临床医学伦理学课程提要

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1、临床医学伦理学课程提要1、掌握医学伦理学的学科性质 医学伦理学定义：是研究医学职业道德的一门学科，运用伦理学的一般原理研究医学科学 发展中特别是医学实践中人与人，医学与社会的学问。学科特点：哲理性 从哲学高度，运用分析、综合、归纳、演绎等方式对医德进行探讨 综合性 与诸多人文社会学科、医学人文学科相互渗透、互相融合 实践性 来源于医学实践，服务于医学实践，为医疗提供行为指导2掌握“医乃仁术”，医师应是医德高尚的人 “医乃仁术”是儒家思想对我国医学伦理观念的影响。儒家思想的核心是“仁”。 “仁者，爱人也”，“仁”落实到医学领域就是济世救人。“医以活人为心。故曰，医 乃仁术。”医学和医术，最能体现

2、“仁”之思想、实现“仁”之宗旨：医学是研究人类生命过程以及疾病 发生发展规律的科学，其目的是攻克和治愈疾病，以达到“活人”之目的；医疗行为是防病 治病、救死扶伤的高尚行为，是“仁术”，能体现“爱人”之精神。与之相对应的是为医者应 有的“仁心”，诸如“人无恒，不可作巫医”、“欲救人而学医则可，欲谋利而学医则不可”的说法实际上都强调了为医者应有恒心厚德，因为只有“仁”的品德，方能实现“活人之务” 由此看来，医学和医术的“仁”的道德属性，是其固有的，不是外界强加于上的。我国的医疗卫生事业是公益性的社会事业，以提高人民健康水平为中心，以为人民服务为 宗旨，优先发展和保证基本卫生服务，以求最大限度地体现

3、社会公平，这其中自然蕴含着 医学“仁”的精神。作为医疗活动的承担者医务人员，更是时时刻刻以救死扶伤为自己 的当然职责，在运用医学技术为患者解除病痛的过程中践行着医学道德要求，体现着医学 和医术的道德本性，可见医学是仁学，医师则是道德高尚的人。3掌握医学实践的道德内涵 医学实践是医学技术与医学道德的有机统一，医学道德与医学技术密不可分，是医 学技术内涵的必然要求。 医学活动是人类在长期的生存实践活动中产生的模式，是人类一种重要的社会活 动，它的目的是研究和维护人类健康，因此，它必然关注伦理道德因素在防治疾病 中的价值，舍此，则不能真正实现其防病治病的目的； 伦理学是研究社会生活中的人类伦理行为的

4、，它必然会涉及或者说是不得不涉及医 学领域中的人类伦理行为，否则其研究内容就是不全面的。因此，医学道德与医学 技术有着天然的联系，密不可分4掌握生物-心理-社会医学模式的相关内容 现代医学中的大量个案和人类疾病谱、死亡谱的变化以及人类防病治病的现实表明：人类的健康以及疾病的发生、发展仅靠生物医学模式是无法完全解释的。现代社会中的许多疾病并不是单纯是生物性的，非传染性疾病的发生发展越来越多的受到心理和政治因素的影响，即使是以生物因素为主的传染性疾病及寄生虫病，在流行和防治上也受到心理和社会因素的制约。人类的患病机制已由单因单果、单因多果向多因单果和多因多果发展。1948年WHO通过的宪章中对“健

5、康”所下的定义，就超越了生物医学的范畴，把人的健康同心理和社会因素联系起来。 1977年，美国的医学教授恩格尔提出生物-心理-社会医学模式，他认为，导致疾病 的原因是生物、心理、社会诸方面的，因此，也应该从这几个方面来寻找对抗和治 疗疾病的办法。 生物医学逐渐演变为生物-心理-社会医学是医学发展的必然。近年来，这一观点已 为越来越多的人所接受5掌握医学伦理学的基本原则、理论和具体原则 我国医德基本原则的内容是：“防病治病、救死扶伤，实行社会主义医学人道主义，全心全 意为人民健康服务。”医学伦理学的基本理论： 美德论 义务论 后果论具体原则 珍重别人的权利，反映某一医学发展阶段及特定社会背景之中

6、的医学道德的基 本精神，调节各种医学道德关系都须遵循的根本准则和最高要求。一般而言，我们将医学 伦理学的具体原则概括为有利原则、不伤害原则、尊重原则和公正原则6掌握市场经济对医学实践的正、负效应，以及在社会主义条件市场经济条件下加强医学 伦理教育的重要性市场经济对医学道德的促进作用 社会主义市场经济体制有利于实现医疗活动的道德价 值。市场经济的自主性和平等性为卫生事业的发展和改革提供了更好的社会环境；市场经 济的求利性和竞争性调动了医疗机构自我发展的能力和潜力，调动了医务人员的积极性； 市场经济的开放性和可控性则使医疗卫生资源得到有效的配置，这些方面的有利条件有助 于全心全意为人民健康服务的医

