食道癌护理查房

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1、腹腔镜下食道癌根治术腹腔镜下食道癌根治术护理查房护理查房外三区o各位护士姐妹、同学们，大家下午好！今天由我科护理团队为大家介绍一例经腹腔镜食管癌根治术的护理查房。该病例是我院首例胸、腹腔镜联合食管癌根治术，具有很大难度，因为患者身高160cm、体重78kg、肿物上缘距门齿22cm，术后患者恢复良好，于2015年12月21日好转出院。自2014年9月份开科以来，在院部的大力支持、在兄弟科室的帮助下，我科积极开展多项腹腔镜治疗新技术，包括腹腔镜下食管癌、胃癌、结直肠癌根治术、阑尾炎、胆囊炎、胆囊息肉切除术等，并取得了理想的效果。那么，腹腔镜是什么？与我们传统的手术又有什么区别？o腹腔镜 o基本简介

2、o与电子胃镜类似，是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为310mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。o腹腔镜手术多采用24孔操作法，其中一个开在人体的肚脐上，避免在病人腹腔部位留下长条状的疤痕，恢复后，仅在腹腔部位留有13个0.51厘米的线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。o腹腔镜手术的

3、开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目。主要优势，与传统开腹手术的区别o腹腔镜手术与传统手术相比有下列几点优势：不开腹不开腹o与传统开腹手术相比较，避免了传统手术需要开腹进行，腹部无伤口，术后无疼痛；o恢复快恢复快o住院2-3天即可出院，近期并发症极少，远期不影响卵巢功能；o损伤小损伤小o切口小，仅0.5cm；术中损伤小，手术时间短，出血少，腹部不留蚯蚓状瘢痕；o 疼痛轻疼痛轻o手术仅对肚脐、腹部开1-3个小切口o借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分。借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分。o手术操作以上的部位不会受到不必要的操作干扰。o切开、

4、结扎、止血主要依赖电凝外科来完成，手术部位异物明显减少，盆腔粘连减少。o适应症状适应症状o腹腔镜技术最适宜治疗某些良性疾病以及早期肿瘤，比如大肠肿瘤切除、食管裂孔疝修补胃折叠术、腹外疝修补、胃平滑肌瘤切除、消化道癌、胃肠穿孔修补、粘连性肠梗阻松解有独特的治疗效果，此外对于甲状腺、乳腺、下肢静脉曲张、各种原因导致的脾功能亢进的脾切除等疾病都可以进行微创治疗，效果显著。o以上是腹腔镜手术的一些相关知识，我们简单学习下，接下来我们言归正传，进入今天的主题，首先，我们一起学习下食管癌的相关知识。食道食道 食道（Esophagus），亦称食管，人和动物消化管道的一部分，上面连接咽，下面连通胃，紧贴脊柱的

5、腹侧，具有输送食物的功能。食道上方有两处生理括约肌，分别是上食道括约肌及下食道括约肌，下食道括约肌又称为贲门括约肌，他可以防止食物经由胃逆流回口腔。食道在平时是呈现扁平状，当有食物通过时便会扩大。食物并非靠着地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉进行像波浪般蠕动，强制将食物推入胃中，此外食道还会分泌一种黏液，不分泌消化酶，因此食道仅能帮助食物的通过而不具有消化或呼吸的功能。食道癌食道癌 食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，由不典型增生到癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，

6、一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。对于吞咽不畅或有异物感的患者应尽早行胃镜检查以便发现早期食管癌或癌前病变。我国是食管癌高发地区，位居肿瘤死亡的第四位。病因病因食道癌病因食道癌的确切病因不明。显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素（1）饮食因素：）饮食因素：亚硝胺：亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物，含有亚硝亚硝胺：亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物，含有亚硝酸盐的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸鱼、香肠等。酸盐的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸鱼、香肠等。食用发霉变质的食物。发霉变质的食物中含有大量黄曲霉毒素，食用发霉变质的食物。发霉变质的食物中含有大量黄曲霉毒素，尤其是发霉的花

7、生、棉籽、玉米中含量较高。尤其是发霉的花生、棉籽、玉米中含量较高。暴饮暴食。暴饮暴食。常食粗糙、坚硬的食物，进食过快、进食粗硬食物可能引起食常食粗糙、坚硬的食物，进食过快、进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤，反复损伤可以造成粘膜增生间变，最后导致癌变。管粘膜损伤，反复损伤可以造成粘膜增生间变，最后导致癌变。喜食太烫的食物，饮用浓茶，多摄辣椒、蒜、醋等刺激性食物。喜食太烫的食物，饮用浓茶，多摄辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）烟、酒刺激：长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。吸烟者）烟、酒刺激：长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关。吸烟者患食管癌的相对危险性比不吸烟者大患食管癌的相对危险性比不吸烟者大1.3

