最新：特殊人群乙型肝炎管理文档资料

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1、内内 容容307.无预防治疗无预防治疗预防性治疗预防性治疗RR 降低降低95%CIP周周周周预防用药优于早期预防用药优于早期疗法疗法 早期早期疗法疗法的问题的问题:无法预防所有肝衰/坏死 只适用于“最低风险”无类固醇，细胞毒，抗-CD20 基线 HBV DNA阴性,，ALT 正常基线无纤维化（需活检）昂贵HBV DNA监测费用高 对比早期疗法，核苷类药物预防治疗是所有对比早期疗法，核苷类药物预防治疗是所有HBsAg+患者预防乙肝发作患者预防乙肝发作更经济，更安全的选择更经济，更安全的选择预防用药优于延迟干预预防用药优于延迟干预香港威尔士王子医院的香港威尔士王子医院的258名名 HBsAg（+）

2、化疗患者）化疗患者:NHL 45人人;乳腺癌乳腺癌81人人;结肠癌结肠癌67人人;妇科肿瘤妇科肿瘤 25人人;肺癌肺癌13人，人，65 人接受拉米夫定预防治疗人接受拉米夫定预防治疗,193人对照人对照Yeo W et al.J Clin Oncol 2004;22:92734.25%3%15%4%0%0%10%20%30%HBV-相关的相关的ALT升高升高HBV-相关死亡相关死亡中断化疗中断化疗延迟干预组延迟干预组预防组预防组0%HEPATOLOGY,2008,47(3):844-853 P=0.001P=0.001P=0.001P1.5复发人数延迟干预组(n=26)预防组(n=25)此项研究

3、比较的是在此项研究比较的是在NHL患者中，分为预防性用药和延迟用药组。患者中，分为预防性用药和延迟用药组。2组人数均为组人数均为26人。人。延迟干预不能降低肝炎发生率和化疗中断率延迟干预不能降低肝炎发生率和化疗中断率HEPATOLOGY,2008,47(3):844-853 三种治疗方法的比较三种治疗方法的比较降低降低HBV复发复发防止肝衰防止肝衰/肝坏死肝坏死降低肝炎发生率和降低肝炎发生率和化疗中断率化疗中断率提高生存率提高生存率成本成本翔实的循证医学证据充分表明：核苷类药物预防疗法可以降低激活率或肝炎发作率核苷类药物预防疗法可以降低激活率或肝炎发作率研究研究类型类型治疗组治疗组对照组对照组

4、疗程疗程激活率或肝炎发作率激活率或肝炎发作率Jang JW（2006）随机对照试验随机对照试验3637TACE 开始开始 结束后结束后1 年年2.8%vs 29.7%P=0.002YEO(2005)非随机历史对照非随机历史对照试验试验1621化疗前化疗前 化疗后化疗后8 周周0%vs 28.6%P=0.027YEO(2004)非随机历史对照非随机历史对照试验试验3161化疗前化疗前 化疗后化疗后8 周周6.5%vs 31.1%P=0.008Idilman(2004)非随机历史对照非随机历史对照试验试验810化疗开始化疗开始 结束后结束后1 年年(0/8)vs(5/10)Yeo(2004)非随机

5、历史对照非随机历史对照试验试验65193化疗前化疗前 化疗后化疗后8 周周4.6%vs 24.4%P 2000 IU/mL基线HBV DNA 2000 IU/mL免疫抑制治疗或化疗开始时给予拉米夫定预防性治疗治疗至免疫抑制治疗或化疗结束后至少6个月治疗至达到与免疫正常患者相同的终点HBsAg+ve评估HBV DNA水平Lok AS and McMahon BJ.Chronic hepatitis B.2007,45(2):507-39肾移植患者乙型肝炎的管理肾移植患者乙型肝炎的管理基线评估HBsAg和抗-HBcHBsAg ve:抗-HBc+ve 或-ve失代偿性肝脏疾病HBsAg+ve检查 抗

6、-HBs滴度100IU/ml开始每4周检测1次ALT,&HBV DNA后改为每3个月检测1次Barclay et al,J.ClinVirol 2008;41:243考虑加强针/免疫接种无常规预防:每4个月检测1次ALT,如果ALT升高则检测HBsAg&HBV DNA肝/肾联合移植进行评估移植前评估:ALT,HBV DNA、肝活检(或非创伤性评估)若无治疗的直接指征 尸体移植:在移植时开始服用核酸类似物进行预防活体捐献者移植:移植前4-6周开始服用核酸类似物进行预防 各国各国HBsAg(+)患者接受免疫抑制治疗的相关指南比较患者接受免疫抑制治疗的相关指南比较中国亚太地区美国欧洲治疗前筛查所有患

7、者所有患者HBV感染高危者/开使抗病毒治疗时间免疫抑制/化疗前1周免疫抑制/化疗前免疫抑制/化疗同时肝炎复发时首选药物拉米夫定拉米夫定 疗程12个月者：拉米夫定或替比夫定 疗程12个月者：阿德福韦或恩替卡韦拉米夫定抗病毒疗程根据患者病情决定至治疗结束后至少12周 基线HBV DNA2000 IU/L者，至免疫正常者相同的终点/小小 结结 核苷类药物可有效预防和治疗核苷类药物可有效预防和治疗HBsAg(+)肾移植患肾移植患者肝炎复发者肝炎复发 各国各国CHB治疗指南对治疗指南对HBsAg(+)免疫抑制治疗患者免疫抑制治疗患者均推荐首选拉米夫定预防性治疗均推荐首选拉米夫定预防性治疗 器官移植后器官

