儿童分泌性中耳炎诊断

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1、婴幼儿童分泌性中耳炎婴幼儿童分泌性中耳炎诊断诊断北京协和医院北京协和医院倪道凤倪道凤婴幼儿分泌性中耳炎是一个重要的课题婴幼儿分泌性中耳炎是一个重要的课题l新生儿听力早期检测和早期干预项目的开展要求我们对新生儿听力早期检测和早期干预项目的开展要求我们对儿童听力损失作出正确诊断，包括听力损失的病因、性儿童听力损失作出正确诊断，包括听力损失的病因、性质和程度。质和程度。l婴幼儿由于中耳发育和解剖的特点，分泌性中耳炎发病婴幼儿由于中耳发育和解剖的特点，分泌性中耳炎发病率高。率高。l由于婴幼儿缺乏主诉，加之外耳和鼓膜的解剖特点，中由于婴幼儿缺乏主诉，加之外耳和鼓膜的解剖特点，中耳炎不易发现和诊断。耳炎不

2、易发现和诊断。l婴儿中耳内可能存在羊水和间叶细胞，鉴别诊断难婴儿中耳内可能存在羊水和间叶细胞，鉴别诊断难OME对儿童发育的影响和后遗症对儿童发育的影响和后遗症v听力、言语、语言、平衡功能、智力、情感和听力、言语、语言、平衡功能、智力、情感和学业等方面的影响学业等方面的影响vOME期间感受能力下降，导致言语声次音位特期间感受能力下降，导致言语声次音位特征表达差，致言语延迟征表达差，致言语延迟v影响患儿的生活质量，并可导致心理、情感发影响患儿的生活质量，并可导致心理、情感发育等方面的障碍育等方面的障碍v鼓膜穿孔、内陷、粘连鼓膜穿孔、内陷、粘连v反复急性中耳炎、化脓性中耳炎反复急性中耳炎、化脓性中耳

3、炎发病率发病率l婴幼儿婴幼儿分泌性分泌性中耳炎的发病率相当高中耳炎的发病率相当高，而且复发率高。而且复发率高。l个月时儿童第一次分泌性中耳炎发作的累计发病率约个月时儿童第一次分泌性中耳炎发作的累计发病率约为为35358585l有有50%以上的婴儿在生命的第一年内患过分泌性中耳炎。以上的婴儿在生命的第一年内患过分泌性中耳炎。l30%40%的患者呈复发性病程，的患者呈复发性病程，5%10%的发作持的发作持续一年或一年以上续一年或一年以上l在幼儿中发病高峰年龄在幼儿中发病高峰年龄2-5岁岁l我们的临床印象：我们的临床印象：婴幼儿婴幼儿分泌性分泌性中耳炎的发病率不低中耳炎的发病率不低病因病因l中耳裂形

4、态和中耳压力调节系统均未发育成熟中耳裂形态和中耳压力调节系统均未发育成熟l先天的、遗传的、酶的异常、免疫缺陷、畸形先天的、遗传的、酶的异常、免疫缺陷、畸形l上呼吸道感染、上呼吸道感染、急性中耳炎史急性中耳炎史l呼吸道过敏呼吸道过敏l打鼾和胃咽反流打鼾和胃咽反流等等l护理不当，经济护理不当，经济状况、状况、季节、气候以及被动吸季节、气候以及被动吸烟等外界的诱因。烟等外界的诱因。中耳裂这些结构的发育和特性与婴儿听力中耳裂这些结构的发育和特性与婴儿听力的关系：的关系：v易患中耳炎易患中耳炎v对中耳功能测试结果的影响对中耳功能测试结果的影响主要病理改变主要病理改变 诸多的因素引起咽鼓管功能障碍，甚至堵

5、诸多的因素引起咽鼓管功能障碍，甚至堵塞，影响中耳气体的交换，中耳腔氧分压降低，塞，影响中耳气体的交换，中耳腔氧分压降低，二氧化碳分压升高，二氧化碳分压升高，PHPH值下降，粘液腺体的分值下降，粘液腺体的分泌增加，出现了中耳渗液。这是婴幼儿中耳炎泌增加，出现了中耳渗液。这是婴幼儿中耳炎主要的病理改变。主要的病理改变。临床表现临床表现q儿童常无主诉儿童常无主诉q较大的儿童可被老师或家长发现注意力不集中，较大的儿童可被老师或家长发现注意力不集中，学习成绩下降，呼喊不应等学习成绩下降，呼喊不应等q婴幼儿表现为对周围声音反应差、抓耳、易激婴幼儿表现为对周围声音反应差、抓耳、易激惹和睡眠易醒等惹和睡眠易醒

