脑出血病人的护理

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1、出血性脑卒中的影响出血性脑卒中的影响l2 2003003年由于脑卒中而直接支出的医疗费用为年由于脑卒中而直接支出的医疗费用为263263亿元亿元（中国高血压防止指南修订委员会，（中国高血压防止指南修订委员会，20052005）l脑卒中好发于脑卒中好发于4040岁以上的成年人，发病后平均有岁以上的成年人，发病后平均有121.25121.25天活动受限，由此造成的生产力损失巨大（韩国保健福祉天活动受限，由此造成的生产力损失巨大（韩国保健福祉部，部，20062006）l出血性脑卒中的出血性脑卒中的平均住院日达平均住院日达32.2432.24天天死亡率为死亡率为25.525.5%是是缺血性脑卒中（缺血

2、性脑卒中（12%12%）的）的2 2倍以上（韩国健康保险评审委倍以上（韩国健康保险评审委员会，员会，20052005），即使是存活也会留有不同程度的身体上、），即使是存活也会留有不同程度的身体上、心理社会上的障碍。心理社会上的障碍。l延边地区出血性脑卒中的死亡率是缺血性脑卒中死亡率的延边地区出血性脑卒中的死亡率是缺血性脑卒中死亡率的3.53.5倍（王淑兰等，倍（王淑兰等，20042004）1234 掌握脑出血的概念与基本病因掌握脑出血的概念与基本病因了解脑出血的发病机制了解脑出血的发病机制掌握脑出血的临床表现掌握脑出血的临床表现掌握脑出血病人的护理诊断及护理措施掌握脑出血病人的护理诊断及护理措

3、施教教 学学 目目 标标5了解蛛网下腔出血病人的护理了解蛛网下腔出血病人的护理l原发性非外伤性脑实质内出血。原发性非外伤性脑实质内出血。l占全部脑卒中的占全部脑卒中的20%30%20%30%。l大脑半球出血：大脑半球出血：80%80%，l脑干和脑出血：脑干和脑出血：20%20%年发病率为年发病率为606080/1080/10万万 高病死率（高病死率（30%30%40%40%）、高致残率）、高致残率 6262岁，男性病人，退休干部，患高血压岁，男性病人，退休干部，患高血压2020余余年，间断服降压药，近年，间断服降压药，近2 2年患轻度糖尿病，年患轻度糖尿病，有烟酒嗜好有烟酒嗜好4040年，每日

4、吸烟年，每日吸烟2020支，饮酒支，饮酒100-150ml100-150ml，昨天中午饮白酒，昨天中午饮白酒100ml100ml，下午，下午与人下象棋，高喊将军时，突感右上肢酸软与人下象棋，高喊将军时，突感右上肢酸软无力，棋子落地，剧烈头痛，头昏，言语含无力，棋子落地，剧烈头痛，头昏，言语含糊，右侧口角流涎，随即昏睡，急送入院。糊，右侧口角流涎，随即昏睡，急送入院。该患者发生了什么情况该患者发生了什么情况及发病的原因及发病的原因二、病二、病 因因高血压和动脉粥样硬化高血压和动脉粥样硬化 颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤）颅内动脉瘤（主要为先天性动脉瘤）脑动静脉畸形脑动静脉畸形 脑动脉炎及血液病脑

5、动脉炎及血液病mmHg三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化1.1.发病机制发病机制基础病变：高血压和脑血管病变基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变外加因素：用力和情绪改变1.1.发病机制发病机制高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤1.1.发病机制发病机制三、发病机制和病理变化2.2.病理变化病理变化出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑

6、组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死组织，和坏死组织，胶质增生胶质增生小出血灶小出血灶胶质瘢痕胶质瘢痕大出血灶大出血灶中风囊中风囊三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化70发生于基底节区。发生于基底节区。内囊与出血的关系内囊与出血的关系 外侧型外侧型(壳核壳核)内侧型内侧型(丘脑丘脑)混合型混合型 脑叶脑叶脑干脑干小脑及小脑及脑室脑室 3.3.好发部位好发部位四、临床表现四、临床表现（一）临床特点（一）临床特点1 1发病年龄发病年龄：5050岁以上高血压病人岁以上高血压病人2 2