7、学道德价值的实现，有助于医疗卫生事业的发展。 首先，良好的医德品质是一种无形财富。高尚的医德和高超的医术一样，是医务人 员的无形财富，可以赢得更多的病人前来就诊，从而更有利于实现医务人员自身的 职业价值。 其次，良好的医德医风还是一种无形资产。基本的医院建设、先进的设备、高水平 的医务人员队伍作为医疗单位的有形资产，可以使其在市场经济竞争中处于优势地 位；而良好的医院形象和医德作风作为无形资产，同先进的设备和高水平的技术一 样，也会吸引更多的病人。作为无形资产的医德医风在市场竞争中的作用可见一斑， 而且随着市场经济的发展和我国医疗卫生改革的深入，这种无形资产的作用将越来 越重要。负面影响 市场

8、经济的本性是追求利益最大化，尤其是利润最大化，这种本性必然会对医 学道德带来一些负面影响。 首先，市场经济的求利性和竞争性会导致一些医院片面追求经济利益，单纯以经济 收益的高低作为医院建设水平的指标，不重视或者忽视医学的社会效益，使医疗服 务单位为追求经济利益而损害病人利益，影响医学人道主义的落实。 其次，市场经济的求利性和开放性可能导致医务人员崇尚利己主义、拜金主义思潮， 将医疗权利、技术当作牟取个人不正当利益的手段，唯利是图，败坏医务人员的形 象。市场经济条件下加强医学伦理教育的重要性（1）加强道德建设是提高医务人员整体素质的重要内容（2）加强道德建设是解决医疗卫生单位内部矛盾、医疗卫生机

9、构与人民群众以及其他单位 矛盾的重要途径。7掌握医学伦理学规范的本质、形式医学伦理学规范的涵义 医学伦理学规范是指依据一定的医学道德理论和原则而制定的、用以调整医疗工作中 各种人际关系、评价医疗行为善恶的准则。 形式 医学伦理学规范主要是告诉医务人员 “哪些应该做，哪些不应该做”，一般采用 条文的形式，有“戒律”、 “宣言”、 “誓言”、 “法典”、 “守则”等，如古代的西波克拉 底誓言、大医精诚，当代的日内瓦宣言、夏威夷宣言等都属于医学伦理学规 范。8 熟悉医学伦理学规范的内容（1988：（1）救死扶伤，实行社会主义人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（2）尊重病人的人格和权利

10、，对待病人，不分民族性别职业地位财产状况，都应一视同仁。（3）文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。（4）廉洁奉公。自觉尊纪守法，不以医谋私。（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄漏病人隐私和秘密。（6）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事的关系。（7）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。9掌握医学伦理学的基本范畴（一）权利与义务权利 在医学道德领域中，权利是指医疗卫生服务中主体所拥有的正当权利和利益，它 既包括病人也包括医务人员在医疗服务中所享有的权利。义务 医学伦理学中的道德义务是指医患双方在道德上应该履行的职责。其突出的特点

11、 在于：一是不以获得某种权力和回报为前提，二是道德义务依靠行为主体自觉自愿的履行 来实现。（二）情感与良心1、情感 医学伦理学中的情感即医德情感是医务人员在工作中对自己和他人行为之间关系 的内心体验和自然流露。 医务人员在医疗活动和医患关系中应具有下列医学道德情感：同情感，最起码的道 德情感，表现为对病人深切的同情，是促使医务人员为患者服务的原始动力。责任 感，可弥补同情感的不足，使医务人员的行为具有稳定性，并能真正履行道德责任； 事业感，是最高层次的医德情感，能激励医务人员为医疗事业的发展发奋图强，并 勇于为患者的利益承担风险，是医务人员实现全心全意为人民健康服务宗旨的保 障。2、良心 医德

12、良心是医务人员在履行医德义务的过程中形成的一种道德意识，是其道德观 念、情感、意志和信念的有机统一，主要是指医务人员对所负道德责任的自我感知 能力和对道德行为的自我评价能力。 医德良心的实质就是自律。良心的作用贯穿于医务人员行为的始终；行为之前选择 检查自己行为的动机；行为之中监督和调整自己的行为；行为之后对行为的后果和 影响作出评价。（三）审慎和保密审慎医疗审慎是指医务人员在为病人服务的过程中，处事慎重、严谨、周密、准确、无误。审慎是对病人高度负责的精神和严谨的科学作风，是医务人员各种品质中最重要的。审慎在医疗实践中的作用不容忽视，具体表现为：有利于保障病人的身心健康和生命安 全；有利于医务

