 61980198019901990 124%inc

10、rease Nosocomial fungal infection (per 1,000 discharges)Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system.Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United States.1980-1990.In:Rex JH.Serious candida infection:risk factors,treatment,and prevention.sel

11、ected readings:Focus on Fluconazole.New York:Pfizer Inc;1995:9-15.121414个欧洲国家个欧洲国家14171417个个ICUICU病房病房1003810038患者统计患者统计 病原菌病原菌 发生率发生率 （ICUICU内获得性感染内获得性感染%）肠杆菌科肠杆菌科 34.4%34.4%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 30.1%30.1%铜绿假单孢铜绿假单孢 28.7%28.7%凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%19.1%真菌真菌 17.1%17.1%13 严重疾病严重疾病(APACHE IIAPACHE II评分高评分

12、高)接受免疫抑制性治疗接受免疫抑制性治疗 （抗肿瘤或抗排异化学药物）（抗肿瘤或抗排异化学药物）住住ICUICU时间延长时间延长 广谱抗生素广谱抗生素 血管内导管介入性治疗血管内导管介入性治疗 危重病人老龄化危重病人老龄化1488%88%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%念珠菌血症病人（n=6 0）念珠菌血症病人（n=6 0）念珠菌血症死亡率（念珠菌血症死亡率（%）Fraser J,Jones M,Dunkel J,Storfer S,Medoff G,Dunagan WC.Candidemia i

13、n a tertiary care hospital:epidemiology,risk factors,and predictors of mortality.In:Rex JH,Meunier F,eds.Serious Candida Infections:Risk Factors,Treatment,and Prevention.Selected Readings:Focus on Fluconazole.New York:Pfizer Inc;1995:107-1191523%23%0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%念珠菌血症病人（n=6 0）念珠菌血症

14、病人（n=6 0）诊断诊断4848小时内的死亡率（小时内的死亡率（%）Fraser J,Jones M,Dunkel J,Storfer S,Medoff G,Dunagan WC.Candidemia in a tertiary care hospital:epidemiology,risk factors,and predictors of mortality.In:Rex JH,Meunier F,eds.Serious Candida Infections:Risk Factors,Treatment,and Prevention.Selected Readings:Focus on

15、Fluconazole.New York:Pfizer Inc;1995:107-1191640 天40 天70 天70 天0 0101020203030404050506060707080809090100100伴有念珠菌血症（n=3 4）伴有念珠菌血症（n=3 4）不伴有念珠菌血症（n=3 4）不伴有念珠菌血症（n=3 4）住院日期（天）住院日期（天）P.0001 Wey SB,Mori M,Pfaller MA,Woolson RF,Wenzel RP.Hospital-acquired andidemia:the attributable mortality and excess le

16、ngth of stay.In:Rex JH,Meunier F,eds.Serious Candida Infections:Risk Factors,Treatment,and Prevention.Selected Readings:Focus on Fluconazole.New York:Pfizer Inc;1995:99-10617Goff DA,Sierawski SJ,Fass RJ.Cost analysis of candida infection among surgical intensive care unit patients.Clin Drug Invest.1

17、996:4:176-180$55,20055,200$96,20096,2000 010,00010,00020,00020,00030,00030,00040,00040,00050,00050,00060,00060,00070,00070,00080,00080,00090,00090,000100,000100,000高危病人（n=2 0）高危病人（n=2 0）低危病人（n=1 9）低危病人（n=1 9）美圆（美圆（$）P0.518根据侵犯人体部位，可将真菌分为两大类根据侵犯人体部位，可将真菌分为两大类。浅部真菌浅部真菌-主要侵犯皮肤表层角质层、毛发、主要侵犯皮肤表层角质层、毛发、和指

18、甲。和指甲。深部真菌深部真菌-侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深 部组织和内脏器官，部组织和内脏器官，在一定条在一定条 件下可播散引起全身感染。件下可播散引起全身感染。19根据致病性分为：根据致病性分为：致病性真菌致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。支菌、孢子丝菌等。条件致病性真菌：条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、霉菌、放线菌、奴卡菌属等。放线菌、奴卡菌属等。（毒力低，对正常人群不致病，毒力低，对正常人群不致病，