7、前驱症状前驱症状：常无，少数有头昏、头痛、肢体麻木：常无，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等，多在和口齿不清等，多在情绪紧张、兴奋、排便、用力情绪紧张、兴奋、排便、用力及及气候变化气候变化剧烈时发病剧烈时发病。3 3起病形式起病形式：起病突然，数分钟至数小时达高峰。：起病突然，数分钟至数小时达高峰。4 4临床症状临床症状：突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识：突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、鼾声呼吸等。障碍、大小便失禁、鼾声呼吸等。（二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点1.1.壳核出血：壳核出血：约占脑出血的约占脑出血的60%60%65%65%。常累及内囊。常累及内囊。

8、三偏：三偏：偏瘫、偏身感觉障碍偏瘫、偏身感觉障碍 同向性偏盲同向性偏盲失语失语:优势半球出血。优势半球出血。凝视：凝视：病灶侧病灶侧（二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点2.2.丘脑出血：丘脑出血：占脑出血的占脑出血的15%15%24%24%。向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状向内破入脑室向内破入脑室-高热、高热、昏迷加深、瞳孔缩小昏迷加深、瞳孔缩小向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部、脑干损伤丘脑下部、脑干 高热、上消化道出血，可高热、上消化道出血，可 继发脑干功能衰竭死亡继发脑干功能衰竭死亡中脑上视中枢受损中脑上视中枢受损 眼球向下偏斜眼球向下偏斜(凝视鼻尖凝视鼻尖)右丘脑出血并破

9、入脑室右丘脑出血并破入脑室（二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点3.3.脑叶出血脑叶出血 约占脑出血的约占脑出血的15%15%，常见部位依次为顶叶、颞、，常见部位依次为顶叶、颞、枕、额叶；枕、额叶；40%40%为跨叶出血。为跨叶出血。（二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点顶叶出血顶叶出血-常见常见,偏身感觉偏身感觉 障碍障碍 空间构象障碍。空间构象障碍。额叶出血额叶出血-偏瘫偏瘫BrocaBroca 失语失语 痫性发作等。痫性发作等。颞叶出血颞叶出血-Wernicke-Wernicke失语失语 幻嗅、幻视。幻嗅、幻视。枕叶出血枕叶出血-对侧偏盲对侧偏盲 。3.3.脑叶出血脑叶出血（

10、二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点4.4.脑桥出血脑桥出血 约占脑出血的约占脑出血的10%10%l小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 （一侧面外展神经损害、对侧肢体瘫（一侧面外展神经损害、对侧肢体瘫痪）、凝视瘫肢痪）、凝视瘫肢l大量出血：血肿大量出血：血肿5ml5ml（二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点 大量出血：常破入第四脑室大量出血：常破入第四脑室l数秒至数分钟内昏迷数秒至数分钟内昏迷 四肢瘫四肢瘫 去去大脑强直发作。大脑强直发作。l 双侧针尖样瞳孔双侧针尖样瞳孔&固定正中位。固定正中位。l 呕吐咖啡样胃内容物。呕吐咖啡样胃内容物。l 中枢性高热中枢性高热l 中枢性呼

11、吸障碍中枢性呼吸障碍&眼球浮动眼球浮动l 通常在通常在48h48h内死亡。内死亡。4.4.脑桥出血脑桥出血（二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点5.5.小脑出血小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%10%枕部剧烈头痛、眩晕、枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐、频繁呕吐、病侧肢体共济失调、病侧肢体共济失调、无明显瘫痪、无明显瘫痪、眼球震颤、眼球震颤、颅内压增高明显、颅内压增高明显、昏迷深昏迷深,易发生枕骨大孔疝易发生枕骨大孔疝右小脑出血右小脑出血（二）各部位脑出血特点（二）各部位脑出血特点l小量出血小量出血v 头痛、呕吐、脑膜刺激征，头痛、呕吐、脑膜刺激征，v 无意识障碍和局灶神经体征，无意识