13、人员及时作出正确诊断；有利于选择最优化方案；有利于建立良好的医 患关系。医疗审慎必须以精湛的医学技术为载体。保密10熟悉医德发展史上的著名代表人物、代表作祖国医学的医德代表人物和作品：黄帝内经 张仲景伤寒论 孙思邈大医精诚论 陈实功医家五诫十要俞昌医门法律。还有华佗、扁鹊、李时珍等,近代的宋国宾等国外医学的医德代表人物和作品：古希腊希波克拉底誓言 古罗马盖伦阿拉伯迈蒙尼提斯祷文 德国胡佛兰德医德十二箴言11了解医学伦理学与相关学科的关系12了解当代医学伦理学的发展趋势从传统医德学 发展向 生命伦理学研究领域不断扩大 医德观念不断更新 教学研究空前活跃 作用地位日益提高13. 了解道德的分类和伦

14、理学的类型 原始社会道德 奴隶社会道德 封建社会道德 资本主义社会道德 社会主义社会道德 公德（职业道德） 私德伦理学类型：伦理角度：元伦理学 描述伦理学 规范伦理学医学角度：基础医学 临床医学 技术医学 理论医学医德关系1掌握医患关系的性质及其道德特征性质：a契约关系：契约是平等主体之间订立的有关民事权利与义务关系的协议。医患关系是契约关系，强调的是医患之间平等的道德和法律地位。在这种关系中，医患双方都 拥有独立的人格，都有尊重与被尊重的权利、义务。这种契约关系是因医疗消费而形成 的，其内容是病人承担支付诊疗费用的义务，享有接受诊疗服务的权利，医务人员及医 疗机构有收取费用的权利，承担提供诊

15、疗服务的义务。b信托关系：医患关系是一种特殊的契约关系，具有极强的道德意义，它是建立在病人对医务人员充分信任和依赖基础之上的，是信托关系。病人由于各种原因导致生理、心 理等方面的疾患，为了消除这种疾患所带来的痛苦，来到医院求助于医务人员，出于对 医生的信任将自己的生命与健康托付予医务人员，将必要的信息甚至是不愿示人的隐私 告诉医务人员，委托其为自己解除痛苦。医务人员在接受患者的这种委托后，应做到真 诚相待，尽最大努力减轻患者的身心痛苦。又由于医患之间所掌握的医学知识和医疗技 能存在着绝对差异，病人难以对诊治过程和结果进行评价和监督，因此，医师更应该严 格自律以不辜负这种信托。医患关系的道德特征

16、 一致性和相容性医患双方结成良好的关系的内在根据不平衡性和不对称性 医患双方产生矛盾冲突的客观原因2掌握医患关系中病人的权利与道德义务病人权利的基本内容： 基本医疗权, 疾病认知权, 知情同意权（见“临床诊疗道德” ）, 保护隐私权,医疗监督权, 免除一定的社会责任和义务权, 要求赔偿权 其道德义务有：保护和恢复健康的义务 , 遵守医院规章制度，积极配合治疗的义务 , 负担正当医药费用的义务,支持医学科研的义务3掌握医患关系的发展趋势与医学道德要求.三化民主化。法制化。物化 医患关系的民主化趋势传统的医患关系中，医生几乎拥有绝对的权威，病人唯医生之命是从，医生不仅可以指 定医疗措施，还可以决定

17、在病人身上用哪种方案和怎样执行方案。随着医学知识的普及， 特别是病人权利意识的增强，医患关系的民主化趋势越来越明显，病人自主决定的要求 越来越强烈其道德要求医生充分尊重病人的自主选择，将医疗措施和方案的选择权以及是否要接受 治疗的决定权交予病人。 医患关系的法制化趋势传统的医患关系在很大程度上是靠伦理道德规范维系的。现代的医患关系所涉及的因素 越来越复杂，仅靠道德规范无法达到维系医患之间良好关系的目的，因此，良好医患关 系的建立和维系逐渐进入法律的视野，医患关系出现法制化趋势：医患双方的权利义务 在法律上有了相应的规定，医患双方特别是病人可以通过法律武器来维护自己的权利。其道德要求医生增强法制

18、观念，自觉地学法、守法，自觉地在实践中维护病人的权 利，因为这不仅是医学道德的要求，也是法律规范的要求。 医患关系物化趋势传统的医患关系具有直接性、稳定性、整体性等特点，医生了解和掌握病人的病情主要 依靠医生对病人的直接体验。而现代医疗实践中，医生更多的是通过化验指标、影像、 仪器检测数据等手段来为病人诊断治疗的，这使得医患关系表现出“物化”趋势。在现代 医疗实践中，随着医学高技术的大量应用，医患之间越来越多地介入了“仪器”这个第三 者：病人面对的是仪器设备，医生面对的是数据、图像，医生与病人的直接交流大大减 少，医患关系由人-人的关系转化为人-物-人的关系，极不利于医生同情心的激发，不利 于

19、病人对医生信任感的产生。其道德要求这就要求医生充分认识到这种“物化”趋势的弊端，自觉克服医学技术发 展对医患关系的副作用，有意识地增加与病人的情感交流，增加对病人的人文关怀， 真正体现医学的人道主义4. 掌握正确处理医务人员之间关系的意义 有利于:医学事业,医院集体力量的发挥,医务人员成才,建立和谐的医患关系5. 掌握争取处理医务人员之间关系的道德原则a共同维护病人利益和社会公益b彼此平等，相互尊重c彼此独立、互相支持和帮助 d彼此信任、互相协作和监督e互相学习、共同提高和发挥优势6 掌握医务人员的干涉权和保密义务干涉权 医生在特定情况下，限制患者自主权利，实现自己意志以达到对患者应尽责任的目