19、诱发因素诱发因素存存在在人体内、外界的真菌可引起感染）人体内、外界的真菌可引起感染）在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位201 1霉菌组（霉菌组（moldsmolds）：）：菌落形态可产生分枝的丝菌落形态可产生分枝的丝状菌丝，状菌丝，曲菌曲菌（AspergillusAspergillus）、）、毛霉菌毛霉菌 （mucoraceaemucoraceae）即属于此类。即属于此类。2 2酵母菌（酵母菌（yeastsyeasts）：）：单细胞真菌，呈圆形或单细胞真菌，呈圆形或卵圆形，卵圆形，隐球菌属隐球菌属（cryptococcuscryptococcus）

20、，），其中又其中又以以新型隐球菌新型隐球菌最具有临床意义。最具有临床意义。3 3类酵母样菌（类酵母样菌（yeast-like fungiyeast-like fungi）：）：在组织在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落。落。念珠菌属念珠菌属（CandidaCandida），），其中以其中以白念白念最多最多见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。214 4双相样菌（双相样菌（dimorphic fungidimorphic fungi）：）：3737度试管或度试管或组织上生长，呈酵母菌样，组织上生长，呈酵母菌样，

21、2222度培养呈菌丝体度培养呈菌丝体生长。生长。组织胞浆菌组织胞浆菌(HistoplasmaHistoplasma)、球孢子菌、类球球孢子菌、类球孢子菌孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。、皮炎芽生菌等属于此群。22 致病性真菌：致病性真菌：多呈地区性流行多呈地区性流行南北美洲。南北美洲。条件致病性真菌：条件致病性真菌：外界环境外界环境 （空气、尘埃，土壤）（空气、尘埃，土壤）人体（皮肤，口咽，消化道，阴道）人体（皮肤，口咽，消化道，阴道）医院（医疗器械，未加热食品：饼医院（医疗器械，未加热食品：饼 干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、水及乳制品）水及乳制品）条件致病菌感染条

22、件致病菌感染呈上升趋势，为继发性感染呈上升趋势，为继发性感染（呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）（呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）23 流行病学研究表明：流行病学研究表明：在所有的念珠菌感染病例中，在所有的念珠菌感染病例中，约有一半发生在外科约有一半发生在外科ICUICU。通过通过DNADNA分型的方法已证明，分型的方法已证明，这种传播发生这种传播发生在病人传染给病人和医务人员，医在病人传染给病人和医务人员，医护人员再传染给病人护人员再传染给病人。ICUICU医护人员医护人员平均平均39%39%携带念珠菌携带念珠菌。24Rangel-Frausto/NEMIS.CID 1999;29:253 分分离

23、离菌菌株株比比例例(%)(%)0 01010202030304040505060607070808090901001001 12 23 34 45 56 67 7allallHospitalHospital25目前尚不清楚。目前尚不清楚。条件致病性真菌一般不致病，机条件致病性真菌一般不致病，机体抵抗力下降时才过度繁殖致病体抵抗力下降时才过度繁殖致病。发病因素有三个方面发病因素有三个方面26 1.1.菌体方面：菌体方面：如如白色念珠菌白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强细胞壁含甘露糖，能增强白念菌的粘附力，从而引起感染；其次白念菌的粘附力，从而引起感染；其次它在组织内内常呈菌丝体，不易被吞噬，它在组

24、织内内常呈菌丝体，不易被吞噬，也增强了致病力。也增强了致病力。甘露糖也是一种重要甘露糖也是一种重要的免疫刺激成份的免疫刺激成份,与与LPSLPS比较可以产生较比较可以产生较少的效力和诱导抗炎性因子少的效力和诱导抗炎性因子,导致较低的导致较低的前行介质的释放前行介质的释放.M.Zimmermann.et al.Mannans are major immunostimulators of Candida albicans characyerized by an anti-inflammatory cytokine pattere.patients.presented at 39th ICAAC.S

25、an Francisco,Californa,U.S.A.Abstracts J 696 (1999.9.26-29)27 新型隐球菌新型隐球菌在体外无荚膜，但在人体内在体外无荚膜，但在人体内很快形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受很快形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发生机械性损伤。生机械性损伤。皮炎芽生菌和球孢子菌皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗的厚壁也有对抗白细胞吞噬作用等。白细胞吞噬作用等。282.2.机体方面：机体方面：中性粒细胞的功能和细胞免疫低下中性粒细胞的功能和细胞免疫低下的基础病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和的基础病患