6、等q婴幼儿的这些症状很难被家长察觉。婴幼儿的这些症状很难被家长察觉。q临床医生不应该将家长的报告作为诊断和监测临床医生不应该将家长的报告作为诊断和监测手段手段检查检查q耳镜检查耳镜检查q声导抗测试声导抗测试qABR测试测试ABR表现为表现为I、V波潜伏期延长波潜伏期延长骨导骨导ABR测试测试q影像学检查影像学检查q其它其它检查检查耳镜检查耳镜检查q耳镜检查可以发现鼓膜的改变，包括内陷、色耳镜检查可以发现鼓膜的改变，包括内陷、色泽改变、鼓室内的液平、气泡等泽改变、鼓室内的液平、气泡等q在患分泌性中耳炎的婴儿中，能够观察到液平、在患分泌性中耳炎的婴儿中，能够观察到液平、气泡、色泽改变等表现的患者仅

7、为气泡、色泽改变等表现的患者仅为0%-5%婴幼儿不能很好地配合检查婴幼儿不能很好地配合检查 婴幼儿外耳道狭窄、塌陷，鼓膜位置倾斜、较厚婴幼儿外耳道狭窄、塌陷，鼓膜位置倾斜、较厚q鼓气耳镜检查鼓气耳镜检查检查检查声导抗测试声导抗测试q一种理想的评估中耳功能尤其婴儿中耳功能的方一种理想的评估中耳功能尤其婴儿中耳功能的方法应该是非侵入性的、快速的，同时具有高度敏法应该是非侵入性的、快速的，同时具有高度敏感性和特异性感性和特异性q检测中耳液体的金标准是鼓膜穿刺（鼓膜切开），检测中耳液体的金标准是鼓膜穿刺（鼓膜切开），这不能作为标准的诊断程序，因为其是入侵的，这不能作为标准的诊断程序，因为其是入侵的，有

8、合并并发症可能。有合并并发症可能。q声导抗测试是儿童分泌性中耳炎的重要诊断方法声导抗测试是儿童分泌性中耳炎的重要诊断方法阻抗的三个成分：阻抗的三个成分：质量：作为一个单位空气运动的量质量：作为一个单位空气运动的量弹性：压缩的密闭的空气的容积弹性：压缩的密闭的空气的容积摩擦力：空气分子间的碰撞摩擦力：空气分子间的碰撞中耳系统内的质量成分中耳系统内的质量成分：q 鼓膜松弛部鼓膜松弛部q 听骨链听骨链q 耳蜗内的外淋巴液耳蜗内的外淋巴液中耳系统内的弹性成分：中耳系统内的弹性成分：q 鼓膜鼓膜q 外耳和中耳内的空气外耳和中耳内的空气q 韧带韧带q 肌腱肌腱中耳系统的摩擦力成分中耳系统的摩擦力成分：外淋

9、巴液的粘滞度外淋巴液的粘滞度q 中耳腔黏膜粘滞度中耳腔黏膜粘滞度q 中耳和乳突腔的狭窄的通道中耳和乳突腔的狭窄的通道q 鼓膜鼓膜q 肌腱肌腱q 韧带韧带生后外耳和中耳发生的一些生后外耳和中耳发生的一些重要的结构的改变重要的结构的改变：q外耳道大小和直径外耳道大小和直径q从鼓膜到镫骨底板的中耳腔生长从鼓膜到镫骨底板的中耳腔生长q 乳突气房气化增加乳突气房气化增加q中耳腔中存在羊水和间叶细胞中耳腔中存在羊水和间叶细胞q镫骨密度逐渐降低。镫骨密度逐渐降低。q听骨链关节和镫骨底板附着到卵圆听骨链关节和镫骨底板附着到卵圆窗上的紧密程度改变窗上的紧密程度改变中耳的机械声学特性：中耳的机械声学特性：中耳是机