20、的。这 种医生的特殊权利称之为干涉权。使用情况：（1）病人拒绝治疗（2）讲真话可能对病人造成 不良后果（3）病人要求保密，但可能对他人社会产生危害 （4）对病人实行行为控制 医密 医务人员不应泄露工作中的能够造成不良后果的情况。a 向病人保密 b 为病人保密 例外的情况：（1）危害第三人的利益（2）违反法（3）与社会公益相矛盾7 熟悉医患关系的狭义和广义的概念 狭义：医学活动过程中医生与病人之间所结成的特定的一种人际关系。 广义：以医生为中心的群体与以患者为中心的群体在医学活动过程中建立起来的相互关系8 熟悉协调医患关系的伦理原则 （1）坚持社会公益原则（2）坚持医患平等原则（3）坚持尊重科学

21、、实事求是原则9 熟悉当前医患冲突、医患纠纷的表现和原因 医者：医德水准低、医术不高患者：不良求医行为、不信任就医心理、对健康期望过高、疾病本身 社会：价值观、医疗体制、道德风尚、保障制度等10 了解非医患关系的模式类型1）萨斯/荷伦德医患关系模式模式类型医者地位患者地位临床应用生活原型主动被动型为患者做什么被动接受麻醉、急性创伤、昏迷父母与婴儿指导合作型告诉患者做什么合作急性感染父母与青少年共同参与型帮助患者自疗伙伴关系大多数慢性疾病成人之间2）布朗斯坦模式： 传统模式 人道模式3） 维奇模式：纯技术模式 权威模式 契约模式4） 伊曼纽尔模式:家长式 信息式 解释式 商议式临床诊疗原则1熟悉

22、医疗技术的价值观医疗技术的两重性医疗技术两重性的技术方面 医疗技术自身存在正作用和副作用非技术方面 技术应用中由于社会、心理、道德等因素影响作用下产 生的两重性2掌握临床诊疗的伦理原则：病人第一身心统一 最优化 协同一致3了解疾病诊断的医德要求 问诊 仪表庄重、语言得当、耐心倾听、医术精湛 体检 全面系统、认真细致、关心体贴、动作轻柔、尊重病人、耐心细致 辅助检查 目的纯正、合理选择；知情同意、尽职尽责；联系临床、综合分析 书写病历 病历的书写应当规范、工整。病历的内容应当完整、真实。4了解疾病治疗的医德要求 （一）、药物治疗的道德要求 （二）、手术治疗的道德要求 （三）、妇产科儿科工作的道德

23、要求 （四）、急诊科与 ICU 的道德要求 5掌握手术治疗中的知情同意权 患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治措施决定取舍。 知情的条件： 1、医生动机和目的完全是为了病人利益 2、有自主能力的病人有知情的自愿要求 3、医生向病人提供让其作出决定的有关病情的足够信息 4、医生向病人作充分必要的说明和解释同意的条件： 1、病人有自由选择的权利 2、病人有同意的合法权利 3、病人对作出明智的决定有充分的理解力 4、病人有作出决定的充分知识6熟悉医源性疾病和药源性疾病的概念、原因和危害。医源性疾病病人在诊治或预防疾病的过程中，由于医学的原因，包括药物、诊疗措施及医者的行为和言语不当，

24、以及错误的医学理论或实验导致的疗法等，所引起的除原有疾 病以外的另一种疾病。7了解妇产科、儿科、急诊科、精神病科、传染科等的特殊医德要求 妇产科工作的道德要求：严肃认真，真诚耐心 尊重病人，同情体贴保守医密，坚持原则 审慎治疗，保护病人 儿科工作：耐心认真，治病育人 细致观察，慎重从事 认真负责，谨防后遗症 急诊科工作：协同一致，高度负责 敢担风险，尊重科学一视同仁，平等对待 同情爱护，加强监护 精神病科：尊重病人的人格 重视病史资料收集 慎重选择治疗方案 正确对待异性病人 传染病科：预防为主，早期诊断，及时治疗 消毒隔离，防止交叉感染医学科研道德1了解医学科研道德的意义医学科研道德是激励医学

25、科研工作者求真务实，发奋进取的强大精神动力。 医学科研道德是凝聚科研工作者协作攻关的巨大引力。 医学科研道德是评价医学科研活动及其成果的重要标准。2熟悉医学科研基本道德准则1、追求真理，造福人一有科学的思维和科学的精神2、尊重科学，实事求是（1）选题一严肃认真，注重实效（2）实施 重客观，精确可靠（3）结果公正诚实，对社会负责（4）错一勇于修正3、团结协作，尊重他人4、吃苦耐劳，百折不挠3熟悉人体实验的分类和伦理问题医学角度： 治疗性实验 非治疗性实验伦理角度：天然实验 自体实验 志愿实验 强迫实验人体实验的道德评价人体实验地位人体实验是医学的起点和基础人体实验是医学科研必经的最后阶段人体实验