26、者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDSAIDS病等。病等。3.3.过敏反应过敏反应也为另一发病因素，多数真菌的病原也为另一发病因素，多数真菌的病原的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全身反应，如球孢子菌病的结节红斑和胸腔积液身反应，如球孢子菌病的结节红斑和胸腔积液可能为过敏反应的一种表现。可能为过敏反应的一种表现。29 致病性真菌：致病性真菌：进入人体进入人体原发感染原发感染（如肺）（如肺）免疫防御功能正常，不出现临床症状免疫防御功能正常，不出现临床症状隐性感染隐性感染 真菌量多，免疫功能低下真菌量多，免疫功能低下，出现感染：出现感染：败血症、心内膜炎、

27、败血症、心内膜炎、尿路、中枢、骨关节、皮下软组织等尿路、中枢、骨关节、皮下软组织等 条件致病性真菌：条件致病性真菌：不致病，不致病，诱发因素作用诱发因素作用引起感染引起感染 内源性真菌内源性真菌常播散致各个脏器常播散致各个脏器 外源性途径外源性途径感染部位较局限感染部位较局限 30爆发性感染爆发性感染 有水平传播的可能性。有水平传播的可能性。多在实施多在实施TPNTPN的的ICUICU。手手传播是一种重要途径传播是一种重要途径，31一、一、免疫抑制性治疗免疫抑制性治疗：免疫抑制剂、皮质类激素、恶免疫抑制剂、皮质类激素、恶性肿瘤病人、性肿瘤病人、器官移植、器官移植、化疗、化疗、放疗放疗 32 在

28、普通在普通ICUICU病房中病房中念珠菌属念珠菌属所造所造成的系统性真菌感染占成的系统性真菌感染占90%90%在在肿瘤病房肿瘤病房中中曲菌和结合菌纲曲菌和结合菌纲则相应占优势。则相应占优势。John R.Graybill,MD.Etiology and management of severe fungal infection in the ICU.Presented Emerging resistance in bacteria and fungus:A Global problem.1999,9,26.San Francisco.California U.S.A.Abstracts P16

29、-17.33 肾移植：肾移植：0-20%0-20%肝移植：肝移植：4-42%4-42%胰腺移植：胰腺移植：6-38%6-38%心肺移植：心肺移植：10-35%10-35%小肠移植：小肠移植：33-53%33-53%34 除念珠菌外除念珠菌外,其他真菌占其他真菌占37%,37%,其死亡率为其死亡率为43%,43%,曲菌感染的死亡率是曲菌感染的死亡率是67%.67%.上升为上升为重要的致死原因重要的致死原因.移植后由移植后由56%56%的真菌感染发生在的真菌感染发生在3 3个月后个月后,有有30%30%的真菌感染发生在的真菌感染发生在1 1年后年后.非曲霉菌感染的危险因素是来源于曲菌非曲霉菌感染的

30、危险因素是来源于曲菌.Nina sindg M.D.Novel developments in the epideminlolge of the opportunnistic yeasts and invasive mold infections.Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washington D.C.U.S.A.Abstracts P5235 在肿瘤病人和器官移植受体中真菌感染在肿瘤病人和器官移植受体中真菌感染已经成为感染相关死亡的主要原因已经成为感染相关死亡的主要原因,主要是曲菌感染和耐二性霉素主要是曲菌感染和

31、耐二性霉素B B的真菌的真菌感染数量在增加感染数量在增加,不幸的是不幸的是,这些问题并没有随着脂质体这些问题并没有随着脂质体二性霉素二性霉素B B 出现而解决出现而解决,深部真菌感染深部真菌感染的死亡率仍在大约的死亡率仍在大约60-95%.60-95%.Kieren A.Intravenous itraconnazole,the novel triazoles,and candins:desirable additions or more of the same?Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washington D.

32、C.U.S.A.Abstracts P7136二、免疫抑制性疾病二、免疫抑制性疾病：中性粒细胞减少中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高毛霉菌感染率高)、HIVHIV（+）、）、A.Bouakline.et al.Fungal contamination of food distributed to neutropenic patients.presented at 39th ICAAC.San Francisco,Californa,U.S.A.Abstracts J 972 (1999.9.26-29)37中性粒细胞减少症：中性粒细胞减少症：中性粒细胞计数绝对减少与持续时间是中性粒细胞计数绝对减少

33、与持续时间是真菌侵入的主要因素，真菌侵入的主要因素，中性粒细胞减少，吞噬作用下降是宿主中性粒细胞减少，吞噬作用下降是宿主导致真菌感染的重要部分。导致真菌感染的重要部分。中性粒细胞减少合并播散性念珠菌感染中性粒细胞减少合并播散性念珠菌感染的白血病患者，血培养呈阳性结果可能的白血病患者，血培养呈阳性结果可能达到达到50%50%。Sugar A.M.Problems in the diagnosis if invasive candidiasis in the immunocompromised patient.In:Richardsor RG,ed.Opportunistic Fungal Inf

