冠心病合并高血压的生活管理与药物治疗

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1、 贵州省人民医院 贵州省心血管病医院 心内科 蒋清安 Department of Cardiology,Gui Zhou Provincial Peoples Hospital高血压是心血管疾病的主要独立危险因素高血压是心血管疾病的主要独立危险因素高血压与冠心病事件的关系 冠心病5大危险因素（高血压、血脂异常、糖耐量异常、吸烟及左室肥厚）中，高血压居首位。50岁以前舒张压（DBP)是冠心病危险的主要预测因子；而50岁以后收缩压（SBP)在冠心病危险中更为重要；BP在115/75185/115范围，SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg，致命的冠脉事件危险性则增加一倍；若降压治疗后S

2、BP每降低10mmHg或DBP每降低5mmHg可预计脑卒中死亡危险降低5060%，而冠心病死亡危险降低4050%。但80岁尤其是85岁以上的老年人收益不大。IDNT研究研究：收缩压与心血管事：收缩压与心血管事件件研究发现，SBP低于120 mmHg者的心肌梗死发生率显著增加。SBP（mmHg）0510152025120130-140 140-150150-160160-170170-180全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死卒中卒中120-130INVEST研究：舒张压与事件研究：舒张压与事件02468101214161820110 心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中DBP（mmHg）结果显示，DBP7

3、0 mmHg人群的冠心病和心肌梗死发生率明显增加。故DBP降低程度不能低于60 mmHg舒张压与心血管危险之间的关系舒张压与心血管危险之间的关系ACB舒张压舒张压心血管疾病风险心血管疾病风险DBP 65-70mmHg流行病学流行病学HOT INVEST血压与心血管事件发生的关系呈J形或U形曲线。降压应“适可而止”Cook NR et al.Arch Intern Med.1995;155:701-709.-21-16-6-46-38-15-50-40-30-20-1007.5 mm Hg5-6 mm Hg2 mm Hg冠心病脑卒中危险性降低(%)舒张压降低程度SBP降低，心血管事件风险程度也降

4、低BMJ|ONLINE FIRST| 正在向冠心病发展的高危患者或者已经是冠心病的患者，其SBP和DBP合适的目标值是多少？血压是否降得越低越好？是否越快越好？冠心病合并高血压如何改善生活方式？A.高血压合并高冠心病风险;B.高血压合并慢性稳定性心绞痛;C.高血压合并急性冠脉综合征或非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI);D.高血压合并ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI);E.高血压合并缺血性心脏病所导致的心力衰竭。这些情况下降压药物选择有何异同？控制体重 有规律的适量运动 阻止高血压的饮食方式(Dietary Approaches to Stop Hypertension,DASH)减

5、少钠盐的摄入，适当补充钾和钙盐，减少膳食脂肪摄入 限制饮酒 减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动 戒烟 无论是非超重、超重或肥胖者需尽量使体重指数（BMI)达到25Kg/m2。体重每减少5.1Kg，则平均SBP和平均DBP可分别下降4.4 and 3.6 mm Hg。肥胖者可通过饮食每天摄入量比原来减少1/3左右，同时增加运动锻炼每周减少体重0.5Kg左右。改变饮食习惯 三餐有规律，每餐不过饱；进食不要过快，细嚼慢咽。增加运动 根据心脏情况每天至少60分钟适量强度锻炼，如快走、慢跑、骑自行车、做操、游泳等 缺乏体力活动是个重大的危险因子缺乏体力活动是个重大的危险因子。体力活动多的人，。体力

6、活动多的人，首次心血管疾病事件的发生率减少；有规律的、至少首次心血管疾病事件的发生率减少；有规律的、至少中等度的体力活动，减少冠脉事件的危险中等度的体力活动，减少冠脉事件的危险 ；每周每周30分钟体力煅炼可以减少首次冠脉事件的危险；分钟体力煅炼可以减少首次冠脉事件的危险；经常有规律的有氧体力活动如快步行走（至少经常有规律的有氧体力活动如快步行走（至少30分钟分钟/天，每周天，每周4天以上）可稳固的降低天以上）可稳固的降低SBP49mmHg。AHA学术报告学术报告:冠心病的心脏康复和二级预防冠心病的心脏康复和二级预防 在医生在医生指导和医学监察下，几种心脏康复运动缎炼教程是相指导和医学监察下，几

