副高流行病学参考资料(上)

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1、第 一 章绪论一、流行病学定义及发展过程1.定义的发展过程（1）早期，传染病流行期：Frost：1927年。Stallybrass：1931年。（2）中期，探索病因不明的疾病：Maxcy：1951年。（3）现代，恶性肿瘤及多种退行性疾病：MacMahon：1970年。Lilienfeld：1980年。2.流行病学的定义（Epidemiology ）流行病学是研究疾病和健康状况的分布及其决定因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的学科。3.流行病学定义的基本含义（1）从群体的角度研究疾病和健康的状况。（2）研究各种疾病，不限于传染病，包括了疾病、伤害和健康三个层次。（3）从疾病的频率和分布出

2、发，揭示影响和决定频率、分布的因素以及流行的原因。（4）运用流行病学的原理和方法，结合实际情况，研究如何预防和控制疾病，增进人群健康。二、流行病学发展简史1.萌芽期2.成长期3.飞跃发展期萌芽阶段： 人类文明史的早期，虽然认为疾病是妖魔、瘴气等因素引起，但亦看到疾病可由人体外的因素导致。 中国出现“金、木、水、火、土”的五行学说。 在希波克拉底时代，希腊医师 Hippocrates 著有空气、水与土壤，阐述了气候，土壤，水，生活方式，营养与疾病的关系。成长期： 18世纪末西方开始了工业革命，资本主义社会出现，生产得到迅速发展，劳动力开始聚居于城市，人类的高频度的接触、高密度生活在一起，给传染病

3、的传播制造了条件。 社会产生了对传染病的防制要求。于是，在一些城镇采取了上、下水道的设置、实行污物处理、要求个人清洁卫生等各种环境卫生和个人卫生的措施。 1796年英国医生Jenner发明了接种牛痘以预防天花（18世纪天花的流行致使约10%的欧洲人丧生）。人们采用许多方法来预防接种或使个体暴露于受感染的物品或天花皮损留下的痂，希望免疫力能在疾病不发生的情况下获得。这一过程称作人痘接种，并由Thome等推广。 宋朝天花大流行，四川有人用人痘接种，能引起人体产生轻型的天花，而阻止病死率很高的天花自然感染。 对非传染病的关注。 1775年英国低层白人的阴囊癌的发病率高于其它人群。 取暖的煤燃烧不充分

4、，产生大量的煤灰，烟囱需定期清扫。煤灰中的特殊物质与皮肤的接触，产生阴囊癌。 显微镜的发明与应用，发现了病原生物，推动了流行病学的发展。发展期：第二次世界大战后，社会经济的迅速恢复和发展，科学技术呈现前所未有的进步，传染病得到了控制，一些慢性非传染病日渐成为威胁人们健康和生命的主要问题，人类疾病谱和死亡谱有了巨大的改变，人们对卫生保健工作的需求逐步转向控制、降低和预防这些疾病。 免疫学的发展 信息的扩展 非传染病 分子生物学技术的应用 统计方法与多因素的分析三、流行病学研究方法四、研究范围及应用疾病预防健康促进疾病监测疾病病因/危险因素疾病自然史疾病预防的效果评价卫生管理与政策制定和评价五、特

5、点群体的特征对比的特征概率和数理统计的特征社会医学特征预防为主的特征发展的特征第 二 章疾病的分布疾病的分布（distribution of disease）：通过观察疾病在人群中的发生、发展和消退，描述疾病在不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象。是流行病学研究的起点与基础。一、描述疾病分布常用的率和比（一）发病指标与患病指标 发病率、罹患率、续发率 患病率、感染率、病残率 （二）死亡指标 死亡率、病死率、生存率 （三）生命质量评价指标 潜在减寿年数 伤残调整寿命年 1.发病率（incidence rate） 适用于病程短的急性病。 考虑以下因素： （1）发病时间；（2）观察时间；

6、（3）暴露人口数；（4）新发病例数罹患率：衡量人群中较短时间内新发病例的频率。观察时间以日、三日、周、旬或月为单位。 2.患病率（prevalence rate） 患病率也称现患率或流行率。是指某特定时间内特定人群中某病新旧病例所占的比例。按观察时间的长短分为： 时点患病率（point prevalenc）：观察期一般不超过一个月；期间患病率（period prevalence）：观察期在一个月以上适用于病程长的慢性病。患病率、发病率与病程之间的关系： 如果在一个相当长的时间内某病的发病率、患病率和病程都相当稳定，则三者之间的关系为： 患病率发病率病程例：某地急性白血病患病率为6.7/百万人口