34、ections:Focus on Fluconazde.International Congress and Symposium Series No.153.London,England:Royal Society of Medicine Services Limited;1989.17-2438在中性粒细胞减少并需要静脉营在中性粒细胞减少并需要静脉营养支持的病人中养支持的病人中,大约有大约有60%60%发发生真菌感染。生真菌感染。John R.Emerging Fungal Pathogens.Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14

35、-16.Washington D.C.U.S.A.Abstracts P6539 AIDSAIDS患者在抗病毒治疗的同时真菌患者在抗病毒治疗的同时真菌感染的发病率是感染的发病率是20-25%20-25%。在许多发展中国家在许多发展中国家,隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎是仅次于结核病之后第二大最常见是仅次于结核病之后第二大最常见的感染的感染.William G.Impact of Antiretroviral Therapy on Mycoses in AIDS.Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washington D.C.

36、U.S.A.Abstracts P6340AIDSAIDS患者主要感染的真菌：患者主要感染的真菌：85-90%85-90%念珠菌，念珠菌，10-15%10-15%隐球菌，隐球菌，1-6%1-6%曲霉菌。曲霉菌。41 导致胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖。导致胃肠道菌群失调，念珠菌大量繁殖。导致宿主粒细胞吞噬功能下降导致宿主粒细胞吞噬功能下降 已证实已证实的真菌血症患者主要致的真菌血症患者主要致病因素是大量使用广谱抗生素。病因素是大量使用广谱抗生素。Harvey RL,Myers JP,Nosocomial fungemia in a large community teaching hospit

37、al.Arch Med.1987.147:2117-2120.Klein JJ.Watanakunakorn C.Hospital-acquired fungemia:its natural course and clinical significance.Am J Med.1979.67:51-58.42抗生素使用抗生素使用77天天联合使用联合使用三种或三种以上三种或三种以上抗生素抗生素。Inroads to Understanding the Mechanism of Candidal Invasion in High-Risk Patients.A CME Monograph.Cinci

38、nnati,OH:University of Cincinnati College of Medicine;1997.Dean D,Burchard KW.Fungal infection in surgical patients.Am J Surg.1996;171:374-38243住在住在ICUICU的病人的病人,使用抗生素使用抗生素后平均后平均泌尿系泌尿系统发生光滑念珠菌感染。统发生光滑念珠菌感染。T.C.Keeling.Candida glabrata urinary tract infection in ICU patient.presented at 39th ICAAC.San

39、 Francisco,Californa,U.S.A.Abstracts J964(1999.9.26-29)44四、四、体内留置导管：体内留置导管：中心静脉插管、中心静脉插管、TPNTPN、气管插管、气管插管、放置尿管、机械通气，气管切开。放置尿管、机械通气，气管切开。45 放置导管：放置导管：破坏皮肤破坏皮肤屏障的保护屏障的保护作用；作用；损伤血管内皮，损伤血管内皮，增加念珠菌的附着机会。增加念珠菌的附着机会。营养液输入会营养液输入会促进念珠菌生长促进念珠菌生长。几乎所有与内置管有关的真菌感染均由几乎所有与内置管有关的真菌感染均由念珠菌引起。念珠菌引起。Murray HW,Choosing

40、 effective therapy for severe fungal infection.Journal of critical Ulness.1990.5:695-707 Bodey GP.Fungal infection and fever of unknow origin in neuturopenic patients.Am J Med.1986.80(suool 5c):112-119.4650%50%以上为肿瘤和血液病患者以上为肿瘤和血液病患者。89%89%为中心静脉插管引起为中心静脉插管引起。（往往。（往往由近平滑念珠菌引起）由近平滑念珠菌引起）47五、创伤、烧伤、腹部手术、

41、五、创伤、烧伤、腹部手术、腹部大手术、严重创伤可以腹部大手术、严重创伤可以降低降低机体免疫功能机体免疫功能.破坏胃肠道粘膜屏障，破坏胃肠道粘膜屏障，使真菌容使真菌容易侵入血循环系统和器官。易侵入血循环系统和器官。Komshian SV.Fungemia caused by Candida species and Torulopsis glabrata in the Hospitalized patient:frequency,characteristics,and enaluation of factors influencing outcome.Rev.Infect Dis.1989.11:

42、379-390.48破坏肠道运动，破坏肠道运动，导致肠道内念珠导致肠道内念珠菌大量繁殖，增加念珠菌血症的菌大量繁殖，增加念珠菌血症的发病机会。发病机会。腹部大手术后腹部大手术后3 3周内约有周内约有25%25%的的患者发生念珠菌血症。患者发生念珠菌血症。Komshian SV.Fungemia caused by Candida species and Torulopsis glabrata in the Hospitalized patient:frequency,characteristics,and enaluation of factors influencing outcome.Re

43、v.Infect Dis.1989.11:379-390.49严重头部外伤严重头部外伤心脏手术心脏手术(人工心脏瓣膜换瓣人工心脏瓣膜换瓣)胃肠道手术胃肠道手术二度或三度烧伤二度或三度烧伤 （或烧伤面积（或烧伤面积50%50%）Inroads to Understanding the Mechanism of Candidal Invasion in High-Risk Patients.A CME Monograph.Cincinnati,OH:University of Cincinnati College of Medicine;1997.Dean D,Burchard KW.Fungal

44、 infection in surgical patients.Am J Surg.1996;171:374-38250六、长期住六、长期住ICUICU的危重病人的危重病人：病情危重，机体免疫功能下降，病情危重，机体免疫功能下降，多多种因素可导致真菌感染。种因素可导致真菌感染。在在ICUICU病房念珠菌是第病房念珠菌是第四四位常见的位常见的病源菌病源菌。Jarvis WR,National Nosocomial Infections Sureillance Systemm.Predominant pathogens in hospital infection.Presented at the

45、17th International Congress of Chemotherapy;June 23-28,1991.Berlin,FRG.Abstract ill.51 目前研究发现：病人平均住院时间目前研究发现：病人平均住院时间为为1818天天,发生念珠菌血症。发生念珠菌血症。Joseph S.Selection of patients for empirical antifungal therapy.Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washington D.C.U.S.A.Abstracts P2570%70%的

46、真菌感染病人有多次住院史的真菌感染病人有多次住院史。T.C.Keeling.Candida glabrata urinary tract infection in ICU patient.presented at 39th ICAAC.San Francisco,Californa,U.S.A.Abstracts J964(1999.9.26-29)52 PittetPittet等研究发现：等研究发现：在在ICUICU滞留时间滞留时间大于大于1010天天的的2929例患者中，有例患者中，有1111例例继发了念珠继发了念珠菌血症菌血症 Ann Ann surgsurg 1994 1994，220

47、220：751-758751-75853七、免疫功能低下患者七、免疫功能低下患者：糖尿病、新生儿、糖尿病、新生儿、肾衰、血液透析、肾衰、血液透析、营养不良、多次输血、营养不良、多次输血、腹泻腹泻.年龄年龄4040岁。岁。54糖尿病：糖尿病：多型核细胞及吞噬细胞的吞噬功能降多型核细胞及吞噬细胞的吞噬功能降低低,免疫功能下降免疫功能下降.导致条件致病性真菌感染。导致条件致病性真菌感染。几乎几乎1/21/2的真菌感染患者伴有糖的真菌感染患者伴有糖尿病尿病 T.C.Keeling.Candida glabrata urinary tract infection in ICU patient.prese

48、nted at 39th ICAAC.San Francisco,Californa,U.S.A.Abstracts J964(1999.9.26-29)55 ICUICU病人，不同念珠菌死亡率没病人，不同念珠菌死亡率没明显差别，明显差别，年龄是一个独立的预年龄是一个独立的预测信号，测信号，不管何种真菌，年龄愈不管何种真菌，年龄愈大，死亡率愈高。大，死亡率愈高。S.blok.et al Outcome comparison in critically ill patients with candidal fungemia:candida albicans versus candida glab

49、rata.presented at 39th ICAAC.San Francisco,Californa,U.S.A.Abstracts J1910 (1999.9.26-29)56八、高严重程度的评分八、高严重程度的评分:APACHEAPACHE评分评分 重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎、伴胃肠功能衰竭。伴胃肠功能衰竭。复发性复发性胃肠道穿孔或吻合口瘘者。胃肠道穿孔或吻合口瘘者。严重肝功能衰竭。严重肝功能衰竭。其他。其他。British Society for Antimicrobial Chemotherapy Working Party.Management of deep Candida

