中医内科学消渴4

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1、 1、概、概 说说 2、病因病机、病因病机3 3、诊查要点、诊查要点 4、辨证论治、辨证论治5 5、预防调护、预防调护6 6、结、结 语语 7 7、临证备要、临证备要 概说概说一、概念一、概念二、沿革二、沿革三、讨论范围一、概念一、概念 是以多尿、多饮、多食、乏力、消是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。疾病。消渴消渴二、沿革 （一）（一）内经内经详有论述详有论述 1.1.首先提出病名首先提出病名:消渴、消瘅、肺消、消渴、消瘅、肺消、膈消、消中。膈消、消中。因热而致的消渴；因热而致的消渴；消瘅消瘅消中消中指中消指中消肺消、膈消肺

2、消、膈消指上消指上消二、沿革二、沿革 2.论述病因病机论述病因病机 灵枢灵枢五变五变：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。五脏皆柔弱者，善病消瘅。”素问素问奇病论奇病论：“此肥美之所发也，此人必数食此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。”灵枢灵枢五变五变：“怒则气上逆怒则气上逆转而为热，热则转而为热，热则消肌肤。消肌肤。”3.提出治则提出治则 素问素问奇病论奇病论：“治之以兰，除陈气也。治之以兰，除陈气也。”二、沿革二、沿革 （二）（二）金匮要略金匮要略立有专篇立有专篇 提出三消症状及治疗方药：白虎加人参汤、肾气丸。提出三消症状及治

3、疗方药：白虎加人参汤、肾气丸。（三）隋、唐、宋提出后期变证（三）隋、唐、宋提出后期变证 诸病源论诸病源论“其病变多发痈疽。其病变多发痈疽。”圣济总录圣济总录“消渴者消渴者久不治，变为痈疽。久不治，变为痈疽。”河间六书河间六书“可变为雀盲和内障。可变为雀盲和内障。”儒门事亲儒门事亲“夫消渴者，多系聋盲、疮癣、痤疿之夫消渴者，多系聋盲、疮癣、痤疿之类类”或或“肺痿劳嗽肺痿劳嗽”。二、沿革（四）（四）证治准绳证治准绳分为三消分为三消 “渴而多饮为上消，消谷善饥为中渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。消，渴而便数有膏为下消。”三、讨论范围 根据本病临床表现，与西医学的根据本病临床表现，

4、与西医学的糖尿病基本一致。同时还可包括尿糖尿病基本一致。同时还可包括尿崩症、精神性多饮多尿等疾病。崩症、精神性多饮多尿等疾病。病因病机病因病机 一、病因一、病因 二、病机二、病机 一、病因一、病因（一）饮食不节一）饮食不节 过食肥甘过食肥甘饮酒过量饮酒过量辛辣煎辛辣煎炸炸脾胃失脾胃失运运积热内积热内蕴蕴化燥伤化燥伤津津消渴消渴 一、病因一、病因（二）情志失调（二）情志失调长期精神刺激长期精神刺激肝郁化火肝郁化火耗伤津液耗伤津液消渴消渴一、病因一、病因（三）劳欲体虚（三）劳欲体虚素体阴虚劳欲过度肾阴亏耗阴虚火旺肺胃灼伤消渴二、病机二、病机 1.病机主要为阴虚燥热病机主要为阴虚燥热,以阴虚为本以阴

5、虚为本,燥热为标燥热为标 饮食不当情志失调劳欲体虚燥热内盛肾阴不足伤津耗液水亏火旺阴虚燥热阴虚（本）燥热（标）二、病机二、病机2.病久可致阴伤气耗病久可致阴伤气耗,甚则阴阳俱虚甚则阴阳俱虚,阴竭阳亡阴竭阳亡 伤及阴气气阴两虚气虚及阳阴阳两虚肾阳虚衰严重时阴津耗竭阴虚阳浮阴竭阳亡二、病机二、病机 3.病变脏器关系到肺、胃、肾病变脏器关系到肺、胃、肾,而以肾为关键而以肾为关键 上消上消燥热在肺燥热在肺肺燥津伤肺燥津伤口渴多饮口渴多饮中消中消热郁于胃热郁于胃 消灼胃液消灼胃液 多食善饥多食善饥下消下消 肾虚精亏肾虚精亏肾失封藏肾失封藏多尿而浑多尿而浑二、病机二、病机 3.病变脏器关系到肺、胃、肾病变

6、脏器关系到肺、胃、肾,而以肾为关键而以肾为关键 肺燥津伤肺燥津伤胃热炽盛胃热炽盛肾肾(水水)亏火亏火旺旺胃失濡润胃失濡润燥伤肺津燥伤肺津上炎灼肺肾失滋源耗损肾阴胃阴受损二、病机二、病机（四）阴虚燥热（四）阴虚燥热,常见变证百出常见变证百出肺失滋润肺失滋润,肺燥阴伤肺燥阴伤,瘵虫乘袭瘵虫乘袭肾阴亏虚肾阴亏虚,水不涵木水不涵木,精血不能上承精血不能上承 燥热内结燥热内结,营阴络瘀营阴络瘀 阴虚燥热阴虚燥热,炼液成痰炼液成痰 阴虚及阳阴虚及阳,脾肾衰败脾肾衰败 阴津耗损阴津耗损肺痨肺痨白内障白内障雀雀 盲盲耳耳 聋聋水液泛溢水液泛溢阻络蒙窍阻络蒙窍蕴毒成脓蕴毒成脓水肿水肿中风中风偏瘫偏瘫疮疖疮疖痈疽