7、，慢性白血病患病率为56.1/百万人口，二者的发病率分别为：32.4/百万人口，29.0/百万人口。 则：急性白血病的病程P/I6.7/32.40.21年2.5个月 慢性白血病的病程P/I56.1/29.01.93年23个月 3.感染率（infection rate） 感染率是指在某个时间内所检查的人群样本中，某病现有感染者人数所占比例。4.续发率（secondary attack rate） 续发率是指某些传染病在最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。注意：（1） 原发病例不计算在内； （2）自原发病例出现后在该病最短与最长潜伏期之间的病例为二代病例

8、。 5.死亡率（mortality rate） 死亡率是指在一定期间内总死亡人数与该人群同期平均人口数之比。 死亡率按性别、年龄、职业等分项分类计算称为死亡专率。计算死亡专率时应注意分母的人口应该与产生分子的人口相对应。例如计算65岁以上人群的死亡率，分母应该仅是65岁以上的人群。 6.累积死亡率（cumulative motality rate） 说明在某一年龄组以前死于某种慢性病的累积概率的大小。 7.病死率（fatality rate） 病死率是指一定时期内患某病的病人中因该病而死亡的人数的比例。常用来说明疾病的严重程度或医院的医疗水平。如果在一个人群中某病的发病率和死亡率都相当稳定，则

9、： 死亡率发病率病死率8.生存率（survival rate） 9.病残率 10.潜在寿命损失年（潜在减寿年数）（potential years of life lost PYLL） 潜在寿命损失年：某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。 11.伤残调整寿命年（Disability adjusted life year,DALY ） 指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。 包括早死所致的寿命损失年和伤残所致的健康寿命损失年。 12.引入率（Introduction Rate） 指观察期内带病入家的某身份成员数占其同等身份成员数的比例。 可了解何种身份成员最易将传染病带入家庭

10、。 率和比 率：在某一特定人群中某现象出现的频率或强度。 比：是指两个有联系的指标之比。 比例：表示某现象内部各个构成部分所占的比重。 二、疾病流行的强度疾病流行的强度就是疾病在某地区一定时期内发病数量的变化及其特征，常用术语有： 1.散发（sporadic）：呈前三年一般水平。原因： （1）常年流行，人群免疫水平高； （2）隐性感染的疾病； （3）传播机制难以实现，狂犬病； （4）潜伏期长的疾病，麻风病。 2.流行（epidemic）：超过散发发病率水平（310倍）。当某病发病迅速，涉及地域广，危及人口多，在短期内可能越过省界、国界、洲界，造成世界性流行的这种现象，称为大流行。 3.暴发（o

11、utbreak）在集体单位或局部地区，短时间突然有很多相同的患者出现。三、疾病的地区分布疾病地区分布的划分： 1）按行政地区划分 2）按自然地理条件划分 3）按经济水平划分 1.疾病在国家间分布 例如：乳腺癌。 2.疾病在国家内分布 例如：肝癌江苏启东。 食管癌河南林县。 3.疾病的城乡分布 城市、农村的特点。 例如：广西凌云县岩流屯麻疹爆发。 4.发病的聚集性（clustering） 患病或死亡频率明显高于周围地区的情况称为聚集性。 研究疾病地区聚集性的意义： （1）地区聚集性的发生提示一个感染或中毒等致病因子的存在，对探讨病因或采取相应的预防策略十分重要。 （2）地区聚集性提示有使病因入侵

12、人体的条件存在于局部地区，如环境污染。 例如：安徽颍上县流行性出血热（1961年） 1854年8月在伦敦Soho地区仅有一些零星霍乱死亡者。 但在8月31日当晚，有56个报告病例。第二天报告了143例患者。到9月2日，报告数是116人。 死亡情况：9月1日，70人，2日127人。 John Snow伦敦霍乱（1854年秋），标点地图。 1854年7月8日至8月26日伦敦两个供水公司供水区的霍乱死亡人数 供水公司人口数霍乱死亡人数霍乱死亡率（）Southwark6445.0Lambeth19133160.9关于地区分布的几个术语： （1）疾病的地方性： 统计地方性疾病：与生活习惯、卫生条件有关。

13、 自然疫源性疾病：疾病的病原体依靠自然界的野生动物绵延繁殖，只有在一定条件下才传染人。自然地方性疾病： 该地的自然环境适于病原体的发育或传播媒介的存在； 与自然环境中的微量元素有关。 （2）输入性疾病： 本国没有从国外传入的疾病。 判断地方性疾病的依据： （1）该地区的各类居民发病率均高； （2）其它地区居住的相似人群发病率均低，甚至不发病； （3）迁出该地区人群发病率下降或患病症状减轻或自愈； （4）迁入该地区的人经过一段时间后，发病率和当地居民一致； （5）当地易感动物也可发生同样疾病。四、疾病的时间分布1.爆发（outbreak） 疾病在一个集体单位或固定的较小人群中，短时间内，发病数突