50、 infection in surgical and intensive care unit patients.Intensive Care Med.1994;20:522-528 Eggimann P,Francioli P,Bille J,et al.Fluconazole prophylaxis in surgical patients at high risk of intra-abdominal candidiasis.In press.57胰腺感染是一组包括胰腺感染是一组包括厌氧菌厌氧菌在内的在内的混合细菌感染造成，混合细菌感染造成，BuggyBuggy资料证明，胰腺感染中资料证明

51、，胰腺感染中混合感染达混合感染达90%90%。58 急性肝功能衰竭时真菌感染为常见并发症：急性肝功能衰竭时真菌感染为常见并发症：真菌感染率：真菌感染率：32%32%其中念珠菌：其中念珠菌：93.8%93.8%曲菌：曲菌：6.2%6.2%死亡率死亡率:68.8%:68.8%合并系统性真菌感染时的症状：合并系统性真菌感染时的症状：昏迷进行性加重，昏迷进行性加重，发烧，抗菌素治疗无效，发烧，抗菌素治疗无效，出现肾功能衰竭，出现肾功能衰竭，外周血中外周血中WBCWBC升高升高59胃肠道中栖息着念珠菌，任何穿孔胃肠道中栖息着念珠菌，任何穿孔都会发生念珠菌性腹膜炎。念珠菌都会发生念珠菌性腹膜炎。念珠菌可存

52、在于胃中，特别是胃中较为碱可存在于胃中，特别是胃中较为碱性的情况下。性的情况下。一般情况下一般情况下,在腹腔中分离到在腹腔中分离到既有细既有细菌又有念珠菌菌又有念珠菌的情况，的情况，目前认为：目前认为：只有当抗细菌疗法无效时才考虑抗只有当抗细菌疗法无效时才考虑抗真菌治疗真菌治疗。对于胃或十二指肠穿孔的患者不应对于胃或十二指肠穿孔的患者不应使用抗真菌治疗使用抗真菌治疗60具有高危发生念珠菌性腹膜感染的患者：具有高危发生念珠菌性腹膜感染的患者：被忽略的穿孔（穿孔后被忽略的穿孔（穿孔后2424小时未接受治疗），小时未接受治疗），病情不稳定，需要第二次腹腔手术的患者，病情不稳定，需要第二次腹腔手术的患

53、者，再发性胃或十二指肠穿孔之后再发性胃或十二指肠穿孔之后.免疫功能受抑制或有医院获得性穿孔的患者，免疫功能受抑制或有医院获得性穿孔的患者，患有肝硬化、患有肝硬化、胰腺炎患者胰腺炎患者 有腹膜念珠菌病的患者建议使用氟康唑治疗有腹膜念珠菌病的患者建议使用氟康唑治疗。vv John H.Rex et al.Practice Guidelines for the treatment of Candidiasis.CID 2000;30(April)P662-674 61分离分离到到念念珠菌，即使同时还培养出细菌，也珠菌，即使同时还培养出细菌，也需要给与抗真菌治疗。需要给与抗真菌治疗。从腹腔引流物中得到

54、阳性结果，不从腹腔引流物中得到阳性结果，不如直接从腹腔穿刺取得标本的阳性如直接从腹腔穿刺取得标本的阳性结果更有意义结果更有意义。在怀疑有念珠菌腹膜炎时，所有的在怀疑有念珠菌腹膜炎时，所有的假体材料如引流管等，都应尽可能假体材料如引流管等，都应尽可能的去除。的去除。62 现认为：现认为：在所有高危因素中真菌寄在所有高危因素中真菌寄殖是一个非常重要的依据。殖是一个非常重要的依据。在同一部位在同一部位2 2次或次或2 2次以上发现同一真菌，次以上发现同一真菌，其发生真菌血症的危险性大约是其发生真菌血症的危险性大约是30%-50%30%-50%这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的这种危险性的增长随着真菌

55、寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。增多或真菌生长密度增加而增加。Joseph S.Selection of patients for empirical antifungal therapy.Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washington D.C.U.S.A.Abstracts P2563 通过研究已证明：通过研究已证明：95%95%的粒细胞减少的病人，的粒细胞减少的病人，84%84%的非粒的非粒细胞减少的病人中所发生真菌感染都与细胞减少的病人中所发生真菌感染都与他们先前所寄殖的真菌是一致的。他们先前所寄殖的