26、的道德争议主动与被动的矛盾科学利益、社会利益与被试利益的矛盾 自愿与被迫的矛盾4了解医学科研的特点研究对象的特殊性, 研究过程的复杂性, 研究结果的复杂性, 研究结果的两重性5掌握人体实验的概念和伦理原则人体实验直接以人体为受试对象，用科学的实验手段，有控制地对受试者进行考察和研究的医学行为过程。伦理原则 （1）有利于医学和社会发展 人体实验的目的必须纯正，必须是有利于医 学和社会发展的。开展人体实验的目的，是为了进一步了解疾病和健康方面的问题，是为 了医学的发展，为了使医学更好地为人服务，围绕这一目的进行的人体实验室合乎道德的。（2）知情同意原则 在人体实验前，实验者应当把实验的目的、过程、

27、意向、方预期效果 可能出现的后果及危险，以及将会采取的医疗保护措施和手段等，详细的告知受试者，让 受试者深思熟虑并表示同意后方能进行实验（ 3）维护被试利益原则 人体实验应该维护受试者利益。首先必须以大量、可靠的动物实验为基础；其次，应使可预测的实验价值和利益高于预 测的实验风险，这是人体实验首要的道德前提； 最后，在实验中应保证受试者的人身安全。（4）严谨的科学态度人体实验中的科学态度体现在： 首先，必须对实验的合理性、可行性等进行充分论证；其次，必须有严谨和周密的计划及 应急措施；第三，实验前必须经严格的审批程序；第四，应当采用实验对照原则，如安慰 剂和双盲法；最后，实验技术后必须作科学报

28、告6掌握受试者的选择（一）负担和收益 选择受试者时，应当本着公平分配负担和收益的原则，这是公平原则在人体实验中的具 体体现。人体实验中，受试者的负担和收益是一对难以解决的矛盾：受试者关注的是受 益，即参与人体实验很大程度上是为了享受实验的利益；但参与人体实验本身就承担着 一定的风险，就承担着实验的负担。让受试者承受过分的负担，而把由此换来的收益让 另外的人享有，是不合乎伦理道德的。因此，在选择受试者时，应当尽可能筛选合适的 受试对象，使其既承担一定风险，又能享有实验的利益。（二）弱势人群的权益弱势人群通常是指缺少自主行为能力或自主选择受限制的人群，包括儿童，智力或行为存 在严重障碍的人。在人体

29、实验中，他们的权益易被忽视，因此，必须对他们的负担和收益 做出特殊规定，特别关照他们的权益。选择弱势人群参加人体实验，必须满足以下条件：弱势群体受试者越少，开展研究越困难 研究目的必须纯正，如研究的目的是为了解决弱势群体特有的健康问题受试者及其群体的其他成员都有权合理的享受研究所带来的利益研究给受试者带来的风险是最小的，除非在特殊情形下且经伦理审査委员会允许 当受试者不具备知情同意的能力时，应由其法定监护人或代理人代行其行使该项权 利7掌握资料的保密 对研究资料保密研究资料在正式发表之前要保密，以保护研究者的科学研究利 益。 医师与病人之间的保密 医师对病人的有关资料必须保密：涉及病人身体方面

30、的畸 形、夫妻生活、财产收入、子女血缘、某些病史和疾病、宗教信仰等方面的信息要 为病人保密；关于不良的诊断及预后、胎儿的性别等要对病人保密。研究者与受试者之间的保密研究者必须尊重受试者的隐私权，将在实验中获知 的受试者的有关资料对外保密。8 掌握 意外损伤者的赔偿 人体实验有一定的风险，因参加实验而受到意外损伤的受试者有权获得与其损伤相当的、公平的赔偿，这是受试者的基本权利，也是对受试者尊重的一种表现。死亡者的赔偿 如果因为研究者的过错或过失导致受试者在接受人体实验的过程中死亡或病情加重以 致死亡的，家属有权获得相应赔偿。不在赔偿之列的损伤人体实验中，存在一些可以预见但难以控制的不良反应，这些

31、不良反应在参加实验前 已经告知受试者，受试者经过自主选择签署了人体实验的知情同意书，表明受试者已经认 可了将要承担的风险，因此，由于这些不良反应而受到的损伤，不在赔偿之列。9.掌握审査程序(1) 实验前必须经伦理审查人体试验必须经伦理委员会审査并同意后方可实施。根据2000年版的赫尔辛基宣言 的规定，伦理委员会“是一个特别任命的、独立于研究者、主办者的不受不适当影响的机构”。 在实验开始前，研究者应向伦理委员会提供研究方案、有关资金、主办者、研究机构，可 能出现的利益及给受试者的奖励等信息以供审査，获得伦理委员会批准后方可开始研究。 实验中必须接受伦理监控伦理委员会有权对正在进行的实验进行监控