14、然增多称为爆发。短时间是指在该病的最长潜伏期内。爆发的原因主要是通过共同传播途径而感染或有共同的传染源。 例如：食物中毒或幼儿园的麻疹爆发 例如：1988年上海甲肝爆发，1月14日至3月18日，29万多人发病，罹患率4086.2/10万。 短期波动：短期波动又称时点流行，是以日、周、月计数的短期观察数据。短期波动的含义与暴发相近，是因人群中大多数人在短时间内接触或暴露于同一致病因素所致；而两者的区别是前者常用于少量人群，后者用于较大数量的人群。因致病因素的特性不同，接触致病因素的数量和期限不同可导致潜伏期的长短不一致，但多数病例发生于该病的最长和最短潜伏期之间。同时。可根据发病时间推算出潜伏期

15、，从而可推测出暴发的原因和暴露的时间。传染病常表现为暴发或短期波动，如食物中毒、伤寒、痢疾和甲型肝炎等。 2.季节性（seasonal variation）疾病在一定月份呈现发病率升高的现象称为季节性。 例如： 细菌性痢疾：89月高发； 乙型脑炎：北方810月高发； 急性心肌梗死：北京111月及34月。 季节性升高的原因： （1）病原体的生长繁殖和媒介昆虫的活动力及数量受气象条件的影响。 （2）与野生动物的生活习性和家畜的生长繁殖有关，如布鲁氏菌病25月高发，春季动物产子，人频繁接羔而被感染。 （3）受人们的生活方式、生产劳动条件、营养、风俗习惯及医疗水平变化的影响。 （4）与人们暴露接触病原

16、因子的机会和人群易感性的变化有关。 3.周期性（periodicity）疾病依规律性的时间间隔发生流行称为周期性。通常每隔12年或几年后发生一次流行。 疾病周期性的原因： （1）易感人群获得病后免疫； （2）易感者的累积； （3）病原体的变异； 4.长期变异（secular change）指在一个相当长的时间内，疾病的感染类型、病原体种类及宿主随着人类生活条件的改变、医疗技术的进步、自然条件的变化而发生显著变化。 长期变异出现的原因： （1）病因或致病因素发生了变化。 （2）抗原性型别的变异，病原体毒力、致病力的变异和机体免疫状况的改变，是传染病发生长期变异的主要原因。 （3）诊治条件和诊断能

17、力的改变等。 （4）疾病的诊断标准、分类发生改变。 五、疾病的人群分布1.年龄 年龄死亡率曲线 疾病年龄分布的分析方法 1）横断面分析（cross sectional analysis） 横断面分析是指对不同年代出生的人群在某一时点的某病发病率或死亡率进行分析。 2）出生队列分析（birth cohort analysis） 出生队列分析是指对同一年代出生的人群队列在不同年龄段某病的发病率或死亡率进行分析。例如：英国男性肺癌死亡率的研究（图） 年龄分布出现差异的原因： （1）免疫水平状况； （2）暴露病原因子的机会不同导致疾病年龄分布的差异； （3）有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征。

18、 研究疾病年龄分布的意义 （1）分析疾病年龄分布可以确定疾病的高危人群，为确定防制重点提供依据； （2）分析年龄分布差异的形成原因，有利于探索致病因素、制订和评价防制措施； （3）对于传染病，根据不同年龄组的发病情况，可以了解人群免疫状态的变动趋势。 2.性别 例如：宣威肺癌。 出现性别差异的原因： （1）暴露或接触致病因素的机会不同； （2）解剖、生理特点及内分泌代谢等生物性因素的差异； （3）从事的职业危险性差异； （4）生活方式、嗜好不同。 3.职业 暴露于不同物理因素、化学因素、生物因素及职业性精神紧张均可导致疾病的分布不同。 4.种族和民族 例如：新疆霍乱； 新几内亚Kuru病。 （

19、美国Gajdusek D C1957年开始研究） 分布差异的原因： （1）遗传因素不同； （2）社会经济状况不同； （3）风俗习惯、生活习惯和饮食习惯不同； （4）所处的地理环境、自然条件和社会条件不同； （5）医疗卫生质量和水平不同。 5.婚姻、家庭 6.流动人口 六、疾病的地区、时间、人群的综合描述 移民流行病学（migrant epidemiology）：通过观察某种疾病在移民人群、移居国当地人群和原居住国人群的疾病发病率或死亡率的差别，以探索该病的发生与遗传和环境的关系。 移民流行病学常用的原则：（1）环境因素：移民人群发病率与移居的发病率接近； （2）遗传因素：移民人群发病率与原居住