56、真菌是一致的。在没有真菌寄殖的病人中在没有真菌寄殖的病人中,则很少发生真则很少发生真菌感染。菌感染。Joseph S.Selection of patients for empirical antifungal therapy.Presented Focus on Fungal infections II.2001,4.14-16.Washington D.C.U.S.A.Abstracts P2564 真菌的寄殖、真菌的寄殖、APACHE IIAPACHE II评分、胃肠评分、胃肠功能、肝功能障碍，功能、肝功能障碍，TPNTPN，使用广谱使用广谱抗生素抗生素都是导致深部真菌感染发生都是导致深

57、部真菌感染发生的重要危险因素。的重要危险因素。年龄，在年龄，在ICUICU住院天数，留置导尿管，住院天数，留置导尿管，其他留置导管，手术，高血糖，及其他留置导管，手术，高血糖，及止酸剂相对程度较低。止酸剂相对程度较低。汤耀卿.外科危重病深部真菌感染的危害性及诊治对策.全国第五届暨全军第四届危重病医学学术会议,论文汇编.2001.6.2-5.沈阳.P32.65 肺：肺：念珠菌、念珠菌、曲菌、隐球菌、毛霉菌、曲菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、组织胞浆菌、球孢子菌、放线菌、奴卡氏菌。球孢子菌、放线菌、奴卡氏菌。中枢：中枢：念珠菌、念珠菌、隐球菌、曲菌、隐球菌、曲菌、球孢子菌、奴卡氏菌。球孢子菌、奴卡

58、氏菌。消化：消化：念珠菌、念珠菌、放线菌。放线菌。泌尿生殖：泌尿生殖：念珠菌、念珠菌、芽生菌。芽生菌。心血管：心血管：念珠菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌、放线菌。放线菌。眼、耳、鼻：眼、耳、鼻：念珠菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌、曲菌、毛霉菌、镰刀菌。镰刀菌。血管内导管：血管内导管：金葡、表葡、金葡、表葡、真菌真菌（占（占14%14%）导尿管：导尿管：真菌占真菌占22.4%22.4%66 念珠菌：念珠菌：占真菌感染的占真菌感染的80%80%，白色念珠菌白色念珠菌（46%46%）光滑念珠菌光滑念珠菌（19%19%）(顽固性真菌顽固性真菌)热带念珠菌热带念珠菌（13%13%）（部分耐氟康唑）（部

59、分耐氟康唑）近平滑念珠菌近平滑念珠菌（11%11%）（部分耐氟康唑）（部分耐氟康唑）其它：其它：（11%11%）克柔念珠菌克柔念珠菌（耐氟康唑）（耐氟康唑）葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌（耐（耐AmBAmB）67早期早期侵犯粘膜局部侵犯粘膜局部（口炎、（口炎、咽炎、食道炎）咽炎、食道炎）严重严重侵袭性感染，侵袭性感染，菌血症播菌血症播 散，侵犯内眼散，侵犯内眼,视力下降视力下降68 隐球菌：隐球菌：引发引发脑膜炎、脑膜脑炎脑膜炎、脑膜脑炎 多见于多见于AIDSAIDS患者。患者。曲霉菌：曲霉菌：一般初期多感染在一般初期多感染在肺肺 以后播散至全身以后播散至全身.毛霉菌：毛霉菌：侵犯侵犯血管血管造成损

60、害造成损害 组织坏死倾向。组织坏死倾向。69(1999(1999年年)阳性血培养阳性血培养病例病例 10%10%为真菌为真菌多为多为念珠菌，新型隐球菌和曲霉菌念珠菌，新型隐球菌和曲霉菌 在在念珠菌血症念珠菌血症中中 36%36%近平滑念珠菌近平滑念珠菌 60%60%热带念珠菌热带念珠菌 4%4%70白色念珠菌白色念珠菌 38%38%近平滑念珠菌近平滑念珠菌 29%29%光滑念珠菌光滑念珠菌 9%9%热带念珠菌热带念珠菌 9%9%其他念珠菌其他念珠菌 15%15%毛霉菌毛霉菌 3%3%提出：提出：真菌血症常引起眼内炎真菌血症常引起眼内炎视力障碍视力障碍定期眼底检查。定期眼底检查。71 真菌感染率

61、：真菌感染率：26.7%26.7%其中白色念珠菌：其中白色念珠菌：80%80%真菌血症：真菌血症：40%40%72 菌株：菌株：病例病例%白色念珠菌白色念珠菌 53 65.34 53 65.34 热带念珠菌热带念珠菌 9 11.11 9 11.11 克柔念珠菌克柔念珠菌 8 8 9.889.88 葡萄芽念珠菌葡萄芽念珠菌 3 3.73 3 3.73 隐球菌隐球菌 3 3.73 3 3.73 其他其他 5 6.17 5 6.1773 1999 2000 总数 7900 7427 真菌 4.45%6.40%白念 66.47%67.58%热带 7.95%18.95%平滑 5.39%4.00%其他 2