32、，研究者有义务将实验进行中的有关信息 报告给伦理委员会，将监控情况、尤其是将出现的严重的不良反应报告给伦理委员会。生命与生育伦理1. 熟悉生命伦理观&生命神圣论生命质量论生命价值论生命神圣论是传统医学道德，乃至社会一般道德的一条最基本的道德原则，这条原则 至今仍在发挥其作用。“医者，生人之术也。”“医道。古称仙道，原为活人生命质量论是在认同生命神圣的基础上，把注意力集中在对生命质量的考察，主张医 学不仅在于保存人的性命，更重要的是要努力提高、增进人的生存质量的观念。人不仅要 活着，更重要的是要活得幸福、美满。这就决定了人的生活离不开一个高质量的生命。 生命质量论伦理观一个基本道德信条是：尊重人

33、的生命，接受人的死亡。这里，尊重人的生命强调的是尊重有价值的、有质量的人的生命；同时，把接受人的死亡 看成是尊重人的生命的基本内容。这是与生命神圣论的最大区别点。人的生命价值就是人的生命存在对人的需要的满足。判断生命价值的高低或大小可从两个方面因素考虑：生命的内在价值。它是由生命的质量所决定的，它是判断生命价值的前提和基础；生命的外在价值。它是由人格生命来体现的，即某一生命对他人、对社会和人类的意 义。它是对生命价值作出判断的目的和归属。2. 掌握人类辅助生殖技术的伦理问题(1) 与传统伦理观念冲突(2)不利后代成长(3 )父母身份问题(4)人类精子库和卵子库管理(5) 商品化问题(6)可能导

34、致的人类伦理关系的混乱(7) 代理母亲的道德疑问诸如出租子宫的行为是否道德、亲子感情过于淡漠而影响到胎 儿的生命质量、或过于亲密而引起的代理母亲与养育父母的纠纷等(8) 其他问题 未婚女子能否选择人工授精？是否将人工授精的实情告诉孩子？技术操 作失当引起的责任问题胚胎地位的伦理问题3. 掌握实施辅助生殖技术的伦理原则-有利于患者生殖技术应该维护和促进服务对象或病人的利益，帮助病人解决不孕不育问题。生殖 技术的运用应有利于病人的健康、利益和家庭幸福。定知情同意在为符合辅助生殖技术适应症的夫妇实施该项技术之前，医疗机构及医务人员须让其 了解实施该技术的程序、成功的可能性和风险、多胎须施减胎术以及接

35、受随访的必要性等 事宜，并签署知情同意书；对精子、卵子、胚胎的捐赠者，须告知其有关的权利与义务，包括捐赠的无偿性、健康检査的必要性以及无权了解受者与出生后代的信息等情况，并签 署知情同意书。&保护后代遵照我国抚养一一教育的原则，受方夫妇作为孩子的父母，承担孩子抚养和教育的 义务。通过辅助生殖技术出生的孩子享有同正常出生的孩子同样的权利和义务。如果父母 要离婚，在裁定对孩子的监护权时，不应受其出生方式的影响。人工授精的目的之一是优生优育，因此人工授精所用的精液必须是合格的镜子库冷冻 精液，严禁私自采精；且一个供精者的精子最多只能提供给5名妇女受孕，以确保后代的 质量。-社会公益的原则人类辅助生殖

36、技术的应用必须遵守公益原则，在维护病人权益，给病人带来益处的同 时，还应注重维护社会和后代的利益。如医务人员不得对单身妇女实施辅助生殖技术；医 务人员不得实施非医学需要的性别选择；医务人员不得实施代孕技术；一个供精者的精子 最多只能提供给5名妇女受孕。&保密在人们对人工授精的道德是非认识不一致的情况下，为了维护供精者与受精者的正当权益, 除了要加强道德宣传、澄清道德是非外，还必须坚持保密和互盲原则。供精者与实施医生、 供精者与授精者、供精者与人工授精儿相互间应保持互盲，这对健康有序地开展人工授精、 减少不必要的医疗法律纠葛、保护各当事人各方的权利是至关重要的。说严防商品化的原则医疗机构和医务人

37、员在实施辅助生殖技术时，应严格掌握适应症，不能受经济利益驱使而 应用于有可能自然受孕的夫妇；精子、卵子、胚胎的捐赠是以助人为目的的，严禁买卖， 人类精子库只能向已经获得卫生部人类辅助生殖技术批准证书的机构提供符合国家技术规 范要求的冷冻精液。对实施辅助生殖技术后剩余的胚胎，由胚胎的所有者决定如何处理， 但禁止买卖。金伦理监督人类辅助生殖技术的实施必须在伦理委员会的监督下进行。获得卫生部人类辅助生殖技术 批准证书的机构要加强对相关技术人员的伦理学知识培训，并且设立医学伦理委员会，在 实行辅助生殖技术中涉及到伦理问题，应由伦理委员会讨论决定。生殖医学伦理委员会应 由医学伦理学、心理学、社会学、法学