20、国的发病率接近。 日本人、在美国的日本移民、美国白人一些死因标化死亡比（19591962） 第 三 章描述性研究当时霍乱病原体尚未发现，Snow集中精力调查发生疫情的地点和死亡病例，发现几乎所有的死亡病例都发生于离宽街水井不远的地方，且他们都饮用宽街供水站的水，Snow根据疾病分布进行分析，教区霍乱暴发与宽街供水站的水井有密切关系，而以后的研究进一步证实了这一假设。经封闭水井，暴发即告终止。Snow关于霍乱的调查，正是运用了描述性研究的方法，分析霍乱的人群现象、地区差异等情况，了解霍乱的分布，根据分布特点，提出霍乱暴发与宽街供水站有关这一假设。描述性研究通过描述疾病或健康状况的三间分布情况，找

21、出某些因素与疾病或健康状况间的关系，提供病因线索（利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资料包括实验室检查结果）。包括：个案调查、暴发调查、筛检、现况研究和生态学研究。主要用途1.描述疾病或者某种特征的分布及其发生发展的规律。2.提出或初步检验病因假说。它既是流行病学研究工作的起点，也是其他流行病学研究方法的基础。第一节现况研究一、基本概念又称横断面研究（Cross-sectional study）也称患病率研究（Prevalence study）。研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况的关系。二、研究目的与应用范围1.掌握目标群体中疾病或健康状况的分布；2.

22、提供疾病病因研究的线索 ；3.确定高危人群 ；4.评价疾病监测、预防接种等防治措施效果。三、研究特点与研究类型 1.研究特点开始时一般不设对照组；现况研究的特定时间；在确定因果联系时受到限制；对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系。2.研究类型普查（Census）调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群（总体）。普查的目的主要包括：早期发现、早期诊断和早期治疗患者；了解慢性疾病的患病及急性传染性疾病的疫情分布；了解当地居民健康水平，如营养状况调查；了解人体各类生理生化指标的正常值范围。普查的优点：调查对象为全体目标人群，不存在抽样误差；可以同时调查目标人群中多种疾病或健康状况的分布情况；能

23、发现目标人群中的全部病例，在实现“三早”（早期发现，早期诊断，早期治疗）预防的同时，全面地描述疾病的分布与特征，为病因分析研究提供线索。普查的缺点：不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病；由于工作量大而不易细致，难免存在漏查；调查工作人员涉及面广，掌握调查技术和检查方法的熟练程度不一，对调查项目的理解往往很难统一和标准化，不能保证调查质量；耗费的人力、物力资源一般较大，费用往往较高。抽样调查（Sampling survey）随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围。与普查相比，抽样调查的优点：节省时间、人力和物力资源，同时由于凋查范围小，调查工

24、作易于做得细致等；缺点：抽样调查的设计、实施与资料分析均比普查要复杂，同时资料的重复或遗漏不易被发现；对于变异过大的研究对象或因素和需要普查普治的疾病则不适合用抽样调查；患病率太低的疾病也同样不适合用抽样调查，因为需要很大的样本量，而如果抽样比大于75%，则不如进行普查。第二节现况研究的设计与实施 一、明确调查目的和类型根据研究提出的问题，明确调查目的；根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查。二、确定研究对象根据研究目的规定对象的人群分布特征、地域范围以及时间点；某个区域内的全体居民或其中一部分；某一时点上的流动人员；某些特殊群体。三、确定样本量和抽样方法1.确定样本量预期现患率（P）允许误差

25、（d）显著性水平（）t：统计学上的t值 d：容许误差P：某病现患率 Q1P2.抽样方法（1）非随机抽样选择样本时，加入人的主观因素，使总体中每个个体被抽取的机会是不均等的。试验者根据试验调查的目的、要求和被调查对象的总体情况，有意识地选择那些具有代表性的对象进行试验。（2）随机抽样遵循随机化原则，保证总体中每一个对象都有同等机会被选入作为研究对象。1）单纯随机抽样（简单随机抽样）Simple random sampling最简单、最基本的抽样方法。从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取n个。总体中每个对象被抽到的概率相等。将总体中所有单位编号，根据编号中最大数确定使用随机数字表中若干列或

26、行，然后从任意列或任意行的第一个数字起，向任何方向数去，碰上属于总体单位编号范围内的数字号码就定下来作样本。例：从总体50个单位中抽取5个单位作为样本。150号编号编号最大的是50，两位数。优点：该法是最简单、最基本的抽样方法；完全排除主观因素的干扰，符合随机原则；简单易行。缺点：当总体数量太多时编号麻烦；费时；当总体中个体差异较大时，误差较大。2）系统抽样（机械抽样）Systemic sampling按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。将总体各个个体单位连续编号，根据总体数N和确定的样本数n，计算抽样距离（N/n），用单纯随机抽样的方法在第一组中确定一个起始号，从此起始点