62、0.17%9.47%74占全院真菌比例占全院真菌比例:7.9%:7.9%白念白念 3.3%3.3%热带热带 22.22%22.22%平滑平滑 5.5%5.5%其他其他 11.63%11.63%75念珠菌血症念珠菌血症 白色念珠菌为主，白色念珠菌为主，有下降趋势有下降趋势 其他非白念：其他非白念：近平滑念珠菌，光近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌珠菌占总病例占总病例41%41%。耐氟康唑、二性霉素耐氟康唑、二性霉素B B的耐药菌株的耐药菌株产生并增加。产生并增加。76定殖（定殖（colonizationcolonization）和侵入性感染（和侵入性感染

63、（invasive invasive infectioinfectio定殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。定殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹、慢性粘膜、皮肤的真菌感染慢性粘膜、皮肤的真菌感染.侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性或在体液中发现菌丝。如：导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、如：导管及管尖培养阳性、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液、眼、心内膜、骨、关节、皮肤、眼、心内膜、骨、关节、皮肤、肝脾组织中、痰液及尿肝

64、脾组织中、痰液及尿 液中有菌丝或培养阳性。液中有菌丝或培养阳性。77 念珠菌血症念珠菌血症：至少从至少从一个血培养标本一个血培养标本中分离中分离出念珠菌属中的任何致病菌种。出念珠菌属中的任何致病菌种。念珠念珠菌血液传播的标志，菌血液传播的标志，患者可能有患者可能有/没没有出现播散性感染。有出现播散性感染。播散性念珠菌病播散性念珠菌病：在在多个非邻近器官多个非邻近器官均发均发 生念珠菌感染，生念珠菌感染，意味着病原菌通过血液扩散。意味着病原菌通过血液扩散。在多种组织和器官上有微小脓肿形成。在多种组织和器官上有微小脓肿形成。即使在具有免疫功能的宿主，即使在具有免疫功能的宿主，播散性播散性念珠菌念珠

65、菌病也是一种难以治疗的严重感染病也是一种难以治疗的严重感染。78 真菌感染的临床诊断真菌感染的临床诊断难度大，临床表现不难度大，临床表现不明显，没有特异性明显，没有特异性 发热发热80%80%白细胞升高白细胞升高50%50%一般一般不立即出现危重病情或感染性休克不立即出现危重病情或感染性休克诊断依靠血培养阳性诊断依靠血培养阳性血培养阴性血培养阴性也可能发生真菌感染也可能发生真菌感染79放射科：放射科：CTCT扫描肝、胆、肺等的表现。扫描肝、胆、肺等的表现。临床检验：临床检验：血常规、尿常规、各种体液的常规检查。血常规、尿常规、各种体液的常规检查。实验室检查：实验室检查：1抗体的检测：抗体的检测

66、：测抗甘露聚糖抗体测抗甘露聚糖抗体(不敏感、不特异不敏感、不特异)。近年提出测定血近年提出测定血 清中清中半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖值可能有助于毛霉菌的诊断值可能有助于毛霉菌的诊断。（9999年旧金山国际会议）年旧金山国际会议）2抗原测定：抗原测定：对大多数不敏感、不特异对大多数不敏感、不特异（隐球菌除外）。（隐球菌除外）。3PCRPCR技术：技术：目前正在观察。目前正在观察。4放射法测定：放射法测定：非特异性，非特异性，对慢性播散性念珠菌（肝、脾）有益。对慢性播散性念珠菌（肝、脾）有益。5改进的血培养：改进的血培养：可提高阳性率可提高阳性率25-60%25-60%70-90%70-90%。6活体组织检查：活体组织检查：利用荧光显微镜可特异性的显示真菌。利用荧光显微镜可特异性的显示真菌。80 直接镜检：直接镜检：最简单也是最有用的方法最简单也是最有用的方法 标本经处理后，在显微镜下直接检查。标本经处理后，在显微镜下直接检查。1 1为临床快速提供有关诊断与治疗的信息。为临床快速提供有关诊断与治疗的信息。阳性阳性有真菌存在，有真菌存在，可确定属可确定属隐球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。隐球菌、