12、障碍和局灶神经体征，v 预后良好预后良好 l大量出血大量出血v 迅速昏迷、呕吐、针尖样瞳孔、迅速昏迷、呕吐、针尖样瞳孔、v 四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直，四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直，v 多迅速死亡多迅速死亡 6.6.脑室出血脑室出血 约占脑出血的约占脑出血的3%3%5%5%五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查1 1白细胞增高、尿糖、血液尿素氮和血糖增加。白细胞增高、尿糖、血液尿素氮和血糖增加。2 2头部头部CTCT：首选首选，早期呈高密度病灶，早期呈高密度病灶3.MRI3.MRI：有助区别陈旧性脑出血和脑梗死：有助区别陈旧性脑出血和脑梗死4 4脑脊液：压力常增高，多为血性脑脊液，脑脊液：压力

13、常增高，多为血性脑脊液，注意脑疝风险注意脑疝风险。六、治疗要点六、治疗要点1.1.调控血压急性期一般不用降压药物降压调控血压急性期一般不用降压药物降压 2.2.控制脑水肿控制脑水肿3 3止血药和凝血药止血药和凝血药4 4手术治疗手术治疗5 5早期康复（收入早期康复（收入SUSU治疗）治疗）急性期治疗的主要原则急性期治疗的主要原则：防止再出血、：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。身体评估：身体评估：4040，6060次分，次分，1616次分，次分，203203128m128m。昏睡，运动性失语，右侧鼻唇沟变。昏睡，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，口

14、角偏左，右侧肢体肌张力增高，肌力浅，口角偏左，右侧肢体肌张力增高，肌力0 0级，级，坠落实验（坠落实验（+），左侧肌力），左侧肌力5 5级，针刺右侧肢体无级，针刺右侧肢体无反应，大小便失禁，病理反射阳性，辅助检查：反应，大小便失禁，病理反射阳性，辅助检查：头颅头颅T T见左侧基底节区见左侧基底节区4.24.26.36.35.0cm5.0cm3 3的高的高密度影与侧脑室相通。密度影与侧脑室相通。请提出该病人的护理诊断请提出该病人的护理诊断七、常用护理诊断七、常用护理诊断/问题问题l急性意识障碍急性意识障碍与脑出血有关与脑出血有关 l躯体活动障碍躯体活动障碍 与脑血管破裂形成的血肿使锥体与脑血管破

15、裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关束受损导致肢体瘫痪有关 l潜在并发症潜在并发症：脑疝、上消化道出血：脑疝、上消化道出血 八、护理措施八、护理措施 1 1急性意识障碍急性意识障碍 (1)(1)休息与安全：休息与安全：急性期绝对卧床休息急性期绝对卧床休息2 24 4周，周，可抬高床头可抬高床头15153030，以减轻脑水肿。以减轻脑水肿。八、护理措施（续）八、护理措施（续）(2)(2)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：吸氧、取下活动性假牙，：吸氧、取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。后坠、窒息、误吸或肺部感染。(3

16、)(3)病情监测病情监测：意识、瞳孔、：意识、瞳孔、T T、P P、R R、BPBP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。皮肤及营养状况等。八、护理措施（续）八、护理措施（续）(4)(4)生活护理：生活护理：营养支持营养支持协助翻身（注意减少头部的摆动幅度）、协助翻身（注意减少头部的摆动幅度）、保持肢体功能位置保持肢体功能位置协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等眼部护理等足下垂及下肢静脉血栓防治足下垂及下肢静脉血栓防治 八、护理措施（续）八、护理措施（续）偏瘫手及防治偏瘫手及防治八八、护理措施（

17、续）护理措施（续）2 2潜在并发症潜在并发症脑疝脑疝 评估有无评估有无脑疝的先兆表现脑疝的先兆表现：脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。1 1）小脑幕切迹疝）小脑幕切迹疝 (transtentorial herniation)(transtentorial herniation)：又称颞叶沟回疝。又称颞叶沟回疝。2 2）枕骨大孔疝（）枕骨大孔疝（Transforamen magnaTransforamen magna herniation herniation）：）：又称小脑扁桃体疝。又称小脑扁桃体疝。配合抢救：配合抢救：2 2潜在并发症潜在并发症脑