27、开始，每隔K（KN/n）个单位抽取一个作为研究对象。例：从100名学员中抽取10名学员。第一步：将100名学员编号；第二步：计算抽样距离 K100/1010；第三步：在头10个学员中随机抽取1个个体，假设为5；第四步：从5开始，每隔10个学员抽取1个学员，其结果为：5.15.25.35.45.55.65.75.85.95。优点：样本分布均匀，具有较高的代表性，抽样误差小；操作简便易行；适用于同质性较高的群体。缺点：需掌握调查对象的总体的名单，并进行编号；总体排列有规律，当抽样间隔与该规律一致，样本失去代表性。3）整群抽样Cluster sampling将总体分成若干群组，抽取其中部分群组作为观

28、察单位组成样本。分类：单纯整群抽样（Simple cluster sampling）被抽到的群组中的全部个体均作为调查对象。二阶段抽样（Two stages sampling）通过再次抽样后调查部分个体。例：评价北京市社区卫生服务质量。所有的社区居民为调查总体，按照居民所居住的社区分成众多的子群，假设按随机原则从中抽出4个社区，则这4个社区中的所有居民合起来即为总体样本。整群抽样的特点：易于组织、实施方便，可以节省人力、物力；群间差异越小，抽取的群越多，则精确度越高；抽样误差较大，故通常在单纯随机抽样样本量估算的基础上再增加12。4）分层抽样Stratified sampling将总体单位按某

29、种特征分为若干层，然后从每一层内单纯随机抽样组成一个样本。分类：按比例分配（proportional allocation）分层随机抽样各层内抽样比例相同。最优分配（optimum allocation） 分层随机抽样各层抽样比例不同，内部变异小的层抽样比例小，内部变异大的层抽样比例大。例：某班学生是一个调查总体，共计100人，要从中抽出10名同学进行教学质量评估。首先将其分为2层：男生 40人，女生 60人。从男生40人中抽取4人子样本。从女生60人中抽取6人子样本。优点：减少抽样误差。分层后增加了层内的同质性，因而可导致观察值的变异减小。便于对不同的层采用不同的抽样方法。如按城乡分层，城市

30、居民调查可按门牌号系统抽样，农村可采用单纯随机抽样。可以对不同层独立进行分析。5）多级抽样Multistage sampling将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用的抽样方法往往不同，即将以上抽样方法结合使用，在大型流行病学调查中常用。方法：从总体中抽取范围较大的单元（一级抽样）；从一级单元中抽取范围较小的单元（二级抽样）；依此类推 。各种抽样方法的抽样误差一般是：整群抽样单纯随机抽样系统抽样分层抽样 四、偏倚及其控制偏倚定义：从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，

31、称之为偏倚。1.产生原因主观选择研究对象；任意变换抽样方法；调查对象不合作或因种种原因拒绝参加；调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者；回答不准确或回忆不清，回忆偏倚；调查员偏倚；测量误差。2.偏倚的控制严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则；提高研究对象的依从性和受检率；正确选择测量工具和检测方法；培训调查员，统一标准和认识；做好资料的复查复核工作；选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素。第三节研究实例2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查一、明确调查目的和类型1.目的：获得全国结核病的患病率及相关的基础资料。2.类型：普查和抽样调查都可以采用，但结核病属较常见病种，抽样调查是最优的选择。二

32、、确定研究对象、样本量和抽样方法1.研究对象：全国的居民。2.样本量：约38万人。3.抽样方法：分层整群等比例随机抽样。4.具体方案：全国设257个调查点；抽样比例为1:3200；每个调查的群体人数保持在1500人左右；折算后全国抽样人数约为38万人左右；约每480万人口中调查1500人。5.实际调查：平均每个调查点实检人数为1420人；抽样人口为人；应检人口为人；实检人口为人；受检人口占应检人口的97.2%，占抽样人口的87.3%。三、确定研究内容和资料的收集方法收集方法：1.实验室检测2.问卷调查调查、检测项目：1.肺结核的患病率2.涂阳患病率和菌阳患病率3.野生株的菌种鉴定和药物敏感试验

33、4.结核病及肺结核的死亡专率5.结核病防治措施及肺结核患者社会经济情况四、资料整理与分析主要对结核病现患流行情况及其人群、空间和时间分布特征进行了描述。结果：1.流行状况：活动性肺结核患病率 367/10万；菌阳患病率 160/10万；涂阳患病率 122/10万；估算全国有活动性肺结核患者451万，菌阳肺结核196万，涂阳肺结核150万。结论：我国人群结核患病率依然很高。2.人群分布35岁年龄组的涂阳和菌阳肺结核患病率的男女性别无差异；其余年龄组的各类患病率男性均高于女性；患病率随年龄的增长呈不断增高趋势，55岁后更为明显，至75岁达到最高。3.空间分布将我国分成东、中、西部三类地区，各地区的