7、种心脏康复运动缎炼教程是相对安全的。对安全的。有规律的适量体力活动减缓动脉粥样硬化进展或部分地减轻其严重程度 促进血压降低，血浆甘油三酯降低，HDL升高、改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度；运动缎炼及有规则的体力活动能中等度减重和减肥。有抗缺血效应。使晚期CAD病人心肌产生缺血预适应，从而减少心肌损伤，减少致命性室速的危险；减少血液粘稠度，减少血小板聚集，增强溶栓性能，减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞。然而，剧烈的体力活动也可能瞬间、急剧地增加易感人群患急性心肌梗死和心脏性猝死的风险。患者开始锻炼前应根据自己的血压水平和身体状况，以决定运动的种类、强度、频率和持续时间。运动缎炼为有规律的、循序渐进的

8、体力活动（如在住所周围或庭院工作、爬楼梯、步行或骑车），心脏病人自感健好是必不可少的把握尺度。每周3次以上，每次至少30min。有氧运动前后应分别进行10min的热身和整理运动 避免需屏住呼吸道无氧运动如举重、拔河、短跑。也不提倡进行剧烈的或竞技性运动。运动时呼吸和心率有所加快，微微出汗，运动后略感疲劳和肌肉酸痛，但经休息后能恢复而没有明显不适，说明运动较为合适。即心脏病人自感健好！不宜继续运动的身体讯号：胸闷、痛；晕眩；不寻常呼吸困难；疼痛，关节肿痛；异常心动过速。下列状况表示运动过量：运动后休息2-3小时仍然筋疲力尽；持续亢奋睡不着觉；肌肉持续酸痛和关节痛。降压效果不确切或需要限制的食物

9、鱼油；微生素C；动物蛋白；碳水化合物 每日钠的摄入不能超过100 mmol/d(相当于Na+2.4 g或氯化钠6g)，长期可稳固降低SBP2-8 mm Hg。1.选择新鲜食物并自己做，减少摄取外食时所含 量较高的味精和食盐；2.炖汤及浓汤、火锅汤有较高盐分，少饮用；3.含 盐量高的食物宜注意食用，如：海带、芹菜；4.低钠盐和低钠酱油有大量的钾，肾病患者不宜使用。研究表明，定期吃顿没有食盐的午餐或晚餐，会给健康带来许多意想不到的好处。饮酒对健康是把双刃剑。少量饮酒，特别是葡萄酒，有助于降低血压和增高血中HDL-C的水平，降低冠心病风险。但过量饮酒可导致顽固性高血压和加重冠心病的发病。男人每天酒精

10、消耗限制在2个饮料单位内（two drinks)，相当于1盎司(oz)或30ml酒精;24 oz 啤酒,10 oz葡萄酒,or 3 oz 80-proof 威士忌)女人则每天酒精消耗限制在1个饮料单位内。长期坚持可降低SBP2.5-4 mm Hg。平静接受现实，保持乐观情绪，参加一些愉快活动，如看电影、周末度假、参加体育锻炼等；保持良好的精神状态；要尽量保持正常而健康的饮食和睡眠；运动是缓解精神压力和消除精神紧张的有效方法。吸烟可降低服用降压药的顺应性，增加降压药的用量。与不吸烟相比，冠心病的危险增加2倍。冠心病一般预防应将血压治疗目标值设为140/90 mmHg以下。140/90 mmHg

11、冠心病高危人群：糖尿病、慢性肾脏病、已确立的 冠心病或冠心病等危证（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉疾病）或10年Framingham 危险积分10%；稳定性心绞痛 UA/NSTEMI STEMI130/80 mmHg 对合并左心室功能不全的患者,可将血压降到120/80 mm Hg 120/80 mmHg 2007年美国心脏病学会/美国心脏学协会（ACC/AHA)关于高血压合并冠心病的降压治疗建议：对于所处冠心病不同阶段（包括合并冠心病危险因素）的高血压患者提出了非常明确的降压治疗原则,归纳起来有四个核心原则 反复强调对于高血压合并冠心病的患者,降压治疗应缓慢进行;舒张压(DBP)不应降得