8、11.1倍。有咀嚼烟倍。有咀嚼烟草和嗅鼻烟习惯的人食管癌发病率更高；每日饮草和嗅鼻烟习惯的人食管癌发病率更高；每日饮6瓶啤酒者食瓶啤酒者食管癌的发病率是不饮酒者的管癌的发病率是不饮酒者的2.3倍。倍。（3）营养素缺乏：营养素缺乏与食管癌发病有关，膳食中缺乏维）营养素缺乏：营养素缺乏与食管癌发病有关，膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、生素、蛋白质及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。尤其是维生素及微量元素铝、镁、间变，进一步可引起癌变。尤其是维生素及微量元素铝、镁、锌、铁、铜的缺乏。锌、铁、铜的缺乏。（4）遗传因素：人群的易感性与遗

9、传和环境条件有关。）遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关。（5）食管的局部损伤：长期喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之）食管的局部损伤：长期喜进烫的饮食也可能是致癌的因素之一。各种原固引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期一。各种原固引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其伴有间变细胞形成者癌变危险性更大。病变，尤其伴有间变细胞形成者癌变危险性更大。（6）发病性别因素：男性多于女性，男女发病率比例为）发病性别因素：男性多于女性，男女发病率比例为1.32.7：1.（7）发病年龄：）发病年龄：30岁以下患此病较少，岁以下患此病较少，30岁以上随年龄增长而岁以上随年龄增长而发病率

10、增加，发病率增加，5069岁为发病高峰。岁为发病高峰。症状症状早期症状早期症状中晚期症状中晚期症状进行性进行性咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者咽下困难：进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。食物反食物反流流：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，：常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。内含食物与粘液，也可含血液与脓液。其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气

11、管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。性出血。食道癌的扩散和转移方式食道癌的扩散和转移方式食管壁内扩散食道癌旁上皮的底层细胞癌变或成原食管壁内扩散食道癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管

12、入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。主动脉瘘，引起大出血而致远。淋巴转移比较常见，约占病例的淋巴转移比较常见，约占病例的2/3。淋巴转移。淋巴转移部闰依次为给部闰依次为给膈膈、腹部、气管及气管旁、肺门及支气、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。管旁。血行转移多见于晚期患者。最常见转移至肝血行转移多见于晚期患者。最常见转移至肝(约占约占1/4)与肺与肺(约占约占1/5)，其它脏器依次为骨、肾、肾，其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。诊诊 断断x线钡餐造影；脱落细胞学，痛苦小，常用于大规模的普查；纤维光学内

13、镜检查等。随着科技进展胸部CT扫描、食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。治治 疗疗（一）手术治疗：外科手术是治疗食管癌的首选方法。（二）放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。（三）药物治疗：1.化学药物治疗,目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多；2.中药治疗;3.生物基因治疗病病 例例 介介 绍绍o床号：7床 姓名：曾水木 性别：男 o年龄：68岁 住院号：1511043 职业：农民o患者主诉进行性吞咽困难患者主诉进行性吞咽困难2个月，个月，以进食干饭为著，偶有嗳气，

14、精神状况尚可，于精神状况尚可，于2015年年12月月3日日16时00分入住我院进行检入住我院进行检查，查，T T：36.36.5 5 P P：7 76 6次次/分分 R R：1818次次/分分 BPBP：130/8130/88 8mmHgmmHg，经过相关的检查之后临床经过相关的检查之后临床诊断为食管癌，后经充分的术前准备，于诊断为食管癌，后经充分的术前准备，于12月月05日在全麻下经胸腹腔镜行食管癌根日在全麻下经胸腹腔镜行食管癌根治术。治术。既往史：既往史：发现发现“2型糖尿病型糖尿病”病史病史5年，平素规年，平素规则服用药物治疗（具体不详），未监测血糖。则服用药物治疗（具体不详），未监测血