38、、生殖医学等专家和群众代表组成。4. 了解严重缺陷新生儿的处置标准、方法和程序。生命质量标准-1级：缺陷对孩子今后的体力、智力发展没有影响或轻度影响，如并指、单纯兔唇;-2级：缺陷对孩子今后的体力、智力发展有重要影响，但到一定年龄可以矫正或部 分矫正，有一定劳动力或智力一般。如严重腭裂，某些先天性心脏病；-3级：缺陷对孩子未来体力、智力发展有严重影响，长大后会丧失全部劳动力或智 力极度低下，目前无法矫正。如先天愚型，四肢缺损；-4级：缺陷特别严重，新生儿在短期内肯定要死亡。如无脑儿，严重脊柱裂，某些 严重的先天性心脏病。代价标准-代价一方面指患儿为治疗所付出的代价，另一方面指家庭、社会为患儿治

39、疗所付出 的代价。-对严重缺陷新生儿的分类处理不能离开上述生命重量标准与代价标准，忽视了这两 条标准中的任何一条都会导致认识和实际行为上的错误死亡伦理1掌握哈佛脑死亡标准 对外部刺激和身体的内部需求毫无知觉和完全没有反应； 自主运动与自主呼吸消失； 反射，主要是诱导反射消失； 脑电波平直或等电位。 同时规定，凡符合以上4项标准，并在24小时内反复检查多次结果一致者，就可宣告 脑死亡。但又两个例外：体温过低（322）和刚服用过巴比妥类药物等中枢神经抑制剂道德意义 可以科学地判断脑死亡，维护生命 可以减少医疗资源耗费 有助于推进器官移植医学的发展 有利于从整体上认识人的死亡 2掌握主动安乐死与被动

40、安乐死的区别主动安乐死是通过医生或其他人之手用药物等手段加速结束病人的生命，即所谓 “仁慈 杀死”；被动安乐死是指撤出患者赖以维持生命、拖延时日的体外循环装置、人工呼吸装置 与其他辅助设备，或放弃必需的医疗措施，使患者自然逝去。3掌握安乐死的伦理争论反对 违背救死扶伤的基本义务：安乐死是变相杀人安乐死与医务人员救死扶伤的神圣职 责是背道而驰的，安乐死的“慈善杀人”，是违背医德基本原则的。 人的生命权不容侵犯：只有法律部门才能依据有关法律规定决定是否结束一个人的 生命。任何人包括医生在内都无权剥夺他人的生命权。主动促使人死亡，是违背人 道原则的。另外，允许安，无疑把杀人的刀交给医生，易为借口闪人

41、打开方便之门。 安乐死使病人错失生存的机会：安是以不可逆的诊断为前提的，它有可能使病人错 过可以改善的机会，继续治疗可能恢复的机会和在实践中发现新治疗方法的机会。 安不利于医学科学的发展：人的认识是无止境的，不治之症变成可知之症是在医务 人员对患有不治之症的病人进行探索性治疗的过程中发生的，如果认为不可救治就 不去救治，就会使医务人员失去探索和研究疾病的机会，是无益于医学科学进步的。支持 体现了对人的生命权的尊重：安乐死是对公民生命权和死亡方式选择权的尊重，体 现了人类在生死观方便的进步。人的生存权本身就包含着死亡选择权，人们在享受 快乐的生活、追求高质量的生命、提高生存价值的同时，有权利要求

42、在死亡来临时， 选择恐惧小、痛苦轻、折磨少、能维持尊严的死亡方式来缩短死亡过程。 体现了对家属的理解和关怀：与临终病人相比，家属承担着更大的痛苦和更多的压 力。一方面临终病人的医疗费使家属承担着经济上的巨大压力，另一方面，病人的 临终事实又使家属遭受着即将失去亲人的精神上的痛苦，而且经济上的付出并不能 有效缓解亲人的病痛，提高亲人的生存质量，改变不了痛失亲人的事实。安既节省 了家属的经济投入，又使其亲人尊严、平静离开人世，体现了对家属的理解和关怀。 有利于卫生资源的公正分配：不治之症患者临终前的治疗会耗费大量卫生资源，而 这种大耗费根本改变不了死亡的结局。如果将这些卫生资源节省下来，用于治疗可

43、以康复的病人，无疑既符合资源的合理、公正分配原则，又能产生良好的社会效益。4掌握国际上安乐死的立法状况 从本世纪初开始，世界各国对安乐死问题的讨论日趋深化，并在逐步争取得到法律的认可 1936年，英国首先成立自愿安乐死协会，提出安乐死方案: 1937年，美国内布拉斯州提出安乐死法案： 1962 年，日本名古屋高等法院规定在六个条件下，可允许安乐死: 1969年，英国国会辩论讨论过安乐死法案: 1974 年，澳大利亚、南非成立“安乐死”协会: 1976年，美国加州签署“自然死亡法”，认可了被动安乐死: 1980 年，国际死亡权利联合会成立，要求“安乐死”合法化: 1993年和1995年荷兰和澳大