12、太低,不宜低于60 mm Hg;降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80 mm Hg,对合并左心室功能不全的患者,可将血压降到120/80 mm Hg。所有患者都必须在改善生活方式的基础上予以药物治疗。高血压患者的冠心病一级和二级预防指南高血压患者的冠心病一级和二级预防指南1.针对高血压患者冠心病的一级预防，积极的降压是恰当的 目标血压 10)。无上述情况者目标血压为140/90 mm Hg。(Class IIa;Level of Evidence B).高血压患者的冠心病一级和二级预防指南高血压患者的冠心病一级和二级预防指南2.DBP升高同时有心肌缺血证据的冠心病患者，血压降低

13、应缓慢而谨慎。如果病人患糖尿病或年龄超过60岁，当心DBP降到60 mm Hg以下。老年高血压个体脉压宽，降低SBP时可能导致低DBP(60 mm Hg)。临床医师应留心仔细地评估任何不适征兆，尤其是那些由心肌缺血导致的症状或体征。对于超过80岁的老老年人，尽管降压治疗看有效地减少脑卒中的危险，但是是否减少了冠脉事件尚缺乏证据。(Class IIa;Level of Evidence C)高血压患者的冠心病一级和二级预防指南高血压患者的冠心病一级和二级预防指南3.药物的选择仍然是有争议的。有一种普遍共识，减少心血管疾病危险的主要决定因素是血压降低的程度，而不是选择了某种抗高血压药物。ACEi（

14、或ARB）、CCB或噻嗪类利尿剂应作为第一线治疗，如果单药治疗血压控制未达标则应增加第二种药物。大多数患者血压达标将需要2种或多种的药物，当血压超出目标值20/10 mm Hg，从一开始通常联用2个药物。在无症状的心梗后病人，一种受体阻滞剂是冠心病二级预防更合适的选择，疗程至少心肌梗死后6个月；如果患者有心绞痛更是首选药物。慢性稳定性心绞痛冠心病患者合并高血压管理 1.治疗的目标是防止死亡、心肌梗死（MI）和中风；减少心肌缺血发作的频率和持续的时间；改善症状。生活方式的改变至关重要。识别和治疗甲状腺功能减退症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症同样很重要。慢性稳定性心绞痛冠心病患者合并高血压管理2.该方

15、案应包括对心肌梗死病史患者给予一种-阻滞剂；如果患糖尿病和/或左心室收缩功能障碍应给予一种ACE i或ARB；如果没有心肌梗死病史、糖尿病或左室收缩功能障碍，也应考虑给予一种噻嗪类利尿剂慢性稳定性心绞痛冠心病患者合并高血压管理3.如果-受体阻滞剂有禁忌或产生难以忍受的副作用，但如果没有左心室功能障碍非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCBs）（地尔硫或维拉帕米）可以取代。慢性稳定性心绞痛冠心病患者合并高血压管理4.如果只要心绞痛或者高血压二者之一未控制，在-阻滞剂、ACE i及噻嗪类利尿剂等基本治疗方案基础上可加用一种长效二氢吡啶类 CCBs。对有症状的冠心病合并高血压患者，-阻滞剂与任何一种非二氢吡

16、啶类 CCBs地尔硫卓或维拉帕米）联用 应谨慎，否则会明显增加缓慢性心律失常和心力衰竭的危险。慢性稳定性心绞痛冠心病患者合并高血压管理5.目标血压是130/80 mm Hg。如果有左心室功能障碍，应考虑血压进一步降低，达到120/80 mm Hg。血压降低应缓慢而谨慎，当心DBP将降到60 mm Hg以下。老年高血压个体脉压宽，降低SBP时可能导致极低DBP值(60 mm Hg)。临床医师应留心仔细地评估任何不适征兆，尤其是那些由心肌缺血导致的症状或体征。慢性稳定性心绞痛冠心病患者合并高血压管理6.对未控制的严重高血压患者，若正在住院接受抗血小板或抗凝药物治疗，降压应毫不延迟，以减少出血性中风

17、的风险。急性冠脉综合征-不稳定性心绞痛或NSTEMI患者合并高血压管理 除开始进行抗凝和抗血小板治疗外，尚需调节心肌氧的供应和需求之间的平衡。急性冠脉综合征-不稳定性心绞痛或NSTEMI患者合并高血压管理1.高血压 的起始治疗除静脉给予硝酸盐控制症状外，应常常静脉给予一种短效的、没有内在交感活性的、1选择性的-阻滞剂。随后可口服-阻滞剂取代治疗。此外，也可不事先静脉注射-阻滞剂，而直接迅速口服-阻滞剂。如果患者血流动力学不稳定，-阻滞剂的初次使用应推迟到休克或心力衰竭稳定后。加用利尿剂可有利于心力衰竭的处理和血压的控制。2.如果-阻滞剂有禁忌或产生难以忍受的副作用，但如果没有左心室功能障碍，可