10、械声学系统，包括下列成分：弹性，中耳是机械声学系统，包括下列成分：弹性，质量，阻力；这些成分决定了中耳的机械质量，阻力；这些成分决定了中耳的机械-声学声学性质。性质。婴儿的外耳和中耳经历了一系列结构的改变必婴儿的外耳和中耳经历了一系列结构的改变必然影响传导机制的机械声学性质。然影响传导机制的机械声学性质。必须进行中耳成熟和它在听觉系统发育中的作必须进行中耳成熟和它在听觉系统发育中的作用的研究。用的研究。过去的发现过去的发现：q常规的常规的226Hz探测音的鼓室图不能反映婴幼儿探测音的鼓室图不能反映婴幼儿中耳功能状况。中耳功能状况。Paradise et al 发出对发出对7个月以个月以下儿童鼓

11、室图解释的下列警告：下儿童鼓室图解释的下列警告：“异常鼓室图异常鼓室图”显示和较长受试者同样的价值，显示和较长受试者同样的价值，“正常正常”鼓室鼓室图没有诊断价值，因为它们可能合并有渗液。图没有诊断价值，因为它们可能合并有渗液。q推荐对个月以下婴儿用探测音推荐对个月以下婴儿用探测音行鼓室测量，用鼓室图。行鼓室测量，用鼓室图。发展一个为早期婴儿中耳问题诊断的发展一个为早期婴儿中耳问题诊断的客观快速的技术的重要性客观快速的技术的重要性、诊断：、诊断：、中耳炎的处理：、中耳炎的处理：确定有中耳炎危险的婴儿，确定有中耳炎危险的婴儿，发展新的、快速的、早期的诊断程序，并使临床医生发展新的、快速的、早期的

12、诊断程序，并使临床医生更有效的治疗和预防。更有效的治疗和预防。、促进研究：、促进研究：中耳成熟的研究和他在听觉系统发育中的作用中耳成熟的研究和他在听觉系统发育中的作用中耳炎对言语和语言发育的影响中耳炎对言语和语言发育的影响研究环境危险因素对中耳炎的影响（日常护理，研究环境危险因素对中耳炎的影响（日常护理，被动吸烟，喂奶等）被动吸烟，喂奶等）鼓室声导纳测试的重要参数q 静态声导纳（静态声顺值）静态声导纳（静态声顺值）q 外耳道容积外耳道容积q 鼓室导纳图鼓室导纳图 类型类型 峰振幅峰振幅 峰压点峰压点 坡度值坡度值q静态声导纳：静态声导纳：在外耳道气压和外界环境大气压相在外耳道气压和外界环境大气

13、压相等，中耳肌处于舒张状态时测得的声导纳。等，中耳肌处于舒张状态时测得的声导纳。q鼓室声导纳图：鼓室声导纳图：改变外耳道压力同时观察声导纳、改变外耳道压力同时观察声导纳、声导和声纳的变化，为鼓室导纳测试。以外耳道声导和声纳的变化，为鼓室导纳测试。以外耳道压力为横坐标，声导纳为纵坐标将测试结果作出压力为横坐标，声导纳为纵坐标将测试结果作出的图为鼓室导纳图。的图为鼓室导纳图。鼓室图的分型鼓室导纳图临床应用lA A型：峰压点在正负型：峰压点在正负50daPa50daPa范围内，示中范围内，示中耳功能正常。耳功能正常。AdAd型曲线多见有鼓膜萎缩、型曲线多见有鼓膜萎缩、松弛或听骨链中断。松弛或听骨链中

14、断。AsAs型见于听骨链固定型见于听骨链固定或镫骨底板固定。或镫骨底板固定。lB B型：鼓室积液、鼓膜粘连；型：鼓室积液、鼓膜粘连；鼓室大肿物、鼓室大肿物、鼓膜穿孔、耵聍栓塞。鼓膜穿孔、耵聍栓塞。lC C型：咽鼓管功能不良等。型：咽鼓管功能不良等。我们的研究我们的研究l观察观察226Hz、678Hz、1000Hz探测音，多成分探测音，多成分鼓室图在鼓室图在1-6月听力正常婴儿和月听力正常婴儿和ABR提示中耳功提示中耳功能异常婴儿中的表现能异常婴儿中的表现l我们在临床工作中发现，婴儿我们在临床工作中发现，婴儿ABRI波潜伏期延波潜伏期延长，多提示中耳病变，因此，与长，多提示中耳病变，因此，与AB