34、肺结核疫情有明显差异；农村是结核病疫情最严重的地区；项目地区活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率明显低于其他非项目地区。4.时间趋势标准化处理后：2000年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率：300/10万、97/10万和124/10万。1990年活动性、涂阳和菌阳肺结核患病率：523/10万、134/10万和177/10万。涂阳患病率2000年比1990年下降27.6%，年递降率为3.2% 。五、调查结论我国结核病的流行虽然呈缓慢下降趋势，但患病率依然较高；结核病患病率男性高于女性，随着年龄的增长患病率不断提高；经济不发达地区和农村结核病疫情较为严重。第四节生态学研究一、概念描述性研究的一种，群体的水

35、平上研究某种因素与疾病的关系，以群体为观察和分析单位，描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系。二、研究目的1.提供病因线索，产生病因假设2.评估人群干预措施的效果三、研究类型1.生态比较研究Ecological comparison study观察不同人群或地区某种疾病的分布，根据疾病分布的差异，提出病因假设。是应用较多的一种方法，也是最简单的方法。根据由世界粮农组织提供的129个国家的食品消耗种类及数量和由世界卫生组织提供的该129个国家的胃癌和乳腺癌死亡率的资料，以人均食物种类的消耗量为暴露变量，分别与胃癌和乳腺癌的死亡率作了比较分析，发现以淀粉类食物为主的

36、国家，胃癌高发，而平均脂肪消耗量高的国家，则乳腺癌高发，从而提出了这两种癌症与饮食因素之间病因假设的线索。2.生态趋势研究Ecological trend study连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和（或）某种疾病发病率、死亡率变化的关系，了解变动趋势，比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，判断某因素与某疾病的联系。如心血管疾病的MONICA方案实施结果发现，人群的吸烟率、血压平均水平、血清胆固醇水平等的变化与心血管疾病的发病率和死亡率的变化有显著的相关关系。四、优点与局限1.优点：经济，出结果快；提供病因未明疾病的病因线索；对个体剂量无法测量的情况，是唯一可供选择的方法；适用于研

37、究因素暴露变异范围小，较难测量暴露与疾病的关系；人群干预措施的评价及估计疾病发展趋势。2.局限性1）出现生态学谬误例如，前述各个国家的淀粉类、脂肪类食物的消耗量并不等于实际摄入量，如果在群体水平上分析食物种类消耗量与乳腺癌、胃癌的关系，由此推论为“不同种类食物的消耗量不同会影响个体发生这两类恶性肿瘤的发病或死亡的几率”，就可能会出现生态学谬误。因此，生态学研究发现的某因素与某疾病分布上的一致性，可能是两者存在真正的因果联系，也可能两者毫无关系。在对生态学研究的结果作结论时应慎重。2）难以控制混杂因素3）存在多重共线性问题4）人群中某些变量，特别是有关社会人口学及环境方面的一些变量，易于彼此相关

38、。5）难以确定因果联系第 四 章队列研究引 言队列：原意是指古罗马军团中的一个分队，流行病学家加以借用，表示有共同经历或共同状态的一群人，例如一组出生队列有相同的出生年代，一组吸烟队列有共同的吸烟经历。病因和危险因素研究是流行病学研究的重要任务，病因研究的逻辑顺序应该是先有病因存在，然后有疾病发生。研究对象是加入研究时未患所研究疾病的一群人，根据是否暴露于所研究的病因或暴露程度而划分为不同组别（队列），随访观察不同组别结局。暴露组的率未暴露组的率，则可认为暴露与疾病存在联系，可能是因果联系。第一节概 述定义：队列研究是将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比

39、较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。一、概念1.暴露（exposure）指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态或行为。2.队列（cohort）有共同经历或有共同暴露特征的一群人。分为固定队列和动态队列。固定队列是指人群都在某一固定时间或一个短时间内进入队列，并对他们观察随访，直至观察期终止，不再加入新成员。动态队列是根据某时期确定队列后，可以随时增加新的观察对象。3.危险因素（risk factor）泛指能引起某特定不良结局（outcome），或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。二、

40、基本原理 根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组（E）与非暴露组（）。随访一定时间，比较两组之间所研究结局（outcome）发生率的差异，以分析暴露因素与研究结局之间的关系。主要特点1）观察法2）设立对照3）由因到果，符合时间顺序4）确证暴露和结局因果关系三、研究目的（用途）检验病因假设 （ hypothesis）评价预防措施效果 （effect of prevention）研究疾病的自然史（ natural history of disease）新药的上市后监测四、研究类型1.前瞻性队列研究（Prospective Cohort Study）研究队列的确定是现在（c

41、oncurrent），根据研究对象现在的暴露分组，需要随访（follow-up），结局在将来某时刻出现。优点：时间顺序增强了病因推断的可信度；直接获得暴露与结局资料，结果可信；能获得发病率。缺点：所需样本量大，花费大，时间长；影响可行性。2.历史性队列研究（Historical （Retrospective） Cohort Study）根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组，不需要随访，研究开始时结局已出现。优点：短期内完成资料的收集和分析；时间顺序仍是由因到果；省时、省力、出结果快。缺点：资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求；需要足够完整可靠的

