住院患者自备药品责任书

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住院患者自备药品责任书科室：姓名性别年龄住院号床号临床诊断药品名称规格数量有效期生产批号批准文号生产企业患者使用自备药品的责任与风险本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药品均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备 药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外、并发症或其他情况:1. 因本人个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器 功能损害等。2. 相关的药品不良反应。1. 其他难以预料的意外和并发症。2. 自备药品为假药、劣药等。上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，并相信医护人员将竭 尽全力救治。本人将积极配合医师治疗，按规定缴纳相关费用。因使用自备药品引发的上述情况本人放弃通过行政、司 法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。患者签名:家属签名:与患者的关系:签字日期: 年 月 日同意理由医师签名：科室主任签名：时间：备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允许在本院使用。