15、R检查结果检查结果进行比较，评价低频和高频探测音、各成分鼓进行比较，评价低频和高频探测音、各成分鼓室导纳测试对于诊断婴儿中耳疾病的准确性室导纳测试对于诊断婴儿中耳疾病的准确性研究对象研究对象听力正常组听力正常组lABR正常者正常者15例（例（30耳），男性耳），男性8例，女性例，女性7例例l平均年龄平均年龄16.9周，平均校正年龄周，平均校正年龄15.9周周中耳功能异常组中耳功能异常组qABR检查检查I波潜伏期延长提示可能中耳功能异常波潜伏期延长提示可能中耳功能异常q17例例20耳，男性耳，男性13例例14耳，女性耳，女性4例例6耳耳平均年龄平均年龄14.6周，平均校正年龄周，平均校正年龄13

16、.6周周测试方法测试方法v测试环境测试环境：本研究在隔声屏蔽室内进行，：本研究在隔声屏蔽室内进行，测试环境符合测试环境符合GB/T16403-1996标准标准v测试设备测试设备：GSITympstar中耳分析仪中耳分析仪Version2听觉诱发电位仪：听觉诱发电位仪：日本光电日本光电MEB5304K诱发电位仪（北京协和医院）诱发电位仪（北京协和医院）丹麦丹麦DentecKeypointV.2.11诱发电位仪诱发电位仪（北京儿童医院）（北京儿童医院）测试步骤测试步骤听性脑干反应检查听性脑干反应检查鼓室导纳测试鼓室导纳测试 探测音为探测音为226Hz、678Hz和和1000Hz鼓室声导纳（鼓室声导

17、纳（Ya）、声纳（）、声纳（Ba）、声导（）、声导（Ga）测试）测试起始压力为起始压力为200daPa，终止压力为，终止压力为400daPa，压力变化速度为压力变化速度为50daPa/s，方向为由正向负，方向为由正向负结果结果226Hz探测音鼓室导纳测试探测音鼓室导纳测试lABR正常组正常组l单峰型单峰型25耳耳有宽大的切迹双峰型有宽大的切迹双峰型尖锐的双峰型尖锐的双峰型25耳（耳（83.3%）4耳（耳（13.3%）1耳（耳（3.3%)结果结果226Hz探测音鼓室导纳测试探测音鼓室导纳测试lI波潜伏期延长组波潜伏期延长组所有受试者均为正峰所有受试者均为正峰单峰型单峰型18耳耳（90%），双峰型

18、），双峰型2耳（耳（10%）结果结果226Hz鼓室导纳测试鼓室导纳测试226Hz鼓室导纳测试各参数比较鼓室导纳测试各参数比较a统计方法为双独立样本均值统计方法为双独立样本均值t检验。检验。b该变量非正态分布，表中显示了其中位数。该变量非正态分布，表中显示了其中位数。c统计方法为非参数检验。统计方法为非参数检验。组别组别峰压峰压（xs）静态声导纳静态声导纳（xs）梯度梯度压力范围法压力范围法（xs）比值法比值法（M）ndaPamldaPa正常组正常组307280.730.37177430.2b异常组异常组2017290.480.28170360.3bP 值值0.05a0.05a0.05a0.05

19、c结果结果678Hz探测音鼓室导纳测试探测音鼓室导纳测试（n30）无峰无峰单峰单峰双峰双峰三峰三峰Ya耳数（）耳数（）3（10.0%）16（53.3%）10（33.3%）1（3.3%）Ba耳数（）耳数（）19（63.3%）8（26.7%）3（10.0%）0Ga耳数（）耳数（）04（13.3%）19（63.3%）7（23.3%）ABR正常组鼓室图图形特点正常组鼓室图图形特点结果结果ABR正常组正常组678HzYa鼓室图鼓室图结果结果I波潜伏期延长组波潜伏期延长组678Hz探测音鼓室图探测音鼓室图无峰无峰单峰单峰双峰双峰三峰三峰Ya耳数（）耳数（）7（36.8%）6（31.6%）6（31.6%）0