42、过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料。3.双向性队列研究（Mixed （Ambispective） Cohort Study）研究队列的确定是过去，根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组，需要随访，部分结局可能已出现。第二节实例研究 吸烟与肺癌的研究（DOLL和HILL）1.问题的提出病因线索（1）吸烟的人很多、影响广泛（2）吸烟与健康的关系受到人们关注（3）一些临床观察和研究提示吸烟与肺癌可能有关（4）为验证二者的关系提出本研究课题2.研究设计（1）研究对象：全英国所有注册医生；（2）对照：为不吸烟的注册医生；（3）研究因素：吸烟；（4）研究内容：吸烟年限、每日吸烟量、吸烟

43、种类、吸入方式、是否戒烟、是否戒烟后再吸、戒烟年限等；（5）研究的终点指标：肺癌死亡；（6）方法：随访观察；（7）获得资料的方式：信访。Doll与Hill在1951年向英国注册的59 600名医生通信调查他们的吸烟史。要求他们将自己归入下列3类之一：现在是吸烟者；过去吸烟，但已戒掉；从未习惯性吸烟（即从未“每天吸卷烟1支或与其等量的烟斗丝长达1年”）。对现在吸者还询问其开始吸烟时的年龄、现在吸烟量及吸烟方式（指吸入深浅）。对已戒烟者也询问类似问题，但时间限定为刚戒烟前。答复满意者有40701人。选择医生作为研究对象的好处第一：不会遗漏，所有医生都在英国医学会有注册。第二：便于联系，信息准确、可

44、靠，注册表上有所有医生姓名、性别、年龄、家庭及工作地址等信息。第三：应答率高和依从性较好，医生本人掌握医学知识。第四：可以获得确切的死亡和诊断的信息，死亡者必然由注册表中除名并能取得死亡通知书，其上写明死亡诊断。3.研究的概况研究从1951年10月31日开始，以信函（调查表）访问为手段，调查了59600位医生，得到满意应答的40701名，其中男性34494人，女性6207人。此研究持续至1976年，共20余年，观察期中于1954、1956、1964和1976年多次进行了阶段小结，资料以男性为主作了多方面的分析。4.研究的结果1）联系的强度分析时主要是看吸烟组与不吸烟组，或依吸烟的不同水平分组后

45、，各组人群的肺癌发病率及死亡率。计算发病率时，分母以各组的暴露人年计算。以1956年第二次小结为例，男性35岁及以上吸烟者的肺癌死亡率为0.9，不吸烟者肺癌死亡率为0.07，其相对危险度为0.9/0.0712.86。2）剂量反应关系若按吸烟量来看，每日平均吸烟114克者，死亡率为0.47，1524克者为0.86 ，25克及以上者为1.66 。其相对危险度分别为6.71、12.28和23.71。每年每1000名35岁及以上男性标准死亡率与最近吸烟量的关系（DOLL和HILL，1956） 死因死亡数死亡率吸烟者平均每日吸烟量总不吸烟者吸烟者11525肺癌840.810.070.900.470.86

46、1.66其他癌2202.022.042.022.011.562.63其他呼吸道病1261.100.811.131.001.111.41冠状动脉栓塞5084.784.224.874.644.605.99其他原因7996.766.116.896.826.387.19总死因171715.4813.2515.7814.9214.4918.843）年龄的影响随年龄增高，吸烟支数随之增加，而肺癌死亡率也相应增高的剂量反应关系。各年龄组每年1000人口肺癌死亡率与吸烟的关系 年龄（岁）不吸烟每日吸烟支数11525350.050.070.000.11450.000.310.620.75550.000.482.

47、313.88650.002.685.166.48751.112.687.2716.33总计0.070.571.392.27每日吸烟量越大，患肺癌的危险性越大。以1964年的男性不同日平均吸烟支数与死亡率的资料来说明，两者呈现直线相关，由不吸烟者死亡率为0.07，上升至每日平均吸烟35支及以上者的死亡率为3.15，其结果与1956年的相似。4）研究的其他发现戒烟可降低肺癌的危险性，随着戒烟时间的延长，肺癌的死亡率也随之下降的剂量反应关系，即队列研究也观察到了一项自然预防试验的结果。吸烟类型与肺癌的关系，吸纸烟者死亡率最高（1.25），吸烟斗者最低（0.38）。地区：城市吸烟者多，吸烟量也大，城市