15、糖。否认高血压实验室检查实验室检查 电子胃镜示：距门齿22-25cm后壁粘膜呈息肉状隆起性病灶，表面粗糙、糜烂、易出血；病理示：鳞状细胞癌。食管造影：符合食管中段ca。腹部彩超：肝实质回声稍增强，胆囊泥沙样结石，双肾结石。胸部+腹部CT：食管中段占位，MT可能，胆囊多发结石、左肾结石。o心理护理o糖尿病高血压围手术期护理o加强营养 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食o胃肠道准备术前3天流质饮食，术前12小时起禁食，4小时起禁水，术前一天清洁洗肠，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。术前护理术前护理o呼吸道准备：禁烟，训练深呼吸和有效咳嗽深呼吸和有效咳嗽:病人进行数次深而

16、缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。术后护理诊断P3 有窒息的危险有窒息的危险 与全麻术后呕吐、喉头水肿、痰多、咳嗽无力有关；P4 有生命体征改变的危险有生命体征改变的危险 与手术创伤有关；P5切口疼痛切口疼痛 P6低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物增多有关；P7有引流不畅的危险有引流不畅的危险 与管道脱出、堵塞有关；P8潜在并发症有吻合口瘘的可能 与局部感染、血液循环障碍有关P9有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能 与长期卧

17、床有关；P10营养失调营养失调 与不能进食有关；P3 有窒息的危险有窒息的危险 与全麻术后呕吐、喉头水肿有关2015-12-05 21:00目标:患者不发生窒息I3:1、术后松解衣领、头偏向一侧，以便口内分泌物及呕吐物容易流出。2、及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3、遵医嘱术后给氧。4、术后随时观察呼吸情况血氧饱和度，直到平稳。5、观察有无紫绀的情况。2015-12-07 21:00O3:口腔分泌物能及时清除，患者未发生窒息P4 有生命体征改变的危险有生命体征改变的危险 与手术创伤有关2015-12-05 21:00目标：患者生命体征平稳I4：1、术后遵医嘱予护、心电监护、吸氧，保

18、持平卧位；2、密切观察病人的生命体征的改变，每隔4小时测量生命体征并及时记录；3、每小时巡视病房一次，出现异常加强巡视并及时汇报医生；4、及时观察引流量的颜色、量及性质；2015-12-08 09:00 04:停护改护，患者生命体征稳定。P5：切口疼痛切口疼痛 与手术创伤有关 2015-12-05 21:00目标：患者疼痛减轻I5：1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛。2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。3、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减轻疼痛。4、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。5、术后使用镇痛泵 6、遵医嘱使用止痛剂20

19、15-12-09 O5:病人切口疼痛较前有很大缓解，可忍受。P6 低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物增多有关2015-12-05 21:00目标：患者能及时清除呼吸道分泌物I5：1、麻醉清醒后指导患者深呼吸及有效咳嗽；2、遵医嘱正确使用化痰的药物；3、术后第二天予雾化吸入，雾化吸入时取半卧位，结束后鼓励 患者咳嗽咳痰；4、保持氧气持续的湿化，防止痰液干燥；5、协助患者拍背咳痰。2015-12-12 O6：患者能及时清除呼吸道分泌物P7 有引流不畅的危险有引流不畅的危险 与管道脱出、堵塞有关2015-12-05 21:00目标：管道不出现脱出和堵塞的现象I5：1、保持保持胃肠减压管通畅

20、，每日更换负压吸引器；引流瓶处在低于床面的位置；2、胸腔闭式引流量大于600ml及时更换引流瓶；3、外出检查时，必须夹闭引流管；4、管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；5、翻身时必须妥善固定引流管。2015-12-12 17:00 O8:管道未出现脱出和堵塞的现象P8潜在并发症潜在并发症有吻合口瘘的可能有吻合口瘘的可能 与局部感染、血液循环障碍有关2015-12-07 10:00目标：患者术后不发生并发症患者术后不发生并发症I5：1、严密检测病人的生命体征，做好记录，发现异常及时报告。2.定时更换伤口敷料以及胸引瓶,避免伤口感染和逆行感染;3、观察胃

21、液及引流液的颜色，性质、量的变化，做好记录；4、观察进食后反应，有无腹胀、腹痛等症状 5、鼓励深呼吸有效咳嗽，尽早活动。2015-12-18 10:00 08：患者未发生并发症P9 有皮肤完整性受损的可能有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关2015-12-05 21:00目标：患者住院期间不发生压疮I9：1、术后予使用气垫床；2、术后六小时后指导患者可以翻身，活动四肢；3、每日更换清洁的衣服，保持皮肤清洁干燥；4、保持床单位清洁无屑，及时更换床单位。2015-12-12 17:00O9：患者未出现压疮P10 营养失调营养失调 与不能进食有关2015-12-08 10:00目标:患者营养得到改