20、Ba耳数（）耳数（）17（89.5%）2（10.5%）00Ga耳数（）耳数（）2（10.5%）015（78.9%）2（10.5%）结果结果I波潜伏期延长组波潜伏期延长组678Hz探测音鼓室图图形探测音鼓室图图形结果结果678Hz探测音探测音Ya鼓室图与鼓室图与ABR检查结果比较检查结果比较 678HzABRI波潜伏期波潜伏期一致率一致率Ya鼓室图鼓室图 正常组（正常组（30）延长组（）延长组（19）kappa值值存在正峰存在正峰271269.4%无正峰无正峰370.294结果结果 1000Hz探测音鼓室图探测音鼓室图ABR正常组图形分布（正常组图形分布（n30)无峰无峰单峰单峰双峰双峰三峰三峰

21、Ya耳数（）耳数（）028（93.3%）2（6.7%）0Ba耳数（）耳数（）1（3.3%）25（83.3%）4（13.3%）0Ga耳数（）耳数（）026（86.7%）4（13.3%）0结果结果 1000Hz探测音鼓室导纳图探测音鼓室导纳图ABR正常组图形特点（正常组图形特点（n30)结果结果1000Hz鼓室导纳测试鼓室导纳测试qABRI波潜伏期延长组波潜伏期延长组以无峰型最多见以无峰型最多见无峰型无峰型单峰型或双峰型单峰型或双峰型15耳耳（75%）5耳（耳（25%）结果结果 1000Hz探测音鼓室图探测音鼓室图I波潜伏期延长组图形分布（波潜伏期延长组图形分布（n20）无峰无峰单峰单峰双峰双峰三

22、峰三峰Ya耳数（）耳数（）15（75%）3（15%）2（10%）0Ba耳数（）耳数（）17（85%）2（10%）1（5%）0Ga耳数（）耳数（）13（63.2%）4（21.1%）3（15.8%）0结果结果1000Hz探测音鼓室图探测音鼓室图I波潜伏期延长组图形特点波潜伏期延长组图形特点结果结果1000Hz探测音探测音Ya鼓室图与鼓室图与ABR检查结果比较检查结果比较1000HzYaABRI波潜伏期波潜伏期鼓室导纳图鼓室导纳图灵敏度灵敏度鼓室导纳图鼓室导纳图特异度特异度鼓室导纳图与鼓室导纳图与ABR一致率一致率kappa延长延长（n20）正常正常（n30）无正峰无正峰15075.0%100%90

23、.0%0.783有正峰有正峰530峰值峰值0.1mmho17085.0%100%94.0%0.872峰值峰值0.1mmho330结果结果1000Hz探测音鼓室导纳测试与探测音鼓室导纳测试与ABRI波潜伏期测试中耳功能异常敏感性比波潜伏期测试中耳功能异常敏感性比较较14例单侧例单侧I波潜伏期延长的受试者中，有波潜伏期延长的受试者中，有7例对侧例对侧耳的耳的1000Hz鼓室导纳测试异常，其中鼓室导纳测试异常，其中1例行颞骨例行颞骨薄层薄层CT证实双侧鼓室及鼓窦内存在低密度影证实双侧鼓室及鼓窦内存在低密度影提示提示1000Hz探测音鼓室导纳测试对诊断婴儿中耳探测音鼓室导纳测试对诊断婴儿中耳异常的敏感

24、性可能优于异常的敏感性可能优于ABRI波潜伏期。波潜伏期。典型病例典型病例1q卢卢，女，女qTEOAE、新生儿、新生儿ABR筛查双侧均通过筛查双侧均通过q13周龄时来院进行周龄时来院进行ABR复查：复查：左侧反应阈左侧反应阈35dBnHL，I波潜伏期波潜伏期2.42ms右侧反应阈右侧反应阈40dBnHL，I波潜伏期波潜伏期2.29msq27周龄时复查周龄时复查ABR：左侧左侧ABRI波潜伏期仍延长波潜伏期仍延长右侧右侧ABR正常正常典型病例典型病例1226HzYa导纳图导纳图13周周27周周LR典型病例典型病例11000HzYa导纳图导纳图13周周27周周LR典型病例典型病例2q男男，8WqA

