高级中医养生现代生活方式计划档案表格格式

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.知识健健康美丽财富爱心高级中医养养生现代生生活方式计计划档案编号：姓名：日期：尊敬的女士士（先生）： 欢欢迎您在 进行健康、养养生保养，本本部将以健健康美的整整体性、独独特性、科科学性、综综合性、个个体性的保保健、养生生、美容理理念为您改改善亚健康康的体质,提高生活活质量及延延缓自然衰衰老.不治已病治治未病客户姓名:性别:身高:体重:血型:出生年月:婚姻情况:生育情况况:身份证:工作性质质:联系方式:邮寄地址址: 邮编:愿意接受售售后回访时时间:早时至时时、

2、 中时至时时、 晚时至时时自我测试请在处打打面部状况：额头: 经常出油油、长痘正常经常起皮皮、干燥冷热天气气发红易过敏长斑下巴: 经常出油油、长痘 正常 经常起皮皮、干燥 冷热天气气发红 易过敏 长斑面颊: 经常出油油、长痘 正常 经常起皮皮、干燥 冷热天气气发红 易过敏 长斑鼻周: 经常出油油、长痘 正常 经常起皮皮、干燥 冷热天气气发红 易过敏 长斑头发: 经常出油油、长痘 正常 经常起皮皮、干燥 冷热天气气发红 易过敏 长斑饮食结构:是否喜欢欢吃水果是否喜欢欢吃蔬菜是否喜欢欢吃刺激食食品是否喜欢欢吃油炸食食品是否喜欢欢吃高热量量食品是否喜欢欢吃面食是否喜欢欢吃糖类是否喜欢欢吃海鲜对哪些食

3、物物会过敏:有无特别事事项:睡眠时间:20-621-722-724-81-92-103-10其它时间间身体状况:心脏病高血压糖尿病肠胃病是否怀孕风湿病妇科病子宫卵巢巢疾病月经周期期是否正常常结扎是否容易易疲劳关节炎尿毒痛风肿瘤其它免疫信号:晕眩痔痰酸痛过敏僵喘肿胀悸抽筋烦燥健忘情绪状况:压力紧紧张兴奋激动低落失眠安定不稳定运动习惯:散步爬爬山游泳球类家务跳舞气功禅坐慢跑太极其它生活习惯:是否生活活不规律，经经常熬夜是否饮食食不规律，经经常宵夜、不不吃早餐是否缺乏乏户外活动动是否经常常在空调环环境或电脑脑前工作（电电视、日光光灯等）是否有表表情动作和和习惯性表表情动作是否抽烟烟(根/天)是否饮酒

4、酒()是否饮咖咖啡(杯/天)代谢情况:便秘溏溏泄五更泄餐后泄正常(早晨) 不出汗出冷汗运动后出出汗性格:外外向乐观内向敏感嗜好:冰凉生冷冷茶西瓜炸卤熏咸蛋虾蟹鱼肉水果蔬菜菜家庭环境:舒适难难与家人相相处不愉快的的事较多噪音污染空气差良好家庭常住成成员:公公婆婆婆外公外婆家人儿子女儿单身综合情况检检测脸、手手、舌皮肤测试情情况额头下巴面颊左面颊右鼻周综合分析舌根舌边舌中舌尖综合分析综合情情况检检测部位颜色位置毛孔位置红疹位置肺红、紫、黑黑、青、白白心红、紫、黑黑、青、白白胆红、紫、黑黑、青、白白胃红、紫、黑黑、青、白白大肠红、紫、黑黑、青、白白左肾红、紫、黑黑、青、白白右肾红、紫、黑黑、青、白白

5、膀胱红、紫、黑黑、青、白白脾红、紫、黑黑、青、白白肝红、紫、黑黑、青、白白舌舌红、舌淡淡、舌胖、舌舌瘦、齿痕痕、白苔、黄黄苔、苔厚厚、苔薄、裂裂纹、紫斑斑二便便秘、大便便无规律、大大便次数多多、小便淋淋漓不尽眼睛怕光、久视视酸胀、迎迎风泪、眼眼花、视物物不清、眼眼睛干涩口味淡且无味、口口酸、口苦苦、口咸、口口甜而腻睡眠不易入睡、易易醒、惊醒醒、多梦四肢手心发热、脚脚心发热、四四肢冰冷、手手麻、手酸酸血压其它检查（测测）登记综合情况分分析肺：心：胆：胃：大肠：左肾：右肾：膀胱：脾：肝：微循环：脸色：眼眶：嘴唇：妇科：体形完美度度：体重：基因分析：以往身体情情况说明：曾经使用过过：保健品品：药品：

6、体质分析：系统分析汇汇总：综合调理方方案选择音乐方方案：建议生活习习惯方案：建议运动方方案：建议饮食习习惯方案建议中医自自然疗法方方案：建议生物制制品调理方方案：建议形象色色彩调整方方案：建议护肤方方案：其它建议：备注：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消

7、费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗

8、面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认

9、认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗

10、面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认

11、认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与

12、过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年

13、月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理

14、分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面

15、部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：

16、建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面

17、部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：

18、建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体

19、：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：护 理 记记 录调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：

20、贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：调理师：；年月日；项目：面面部疗疗疗；身体体：疗疗疗面部护理分分析与过程程：身体护理分分析与过程程：建议：消费记录：贵宾确认认：形体雕塑记记录会员编号：组别：报名日期：交费情况况：卡别：次数日期会员签名调理师次数日期会员签名调理师131232333434535636737838939104011411242134314441545164617471848194920502151225223532454255526562757285829593060形体雕塑

21、记记录会员编号：组别：报名日期：交费情况况：卡别：次数日期会员签名调理师次数日期会员签名调理师131232333434535636737838939104011411242134314441545164617471848194920502151225223532454255526562757285829593060形体雕塑记记录会员编号：组别：报名日期：交费情况况：卡别：次数日 期期会员签名调理师次数日 期期会员签名调理师131232333434535636737838939104011411242134314441545164617471848194920502151225223532454

22、255526562757285829593060类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：类别： 时时间： 总次数： 有效期：特 别 提 示特 别 提 示特 别 提 示特 别 提 示- 27 -