22、善I10：1、术后第二天遵医嘱经十二指肠营养管注入流质，每两小时一次，夜间十点后可以停止；2、可以加入水果汁、蔬菜汁，保证营养的全面摄入；3、遵医嘱静脉输入脂肪乳。2015-12-13 17:00 O10：患者体重无减轻：患者体重无减轻健健 康康 教教 育育1、精神、精神 保持乐观的精神状态，以促进身体恢复。2、饮食、饮食 进食应少量多餐，细嚼慢咽，术后7日开始进流质，15日进半流质，30日后进普食。应进食营养丰富且易于消化的食物，并添加肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等。术后忌烟酒、忌刺激性饮食，进食不宜过快、过饱，避免大块纤维素及食团吞咽。3、活动活动 术后一个月内应避免较剧烈的活动，以后逐渐增

23、大活动量，做一些力所能及的家务劳动，根据自身情况参加各种体育锻炼，三个月后可恢复工作（非体力）。4、洗浴洗浴 拆线10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛疼痛 术后13月内，刀口局部及周围可能有疼痛、不适，甚至同侧肩关节活动不便，这些多为正常术后反应，可口服止疼药或对症治疗。如有刀口局部红肿、隆起等，应请医生治疗。6、术后症状及不适术后症状及不适返流返流 表现为泛酸、嗳气、烧心，甚至吞咽疼痛，这是食管贲门术后很常见的一种现象，可用以下方法预防和治疗。a、休息时不要平卧，胸部垫高，进食后不要马上躺下休息。睡眠时宜头高足低位，避免向健側卧位以防返流。b、药物治疗。如奥美拉唑、雷贝拉唑

24、、莫沙必利、吗丁啉等。进食后胸闷，气促进食后胸闷，气促 多由进食后胸胃扩张所致。可减少每次进食量，随时间推移此症状会逐渐减轻至消失。吞咽困难吞咽困难 术后一月内出现的吞咽困难多由于吻合口的炎症、水肿产生吻合口狭窄所致。可用以下方法治疗。a、消除恐惧心理。b、改善饮食性状。c、口服3%盐水。d、尽可能坚持进食，以食物扩张食管。e、术后晚期出现吻合口狭窄可用扩张术解决。7、进一步治疗进一步治疗 术后由医生根据病人情况决定是否采取预防性或进一步治疗，如化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗等，也可以由医生制定方案，病人回当地治疗。8、术后随访及复查术后随访及复查a、无症状者 建议术后2年内，每34个月复

25、查一次，术后35年每6个月复查一次，术后5年后每年复查一次。b、有症状者 应及时就诊予以相应的检查及治疗。P7排尿模式改变2015-12-05 10:00目标:患者能自解小便I5：1.妥善固定好导尿管，防止牵拉、扭曲、受压造成引流不畅；现妥善固定。2.每日更换尿袋，尿袋位置不要高于尿道口，防止尿液逆流造成感染；今晨已按操作标准更换尿袋。3.每日行会阴护理一次，保持会阴部清洁 O:12.14尿管拔出，小便自解。P11 体温升高体温升高 与手术创伤有关2015-12-08 18:00 T：38.4目标：患者经处理后，23天体温正常I11：1、告知患者及家属术后两天内体温偏高是属于正常，是手术后组织

26、创伤、渗血吸收引起；2、保持病室温度处于22左右；3、松开棉被，冷毛巾敷于额头；4、体温高于38.5以上，可协助患者温水擦浴；2015-12-09 06:00 O11：患者体温正常 P13 有下肢深静脉血栓的危险有下肢深静脉血栓的危险 与长期卧床有关2015-12-07 10:00目标：患者不发生下肢深静脉血栓I13：1、术后6小时后，指导患者床上活动四肢；2、遵医嘱下床活动，活动量逐渐增加；3、遵医嘱予低分子肝素钙皮下注射，预防血栓的形成。2015-12-13 17:00 013：患者未发生下肢深静脉血栓P15 活动无耐力-与疼痛、体质弱有关I15:1、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活

27、动前或吃饭前。2、将常用的物品放于病人容易取到的地方。3、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。4、与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。5、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。6、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。015：活动量及活动时间较前增加。P14 睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱P2焦虑焦虑 与对癌症的恐惧、担心手术有关2015-12-03 16:00目标：患者焦虑减轻I2：1、介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感；2、介绍住院章制度、责任护士、病区护士长、管床医生及科主任；3、用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；4、经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。2015-12-05 16:00 O2：患者焦虑症状减轻，情绪稳定