7、痈疽阴虚阳浮阴竭阳亡二、病机二、病机（五）发病可与瘀血有关（五）发病可与瘀血有关阴虚燥热，耗灼阴血，热郁血瘀阴伤及气，气阳不足，气血失畅瘀血内停 诊查要点诊查要点 一、诊断依据一、诊断依据二、病证鉴别二、病证鉴别三、相关检查三、相关检查F一、诊断依据一、诊断依据F 1.1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。F 2.2.有的患者初起时有的患者初起时“三多三多”症状不着，但若于中年之后症状不着，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙发病，

8、且嗜食膏粱厚味、醇酒炙 ，以及病久并发眩晕、，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消渴的可能性。渴的可能性。F 3.3.由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。渴病的家族史可供诊断参考。二、病证鉴别二、病证鉴别 1.与某些阳虚证鉴别与某些阳虚证鉴别 命门火衰，虚阳浮越命门火衰，虚阳浮越口渴欲饮，尿多且频，口渴欲饮，尿多且频，形体消瘦，面色黎黑，需加鉴别。形体消瘦，面色黎黑，需加鉴别。饮、食、尿均多于常人，尿量多，色浊有甜味，饮、食、尿均多

9、于常人，尿量多，色浊有甜味，多见舌红脉数。多见舌红脉数。渴不多饮，食欲不振，尿频量不多，色清渴不多饮，食欲不振，尿频量不多，色清 无甜无甜味，舌淡脉缓。味，舌淡脉缓。2.上消上消应与温病邪热伤津之应与温病邪热伤津之烦渴多饮烦渴多饮相区别：相区别：后者有外感温邪病史，并见卫气营血传变过程，后者有外感温邪病史，并见卫气营血传变过程，而无多食多尿症状。而无多食多尿症状。消渴消渴阳虚证阳虚证二、病证鉴别二、病证鉴别 3.中消中消应与瘿气火郁伤阴之应与瘿气火郁伤阴之善饥消瘦善饥消瘦相区别：相区别：前者食量倍常，旋食旋饥，且常伴有上消、下前者食量倍常，旋食旋饥，且常伴有上消、下消症状；消症状；后者饭量及饥

10、饿情况不若前者严重，且无多饮，后者饭量及饥饿情况不若前者严重，且无多饮，多尿，常有颈前下部肿大，伴有多汗、指抖、目突多尿，常有颈前下部肿大，伴有多汗、指抖、目突等。等。4.下消下消应与应与劳淋劳淋和和尿浊尿浊相区别：相区别：尿量特多或尿甜而浑；尿量特多或尿甜而浑；尿频色清 尿浑色白下消下消劳淋劳淋尿浊尿浊两者均尿量不多且无甜味三、相关检查F（一）查空腹、餐后（一）查空腹、餐后2 2小时血糖和尿糖，尿比重，葡小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。F（二）病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了（二）病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情

11、况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况了解酸碱平衡及电解质情况F（三）对各种系统的检查，有助于并发症的诊治。（三）对各种系统的检查，有助于并发症的诊治。糖尿病诊断标准空腹血浆空腹血浆葡萄糖葡萄糖随机血浆随机血浆葡萄糖葡萄糖OGTT2h血浆血浆葡萄糖葡萄糖Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)糖尿病糖尿病7.0(126)11.1(200)11.1(200)IGT（糖耐量减低）（糖耐量减低）7.0(126)7

12、.8(140)和和11.1(200)IFG（空腹血糖（空腹血糖调节受损）调节受损）6.1(110)和和7.8(140)7.0(126)辨证论治辨证论治一、辨证要点一、辨证要点二、治疗原则二、治疗原则三三 、证治分类、证治分类一、辨证要点一、辨证要点（一）辨三消主次（一）辨三消主次 多饮为主多饮为主上消上消肺燥；肺燥；多食为主多食为主中消中消胃热；胃热；多尿为主多尿为主下消下消肾虚。肾虚。（二）辨燥热与阴伤标本主次（二）辨燥热与阴伤标本主次 发病初起发病初起燥热为主，兼有阴虚；燥热为主，兼有阴虚；病程较长病程较长阴虚燥热互见；阴虚燥热互见；病久病久阴虚为主，或兼燥热；阴虚为主，或兼燥热；后期后期