18、疝脑疝小脑幕切迹疝的临床特征：小脑幕切迹疝的临床特征：剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢颅内血压逐渐增高、脉搏缓慢宏大、呼吸深慢颅内高压代偿征象高压代偿征象(Cushing(Cushing征征)进行性意识障碍进行性意识障碍同侧瞳孔散大同侧瞳孔散大对侧肢体瘫痪对侧肢体瘫痪去大脑强直去大脑强直 2 2潜在并发症潜在并发症脑疝脑疝 枕骨大孔疝的临床特征：枕骨大孔疝的临床特征：进行性颅内压增高的表现进行性颅内压增高的表现,头痛剧烈头痛剧烈,频繁呕频繁呕吐及颈项强直或强迫头位。吐及颈项强直或强迫头位。出现出现CushingCushing征征病人意

19、识障碍表现较晚病人意识障碍表现较晚,个别病人甚至在呼个别病人甚至在呼吸骤停前数分钟仍呼之能应。吸骤停前数分钟仍呼之能应。思考：思考：l该病人入院第该病人入院第3 3天仍呈昏迷状态，间断天仍呈昏迷状态，间断呕出咖啡样物，每次少量，病人可能呕出咖啡样物，每次少量，病人可能发生了什么情况？应如何处理？发生了什么情况？应如何处理？护理措施及依据（续）护理措施及依据（续）3潜在并发症潜在并发症上消化道出血上消化道出血 病情监测：病情监测：注意观察呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕注意观察呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、血压下降等。血、柏油样大便、血压下降等。心理支持心理支持:饮食护理饮食护理:

20、用药护理用药护理蛛网膜下腔出血病人的护理蛛网膜下腔出血病人的护理 概述概述l概念：脑表面血管破裂后，血液直接进入蛛网膜概念：脑表面血管破裂后，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。l以先天性动脉瘤多见。以先天性动脉瘤多见。l动脉瘤破裂所致者好发于动脉瘤破裂所致者好发于30306060岁岁l占整个脑卒中的占整个脑卒中的5%5%10%10%蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：+可能与遗传有关。可能与遗传有关。+约约80%80%患者患者WillisWillis环动脉壁弹力层环动脉壁弹力层&中膜发育异常。中膜发育异常。+受动脉粥样硬化受动

21、脉粥样硬化 高血压高血压 血涡流冲击影响。血涡流冲击影响。+动脉壁向外膨胀突出动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤。形成囊状动脉瘤。+动脉瘤直径动脉瘤直径5 57mm7mm易出血易出血,3mm,3mm较少出血。较少出血。发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂蛛网膜下腔血管破裂蛛网膜下腔血液血液血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒病病 理理l颅内容物增加致颅内压增高颅内容物增加致颅内压增高 l血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征l蛛网膜无菌性炎症反应蛛网膜无菌性炎症反应l血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱血液刺激丘脑下部和脑干致

22、高血压和心律紊乱 l血细胞分解释放血细胞分解释放5-5-羟色胺及肾上腺素和缓羟色胺及肾上腺素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死临床特点临床特点l突然发病突然发病,剧烈头痛剧烈头痛l短暂意识丧失短暂意识丧失,伴呕吐伴呕吐 畏光畏光 项背项背&下肢疼痛下肢疼痛l最初最初2 2周脑膜刺激可引起体温升至周脑膜刺激可引起体温升至3939l最具特征体征最具特征体征:脑膜刺激征脑膜刺激征l最具特征性检查最具特征性检查:腰穿血性脑脊液腰穿血性脑脊液并发症：并发症：再出血（致命并发症）再出血（致命并发症）脑血管痉挛（死亡和伤残的重要原因）脑血管痉挛（死亡和伤残的重要原因）l并发症再出血

23、并发症再出血出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；出血破裂口修复尚未完好而诱因存在；多见于起病多见于起病4W4W内且尤以第内且尤以第2W2W（5 51111天天高峰）最多；高峰）最多；症状和体征又复出现或加重；症状和体征又复出现或加重；CTCT和和CSFCSF检查提示新的出血。检查提示新的出血。临床特点临床特点l并发症脑血管痉挛并发症脑血管痉挛系血凝块对血管的直接刺激。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；）；迟发性（出血后迟发性（出血后10101414天，可继发脑梗死）；天，可继发脑梗死）；意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。意识障碍和局