8、移植后HBVHBV感染的预防和管理感染的预防和管理 在在HBsAg+候选者中预防再发候选者中预防再发 潜在的拉米夫定耐药者的预防潜在的拉米夫定耐药者的预防 治疗移植后再发治疗移植后再发肝脏移植患者中肝脏移植患者中CHB的管理的管理病因病因累计生存率UNOS 数据库数据库(n=20,880)1983 NIH共识会议声明共识会议声明:“HBV不是肝脏移植指征不是肝脏移植指征”因因CHB进行肝脏移植进行肝脏移植 原有结果原有结果因因CHB进行肝移植进行肝移植:(HBIG)移植后月数极高剂量IV HBIG H B V 再发风险%当前方案高剂量IV HBIG澳大利亚方案 低剂量 IM HBIG清单拉米夫

9、定仅当 PCR(+)仅当 PCR(+)移植后拉米夫定HBIG立即长期目标目标 抗抗-HBs所有 长期10,000 IU/日 x710,000 IU/月250 IU/ml所有 长期800 IU/日 x7800 IU/月nil费用第一年长期USD 75-120KUSD 50KUSD 7-10KUSD 6K管理方案比较管理方案比较低剂量低剂量 IM HBIG+拉米夫定拉米夫定:再发再发HBV的预防的预防0.00.10.20.30.40.5147124 895614Numbersat Risk 2 4 6 8 Years Post-transplant Proportion with recurren

10、t HBV5 人再发人再发均发生均发生YMDD变异变异均服用阿德福韦酯均服用阿德福韦酯 4人补救人补救 1人死亡人死亡(移植物衰竭移植物衰竭)移植后年限再发HBV比例有风险患者数低剂量低剂量IM HBIG+拉米夫定拉米夫定:移植后生存率移植后生存率0.50.60.70.80.91.0P0.011 2 3 4 5 6 7移植后年限累计患者生存率37名名 HBsAg+移植者移植者拉米夫定拉米夫定+HBIG18/18 生存生存0/18 再发再发19/19 生存生存0/19 再发再发拉米夫定拉米夫定+ADV拉米夫定拉米夫定+HBIGN=4待定待定N=20移植移植N=1改善改善从列表剔除从列表剔除N=2

11、进展进展从列表剔除从列表剔除 费用费用=USD5000 每年每年27 名名HBsAg+列入列入 OLT的患者的患者ADV+拉米夫定拉米夫定20/20 生存生存0/20 再发再发ADV+拉米夫拉米夫定定(2)拉米夫定拉米夫定+阿德福韦酯联合疗法进行预防阿德福韦酯联合疗法进行预防(移植前开始移植前开始)ANLTRG,20074/11 再发再发36 月月 OLT后后 N=11拉米夫定拉米夫定+IV HBIG10,000 IU/月月移植移植Listed 拉米夫定拉米夫定-耐药的耐药的 22名名 HBV-ESLD因因拉米夫定拉米夫定-耐药耐药CHB进行肝移植进行肝移植(1)多中心多中心,欧洲研究欧洲研究

12、Marzano,2005N=61 移植者移植者因因拉米夫定拉米夫定-耐药耐药 CHB 进行肝移植进行肝移植(3)国际研究国际研究 GS-98-4350/27 再发再发0/34 再发再发OLT后后36 个月个月 N=27ADV 拉米拉米夫定夫定N=34ADV+HBIGSchiff,2007移植前移植前 在等待名单上在等待名单上 N=226移植后移植后再发再发N=245拉米夫定拉米夫定-耐药耐药N=461Schiff,2007移植移植后后拉米夫定拉米夫定-耐药耐药 CHB治疗治疗国际研究国际研究 GS-98-435ADV 补救补救 a.Kaplan-Meier 估计 累计患者比例累计患者比例a周数

13、周数:BL12243648607284961081201321440.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0累计患者比例累计患者比例0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Schiff,2007有风险的人数有风险的人数241227216203191181164140127111906948Post-OLT移植移植后后拉米夫定拉米夫定-耐药耐药 CHB治疗治疗阿德福韦酯阿德福韦酯补救疗法补救疗法 GS-98-435小小 结结 贺普丁可以降低移植患者HBV再发的风险 低剂量IM HBIG+拉米夫定可以提高移植后生存率 拉米夫定与阿德福韦联合治疗，可以降低移植患者HBV再发的风险 拉米夫定耐药患者加用阿德福韦补救可以提高移植患者的生存率总总 结结 贺普丁可以延缓疾病进展，降低肝硬化及肝癌的发生率 大量研究证实贺普丁能显著减少化疗患者HBV再活动,改善HBV相关预后，且预防治疗优于提早治疗和延期治疗 拉米夫定可有效预防和治疗HBsAg(+)肾移植患者肝炎复发 贺普丁可以降低移植患者HBV再发的风险，且提高生存率谢 谢