13、阴阳两虚，或肾阳虚衰。阴阳两虚，或肾阳虚衰。二、治疗原则二、治疗原则 上消上消 中消中消 下消下消养阴生津治其本养阴生津治其本润燥生津治其标润燥生津治其标润肺润肺清胃清胃滋肾滋肾病久阴伤及气（阳）益气养阴阴阳两虚 温阳补肾活血化瘀三、证治分类三、证治分类消渴证治消渴证治 证型 上消 中消 下消:肾阴亏虚 下消:阴阳两虚 主症 烦渴多饮,口干舌燥 多食易饥 尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜 小便频数,混浊如膏,甚则饮一溲一 兼症 尿频量多 形体消瘦,大便干燥 口干唇燥,形体消瘦 面色黎黑,耳轮焦干,腰膝酸软,形寒畏冷,阳萎不举 临床表现 苔脉 舌边光红,苔薄黄,脉洪数 舌红苔黄,脉滑有力 舌红,脉沉

14、细数 舌淡,苔白,脉沉细无力 病机 肺热炽盛,津液耗伤 胃火炽盛,消谷耗液 肾阴亏虚,肾失固摄 肾阳虚衰,肾失封藏 治法 清热润肺,生津止渴 清胃泻火,养阴增液 滋阴固肾 温阳滋阴固摄 例方 消渴方 玉女煎 六味地黄丸 金匮肾气丸 常用药 天花粉.川连.生地.藕汁.茅根.麦冬.沙参.芦根.地骨皮 石膏.知母.生地.麦冬.黄连.栀子.牛膝.玄参.石斛 山药.萸肉.茯苓.熟地.泽泻.丹皮.花粉.玄参.麦冬.川连.金樱子 附子.肉桂.山萸肉.熟地.山药.茯苓.泽泻.丹皮.仙 灵 脾.桑螵蛸 加减 1.肺肾气阴两虚;2.肺胃热盛阴伤 1.肠燥便秘;2.脾胃气虚 1.阴虚火旺;2.肾失固摄;3.气阴两虚

15、 1.阴阳气血俱虚;2.脾肾气虚 中气亏虚证中气亏虚证F症状：症状：口渴引饮，能食与便溏并见，或口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力。舌质饮食减少，精神不振，四肢乏力。舌质淡，苔白而干，脉弱。淡，苔白而干，脉弱。F证机概要：证机概要：中气不足，脾失健运。中气不足，脾失健运。F治法：治法：益气健脾，生津止渴。益气健脾，生津止渴。F主方：主方：七味白术散。本方益气健脾生津，七味白术散。本方益气健脾生津，适用于消渴之中气亏虚者。适用于消渴之中气亏虚者。四、兼证治疗四、兼证治疗 1.白内障、雀盲、耳聋白内障、雀盲、耳聋 杞菊地黄丸合羊肝丸杞菊地黄丸合羊肝丸 2.疮疡痈疽疮疡痈疽 初

16、起初起 病久病久 黄芪六一散合犀黄丸。黄芪六一散合犀黄丸。滋补肝肾滋补肝肾解毒凉血解毒凉血五味消毒饮五味消毒饮益气解毒化脓益气解毒化脓 预防调护预防调护 1.1.注意生活调摄注意生活调摄 本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要的意义。尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡

17、蛋等，定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等。时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等。2.2.提倡病人进行适当锻炼。提倡病人进行适当锻炼。3.3.加强日常护理。加强日常护理。4.4.注意精神调养。注意精神调养。结语结语 1.1.消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的疾病。消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的疾病。前三个症状，其病位主要与肺、胃（脾）、肾有关，前三个症状，其病位主要与肺、胃（脾）、肾有关，尤与肾的关系最为密切。尤与肾的关系最为密切。2.2.治疗以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、治疗以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃（脾）、益肾之别。下消有侧重润

18、肺、养胃（脾）、益肾之别。3.3.由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。临证备要临证备要 1.1.本病的病理虽然以阴虚燥热为主，但亦有初起即见脾本病的病理虽然以阴虚燥热为主，但亦有初起即见脾气亏虚证候者。在整个病程中既要注意有无并发症的气亏虚证候者。在整个病程中既要注意有无并发症的出现，同时要注意有无血瘀的病理因素。出现，同时要注意有无血瘀的病理因素。2.2.各型消渴出现血瘀之证，可加入丹参、山楂、红花、各型消渴出现血瘀之证，可加入丹参、山楂、红花、桃仁等活血化瘀。桃仁等活血化瘀。3.3.对于尿甜之消渴病（糖尿病），在辨证施治的基础上对于尿甜之消渴病（糖尿病），在辨证施治的基础上可选用黄芪、党参、山药、生地、玄参、苍术、麦冬、可选用黄芪、党参、山药、生地、玄参、苍术、麦冬、茯苓、葛根、天花粉、枸杞、泽泻、石斛等药物，有茯苓、葛根、天花粉、枸杞、泽泻、石斛等药物，有较好的降糖作用。较好的降糖作用。复习思考题复习思考题 一、消渴的主要病机是什么一、消渴的主要病机是什么?它是如何形成的它是如何形成的?二、消渴的辨治原则是什么二、消渴的辨治原则是什么?三、消渴后期可出现哪些并三、消渴后期可出现哪些并 发症和危重症发症和危重症?为什么为什么?