48、肺癌死亡率也高于农村。吸烟方式：吸烟时烟吸入肺部的深度与肺癌发生多少也有关系，吸入愈深，发生肺癌的危险性愈大。第三节设计和实施一、确定研究因素 1.主要暴露因素 在描述性研究和病例对照研究的基础上确定。 2.可能影响结局的因素 3.混杂因素：人口学特征等。 4.暴露测量 性质：定性（quality）、定量（quantity）。 方法：访谈、实验室检查、查阅记录。 二、确定研究结局 结局是研究队列中预期结果事件。 1.发病或死亡 2.血清指标 3.分子标志的变化 4.定性或定量 三、确定研究现场与研究人群 1.研究现场 有足够符合条件的研究对象； 领导重视、群众支持； 医疗条件较好，交通较便利；

49、 发病率较高； 有代表性。 2.研究人群 从目标人群中抽出的具有代表性的人，未患所研究疾病，分为暴露人群和非暴露人群。 （1）暴露人群选择职业人群 特殊暴露人群 一般人群 有组织的人群团体 （2）非暴露人群（对照人群）选择内对照（internal controls）：一群研究对象内部。 外对照（external controls）：一群研究对象外部。 总人口对照（total population controls）：整个地区现成的发病或死亡资料。 多重对照（multiple controls）： 两种或以上的对照形式。 四、确定样本量 1.计算样本量时需考虑的问题： （1）抽样方法 （2）暴露

50、组与非暴露组的比例 （3）失访率 2.影响样本量的因素：（1）非暴露人群或全人群中所研究疾病的发病率p 0（2）暴露人群与对照人群疾病发病率之差P 1P0（3）第一类错误概率 （4）把握度（power） ：1 3.样本大小的估计： （1）查表 （2）公式计算（条件：暴露组和对照组样本含量相等） ：两个发病率的平均值 P1：暴露组预期发病率P0：对照组预期发病率已知 p 00.007，RR2.5，0.05，0.1，计算样本量。根据上述条件： Z 1.96， Z1.282 ，q00.993 p 1p0RR0.0175，q10.9825代入公式得：N2310 考虑到失访，实际上每组需扩大10%，即2

51、541人 。 五、资料的收集与随访 1.资料收集 基线（base-line）资料：暴露的资料；个体的其他信息。 2.随访（follow-up） 随访对象、内容和方法 随访间隔 随访者 观察终点（研究对象出现了预期的结果） 观察终止时间（整个研究工作截止的时间） 第四节 资料的整理和分析一、资料的基本整理模式暴露组发病率a/n 1非暴露组发病率c/n 0 二、人时的计算精确法：以个人为单位计算暴露人年。3例出生日期与进出研究时间编号出生日期进入研究时间退出研究时间11927.03.211966.07.191977.09.14（迁居外地）21935.04.091961.11.111973.12.0

52、1（死亡）31942.11.121970.02.011981.01.01（观察结束时健在） 2.近似法： 不知道每个队列成员进入与退出队列的具体时间（精确到天），或对暴露人年计算的精确性要求不高时，可用平均人数乘以观察年数得到总人年数，平均人数一般取相邻两年的年初人口的平均数或年中人口数。 3.寿命表法规定观察当年内进入队列的个人均作12个人年计算，失访或出现终点结局的个人也作12个人年计算。 Lx为x时间内的暴露人年数，Ix为x时间开始时的观察人数，Nx为x时间内进入队列的人数，Dx为x时间内出现终点结局的人数，Wx为x时间内失访的人数。 三、率的计算1.累积发病率 （cumulative

53、incidence）如果研究人群的数量较大且比较稳定，则无论其发病强度大小和观察时间长短，均可用观察开始时的人口数作分母，以整个观察期内的发病（或死亡）人数为分子，计算某病的累积发病率。 变化范围：01；报告时必须注明时间长短。 2.发病密度 （incidence density）变化范围：0。 适用条件：观察时间长、人口不稳定、存在失访、资料很整齐。 3.标化死亡比 （standardized mortality ratio SMR）以全人口发病（死亡）率作为标准，算出该观察人群的理论发病（死亡）人数，即预期发病（死亡）人数，再求观察人群实际发病（死亡）人数与此预期发病（死亡）人数之比，得到

54、标化发病（死亡）比。 变化范围：0。 适用条件：结局事件的发生率低；不宜直接计算率时。 例如，某厂3040岁组工人有500名，某年内有2人死于肺癌，已知该年全人口3040岁组肺癌的死亡率2，求其SMR。 已知02，E50021 即某厂3040岁年龄组工人死于肺癌的危险达到相应一般人群的2倍。 SMR的意义： 被研究人群发生（死于）某病的危险性是标准人群的多少倍。 SMR1： 研究人群某病发病（死亡）危险标准人群。 SMR1： 研究人群某病发病（死亡）危险 标准人 群，是标准人群的SMR倍。SMR1： 研究人群某病发病（死亡）危险标准人群。 4.标化比例死亡比 （standardized proportional mortality ratio，SPMR） 计算方法是以全人口中某病因死亡占全部死亡