44、利亚分别通过了“安乐死法案”，但又先后废止。 2000 年 3 月，法国伦理道德委员会公布报告，建议在法律上规定“安乐死”例外: 2002年4月1日“安乐死法案”又在荷兰得以通过并正式生效。 2002年6月，比利时议会众议院通过法案，允许医生在特殊情况下对病人实行安乐 死，从而成为继荷兰之后第二个使安乐死合法化的国家。 我国自 1980年开始讨论安乐死，但全国范围的关于安乐死的热烈讨论始于1986年6 月陕西汉中地区的“安乐死案件”。 1988 年 7 月在上海召开了全国首届安乐死学 术研究会。到目前为止，我国尚未对安乐死作太多的法律规定，仍将安乐死视为非 法剥夺人生存权利的行为。5掌握临终关

45、怀的伦理意义和医德要求 伦理意义(1)、临终关怀显示了人道主义精神 当一个人处于治疗无效的疾病末期或其他状况下的濒死阶段时，特别需要人间的温 暖、社会的尊重、精神的照护、亲友的依依恋情及众人的关怀，临终关怀满足了临 终病人的这些需求，使其在即将失去社会价值之际，仍能感到自己生命的尊严，感 到自己生命的价值，从而在生命的最后时刻体验人道主义的温暖。(2) 、临终关怀顺应了社会发展的需求 临终关怀是现代社会最具人性化的医疗服务形式，它不仅顺应了医学模式转变的要 求，而且也进一步完善了我国的医疗卫生体系，临终关怀还能缓解老龄化社会和独 生子女政策所带来的社会压力，适应社会进步的要求。(3) 、临终关

46、怀是一种易为人们接受的临终处置方法 每个人都希望生的顺利、活的幸福、死的安详。对于无法挽救的痛苦生命，传统的 医学是无所作为的，而临终关怀以保障病人的生活质量为目的，采取适宜性和支持 性的照料方法，最大限度的减轻病人痛苦，同时给病人和家属心理和社会的关怀和 帮助，维护了临终病人的生命价值与尊严，也给家属以一定的心灵慰藉，因此易为 人们所接受。医德要求:(1)、照护为主的原则 临不以延长病人生命的治疗为主，而以全面照护为主。(2) 、适度治疗的原则 临尽管不以延长生命过程为主，但会采取一些解除病人痛苦的股息治疗方法。(3) 、心理护理的原则 临注重对临终病人加强心理治疗和护理，使其心理获得平衡，

47、从而面对死亡，正视现实。(4) 、全方位照护的原则临终关怀服务包括 24 小时的生理、心理、社会各个方面，不仅对病人本人而且对病人 家属，不仅为生前，而且为死后提供丧葬服务。(5) 、人道主义的原则 与普通病人相比，临终病人更应得到人道德关怀与照顾。临终关怀要求对临终病人充满 爱心，临终关怀工作人员应关心、同情和理解临终病人，尊重他们的权利与尊严，尤其要 尊重病人选择死亡方式的权利。这些都是人道主义的具体体现。6熟悉安乐死的定义、对象、分类 定义：“患不治之症的患者在危重濒死状态时，由于躯体和精神的极端痛苦，难以忍受， 在患者或其家属的合理及迫切要求下，经过医生、权威的医学专家机构鉴定确定，符

48、合法 律规定，按照法律程序，用人为的仁慈的医学方法使患者在无痛苦状态下度过死亡阶段而 终结生命的全过程。”条件 病人身患绝症且处于濒临期，遭受巨大痛苦，出于本人意愿分类 主动安乐死，被动安乐死 自愿安乐死，非自愿安乐死安乐死的对象可以归纳为以下几类： 晚期恶性肿瘤失去治癒机会者； 重要生命脏器严重衰竭，并且不可逆转者； 因各种疾病或伤残致使大脑功能丧失的“植物人”； 有严重缺陷的新生儿； 患有严重精神病症，本人无正常感觉、知觉、认知等，经过长期治疗无恢复正常可能者； 先天性智力丧失，无独立生活能力，并无恢复正常可能者。7.熟悉安乐死与临终关怀的关系安乐死临终关怀相同点目的减轻病人痛苦，使病人安然离开价值观重视生命质量区别内涵缩短病痛折磨死前得到温暖的一种权利时间过程短，操作瞬间长，全程照料方式人为的死亡自然死亡，不促使8了解传统死亡标准的局限性心肺死亡标准： 呼吸停止 心死亡局限： 1、心死人未死 2、人死心未死 3、现代移植技术9了解心死概念和脑死概念脑死亡 是包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态。