25、BR：右侧右侧I波潜伏期波潜伏期2.42ms，反应阈，反应阈40dBnHL左侧左侧I波潜伏期波潜伏期1.52ms，反应阈为，反应阈为5dBnHLq226Hz鼓室导纳图：双侧呈宽大的单峰型鼓室导纳图：双侧呈宽大的单峰型q1000Hz鼓室导纳图：鼓室导纳图：双侧均无正峰双侧均无正峰qDPOAE：左侧左侧700Hz、1000Hz、1400Hz未引出，高未引出，高频引出；右侧未引出。频引出；右侧未引出。q颞骨薄层颞骨薄层CT显示双侧鼓室及鼓窦内低密度影显示双侧鼓室及鼓窦内低密度影典型病例典型病例2226Hz1000HzLR典型病例典型病例2RL典型病例典型病例2RL病例病例3（11月龄）月龄）病例病例

26、5（4月）月）病例病例6（4M）小结小结q226Hz探测音鼓室导纳图不能正确反映探测音鼓室导纳图不能正确反映5至至27周周婴儿中耳功能状态婴儿中耳功能状态q1000Hz探测音鼓室导纳图与探测音鼓室导纳图与ABR检查的一致率检查的一致率很高，能较好地反映很高，能较好地反映5至至27周婴儿中耳功能状态周婴儿中耳功能状态q1000Hz探测音鼓室导纳测试对于婴儿中耳病变探测音鼓室导纳测试对于婴儿中耳病变的诊断敏感性高于的诊断敏感性高于ABR的的I波潜伏期。波潜伏期。小结小结ABRI波潜伏期评价婴儿中耳功能的作用波潜伏期评价婴儿中耳功能的作用l婴儿的听觉系统处在发育中婴儿的听觉系统处在发育中，I波潜伏期

27、波潜伏期3个月时成熟个月时成熟个体差异大，个体差异大，影响其灵敏性和特异性影响其灵敏性和特异性l其它周围听觉器官的病变也可以引起其它周围听觉器官的病变也可以引起I波潜伏期延长，如高频感音性波潜伏期延长，如高频感音性听力损失听力损失不是一个最佳的反映中耳功能的方法不是一个最佳的反映中耳功能的方法 l婴儿中很少能够得到手术或穿刺证实中耳病变的病例婴儿中很少能够得到手术或穿刺证实中耳病变的病例l颞骨薄层颞骨薄层CT成本较高并且存在辐射成本较高并且存在辐射虽然虽然ABR不是反映中耳功能的最特异、最敏感的指标，但是，可在不不是反映中耳功能的最特异、最敏感的指标，但是，可在不增加患者额外负担情况下提供很多

28、非常有价值的信息增加患者额外负担情况下提供很多非常有价值的信息ABR在中耳功能评估中的价值在中耳功能评估中的价值1、不增加额外负担、不增加额外负担2、骨导、骨导ABR测试测试3、气导、气导ABRI波潜伏期波潜伏期结果结果耳科正常人短音耳科正常人短音ABR反应阈反应阈短声短声短音短音500Hz1000Hz2000Hz4000Hz气导气导dBnHL_XSD9.04.824.87.316.16.513.55.511.95.8骨导骨导dBnHL_XSD13.45.228.49.219.07.415.17.713.66.420例耳科正常人例耳科正常人40耳气导和骨导短音、短声耳气导和骨导短音、短声ABR

29、反应阈反应阈结果结果耳科正常人短音耳科正常人短音ABR反应阈反应阈20dB nHL15dB nHL10dB nHL 5dB nHL 0dB nHL 0dB nHL 5dB nHL 10dB nHLAC 1000Hz（0 dB HL)BC 1000Hz（0 dB HL)ABR检查检查vABRI波潜伏期波潜伏期病例病例7（50D）病例病例7（50D）诊断诊断q儿童尤其婴幼儿分泌性中耳炎由于缺乏主诉，儿童尤其婴幼儿分泌性中耳炎由于缺乏主诉，检查比较困难检查比较困难q家长的观察有时并不准确家长的观察有时并不准确q主要根据临床症状和体征作出诊断主要根据临床症状和体征作出诊断q耳镜和鼓气耳镜耳镜和鼓气耳镜q1000Hz探测音声导抗测试探测音声导抗测试qABRq影像学检查影像学检查