18、用非二氢吡啶类 CCBs（地尔硫或维拉帕米）取代-阻滞剂。如果单用-阻滞剂不能控制高血压或心绞痛，则加用一种长效二氢吡啶类 CCBs。也可加用噻嗪类利尿剂来控制血压。急性冠脉综合征-不稳定性心绞痛或NSTEMI患者合并高血压管理3.如果患者血流动力学稳定，但有前壁心肌 梗死、高血压持续存在、左心室功能障碍或心肌衰竭，或者患糖尿病，应加用ACEi或ARB。4.对未控制的严重高血压患者，若正在住院接受抗血小板或抗凝药物治疗，降压应毫不延迟，以减少出血性中风的风险。5.目标血压为2.5 mg/dL 女性2.0 mg/dL 血钾水平升高(5.0 mEq/L)的患者 STEMI患者合并高血压管理4.对于

19、左心室功能低下患者，CCBs并不减少急性心肌梗死的死亡率反而可能增加了死亡率。长效二氢吡啶类CCBs用于当阻滞剂禁忌且存在下述情况时 心绞痛未充分控制 作为高血压治疗的联合用药非二氢吡啶类CCBs可用于治疗 室上性心动过速 但不能用于心动过缓或左心室功能受损的患者。STEMI患者合并高血压管理6.如果高血压未能控制，则为溶栓禁忌，否 则会增加颅内出血的风险。鉴于此，对于正在服用抗凝和抗血小板制剂且高血压未能控制的患者，血压应毫不延迟地降低。缺血性心脏病所导致的心力衰竭合并高血压的管理此时的治疗目标是逆转血流动力学异常、减轻症状，并开始治疗以减缓疾病的进展、提高生存率。缺血性心脏病所导致的心力衰

20、竭合并高血压的管理1.患者应给予利尿剂、ACEi（或ARBs)、-阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。缺血性心脏病所导致的心力衰竭合并高血压的管理 噻嗪类利尿剂应该用于血压的控制、逆转 容量负荷和相关症状。严重心力衰竭或严重肾功能受损的患者，应该给予髓袢利尿剂以控制容量负荷。但是髓袢利尿剂降压效果不如噻嗪类利尿剂。利尿剂应该与ACEi（或ARBs)及-阻滞剂联用。2ACEi和ARBs在治疗心力衰竭和高血压时效果等同。如果患者血流动力学稳定且不在心肌梗死后的围梗死期，二药可以联用。-阻滞剂中卡维地洛、琥珀酸美托洛尔以及比索洛尔均显示能改善心力衰竭的结果，也能有效降低血压。缺血性心脏病所导致的心力衰竭合并高

21、血压的管理醛固酮受体拮抗剂醛固螺内酯和依普利酮均有利于心力衰竭，包括严重心力衰竭（心功能NYHA III、IV级或LVEF2.5 mg/dL 女性2.0 mg/dL 血钾水平升高(5.0 mEq/L)螺内酯和依普利酮噻都可以与嗪类利尿剂联用，特别是顽固性高血压时。缺血性心脏病所导致的心力衰竭合并高血压的管理6.心功能NYHA III、IV级或LVEF40%的患者在给予利尿剂、ACEi（或ARBs)、-阻滞剂基础上，可考虑加用肼苯哒嗪/二硝酸异山梨醇。避免使用非二氢吡啶类CCBs）维拉帕米和地尔硫卓）、可乐定和莫索尼定。7.a-肾上腺素能阻滞剂如多沙唑嗪仅仅用于其它药物最大耐受剂量时均不能控制高血压合并心力衰竭患者的血压时。缺血性心脏病所导致的心力衰竭合并高血压的管理8.目标血压为130/80 mm Hg，但是可考虑进一步降低至 120/80 mm Hg。降压的注意事项同上述稳定性心绞痛。缺血性心脏病所导致的心力衰竭合并高血压的管理