24、灶神经体征如偏瘫等。实验室及其他检查实验室及其他检查l头颅头颅CTCT（首选）（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。蛛网膜下腔出现高密度影像。l脑脊液脑脊液（非首选和必检项目非首选和必检项目）CSF呈血性。呈血性。l脑血管造影脑血管造影确定动脉瘤和血管畸形位置。确定动脉瘤和血管畸形位置。治疗要点治疗要点l一般治疗一般治疗绝对卧床绝对卧床4 46W6W；避免诱因；镇静剂；避免诱因；镇静剂l脱水降颅压脱水降颅压l防止再出血（止血）防止再出血（止血）l防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛l放脑脊液和手术治疗放脑脊液和手术治疗 腰穿放出脑脊液腰穿放出脑脊液5-10ml次，可降低颅内压，减次，可降低颅内压，减轻头痛

25、。轻头痛。常用护理诊断常用护理诊断l疼痛疼痛与出血致颅内压增高有关。与出血致颅内压增高有关。l潜在并发症潜在并发症再出血、脑梗死、脑疝。再出血、脑梗死、脑疝。护理措施护理措施l头痛头痛向病人解释头痛的原因；向病人解释头痛的原因；告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性告知病人及家属绝对卧床休息和严格限制探视的重要性告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法告知病人情绪与疾病的关系并教会病人放松情绪的方法遵医嘱用药并加强护理。遵医嘱用药并加强护理。l潜在并发症潜在并发症 再出血再出血 活动与休息活动与休息 避免诱因避免诱因 病情监测病情监测思考题思考题1 丘某，女，丘某，女，77岁

26、，神志不清、酣睡岁，神志不清、酣睡4h。不能。不能自述病史，由其保姆代述。昨晚自述病史，由其保姆代述。昨晚20时许病人时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨自述劳累，立即睡下，凌晨0：10保姆发现其保姆发现其酣睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医酣睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。既往史不详。查体：浅昏迷状态，四院救治。既往史不详。查体：浅昏迷状态，四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，双眼睑肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射迟钝，双紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射迟钝，双瞳孔等大，直径瞳孔等大，直径2mm，鼾声呼吸。，鼾声呼吸。如果你是接诊护士如何

27、区别如果你是接诊护士如何区别脑血管疾病与其他昏迷疾病？脑血管疾病与其他昏迷疾病？思考题思考题2 赵先生，赵先生，6565岁，男性，高血压病史岁，男性，高血压病史6 6年。年。6 6小时小时前因生气突发头痛，呕吐，右侧肢体不能动，前因生气突发头痛，呕吐，右侧肢体不能动，2020分钟后出现意识不清。查体：血压分钟后出现意识不清。查体：血压180/120mmHg180/120mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔，浅昏迷，双侧瞳孔2mm2mm，对，对光反射存在，双眼球向左共同偏视，右侧鼻唇沟光反射存在，双眼球向左共同偏视，右侧鼻唇沟变浅。右上、下肢肌力变浅。右上、下肢肌力2 2级，右侧膝反射低下，右级，右侧膝反

28、射低下，右侧病理征阳性。头部侧病理征阳性。头部CTCT显示左侧基底节区有一高显示左侧基底节区有一高密度阴影。密度阴影。问：（问：（1 1）该患者的临床诊断？诊断依据？）该患者的临床诊断？诊断依据？（2 2）该患者目前存在的护理诊断及护理措施？）该患者目前存在的护理诊断及护理措施？（3 3）护）护士应重点观察病人哪些病情变化？为什士应重点观察病人哪些病情变化？为什么？么？脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血发病年龄发病年龄多为多为60岁以上岁以上起病状态起病状态安静或睡眠中安静或睡眠中起病速度起病速度10余余h&12d症状达到高峰症状达到高峰高血压史高血压史有或无有或无全脑症状全脑症状轻或无轻或无意识障碍意识障碍通常较轻或无通常较轻或无神经体征神经体征非均等性偏瘫非均等性偏瘫(大脑中动脉主大脑中动脉主干、皮质支干、皮质支)CT检查检查脑实质内低密度病灶脑实质内低密度病灶脑脊液脑脊液无色透明无色透明思考题思考题3 3请比较出血性与缺血性脑卒中的临床特点请比较出血性与缺血性脑卒中的临床特点