中西医结合妇产科学异位妊娠

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1、异异 位位 妊妊 娠娠目的要求：目的要求：n【掌握】异位妊娠的定义、临床表现及诊断、鉴别诊断、辨证论治及西医治疗。n【熟悉】异位妊娠的病因病机。n【了解】异位妊娠的预后与转归、预防与调理定义定义异位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宫体腔以外着床发育，习称“宫外孕”。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。其中以输卵管妊娠最常见，占95左右，中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，本病属于中医学“妊娠腹痛”、“少腹血瘀”及“癥瘕”等范畴。异位妊娠种类异位妊娠种类n输卵管妊娠 占95%n阔韧带

2、妊娠n宫颈妊娠n卵巢妊娠n残角子宫妊娠n腹腔妊娠子宫残角子宫妊娠病因病机病因病机本病属少腹瘀血证本病属少腹瘀血证 病因病因 七情所伤经期产后堕胎后 先天肾气不足素体虚弱病机病机气滞血瘀气滞血瘀西医西医输卵管妊娠常见的病因常见的病因?现代医学认为输卵管炎症是异位妊娠的主现代医学认为输卵管炎症是异位妊娠的主要病因，还与输卵管手术（输卵管吻合术、造要病因，还与输卵管手术（输卵管吻合术、造口术、再通术、绝育术等）、输卵管发育不良口术、再通术、绝育术等）、输卵管发育不良或功能异常、放置宫内节育器避孕失败、辅助或功能异常、放置宫内节育器避孕失败、辅助生殖技术、以及子宫内膜异位症、盆腔肿瘤引生殖技术、以及子

3、宫内膜异位症、盆腔肿瘤引起盆腔环境改变等有关。起盆腔环境改变等有关。临床表现n停经n腹痛n阴道出血n腹部包块 n晕厥与休克体征n（1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱，血压下降等休克表现。n（2）腹部检查：腹肌轻度紧张，下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，出血较多时，叩诊有移动性浊音。n（3）盆腔检查：宫颈举摆痛、后穹隆饱满实验室检查n（1）HCG测定：n（2）超声诊断：宫腔内有无妊娠囊，宫旁有无混合性包块直肠子宫陷凹有无积液。n（3）阴道后穹隆穿刺n（5）子宫内膜病理检查：诊刮术后复查血HCG可确诊病案分析病案分析 时间：2006年3月31日 一女性，25岁

4、，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小时”就诊。患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。问题：本病诊断？本病特点：n停经史n少量阴道出血12天n突然下腹疼痛，头晕病案分析鉴别诊断鉴别诊断n输卵管妊娠n宫内妊娠流产n黄体破裂n急性阑尾炎n卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。诊断诊断=病史病史+症状症状+体征体征+辅助检查辅助检查输卵管妊娠诊断诊断-病史症状病史症状病史病史 可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。有停经史及早妊反应，约20患者无停经史。症状症状 腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕

5、裂样剧痛；阴道出血：多不规则出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。一般情况：注意生命体征。腹部检查：腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音移动性浊音(+)(+)。（看视频）（看视频）妇科检查：妇科检查：（看视频）（看视频）q阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。q子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。q陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不

6、易与子宫分陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开。开。输卵管妊娠诊断诊断体格检查体格检查q尿妊娠试验尿妊娠试验(十十)。q血血HCGHCG测定测定 由于开展由于开展-HCG-HCG检测，目前已检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。是早期诊断异位妊娠的重要方法。q血常规：急性失血期血色素下降。血常规：急性失血期血色素下降。输卵管妊娠诊断诊断-实验室检查实验室检查输卵管妊娠诊断诊断-辅助检查辅助检查q 后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看视频）q B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。（看图片）q子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。q腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流

7、产、破裂的情况及内出血。正常妊娠正常妊娠B超图超图异位妊娠异位妊娠B超图超图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转停经停经多有有无无多无无腹痛腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流阴道流血血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温体温正常

8、，有时稍高正常升高升高正常稍高输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输卵急性输卵管炎管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破裂黄体破裂 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷 凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计白细胞计数数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿后穹窿穿刺刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴性可抽出血液阴性-HCG-HCG 多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B B

9、超超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂回顾本病例回顾本病例n既往史：有慢性盆腔炎病史n疼痛诱因：睡觉时突然疼痛n疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛n伴随症状：伴肛门坠胀，有头晕体格检查体格检查n一般检查（注意生命体征）神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉弦细。n体格检查 腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）。n妇科检查 双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛

10、。实验室检查及相关检查实验室检查及相关检查n血常规+血型（急查）白细胞正常，血色素下降（90g/L）。n尿妊娠试验（急查）阳性。n妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块3cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm。n后穹隆穿刺术抽出不凝血3ml。总结本病特点作出诊断总结本病特点作出诊断 异位妊娠异位妊娠-输卵管妊娠输卵管妊娠。(输卵管妊娠流产?)输卵管妊娠处理原则处理原则n药物保守治疗n手术治疗药物保守治疗指征药物保守治疗指征主要适用于早期主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的，要求保存生育能力的年轻患者。年轻患者。q输卵管妊娠包块直径不超 cm；q输卵管妊娠未发生破

11、裂或流产；q无明显内出血；q血-HCG2000UL。陈旧性异位妊娠手术治疗指征手术治疗指征1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。3.包块继续长大，而杀胚药无效者。4.愿意同时施行绝育者。本病例本病例内出血多符合手术治疗指征，手术治疗指征，做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵管切开取胎术。（看视频看视频）病案病案2 某女，35岁，已婚，以“停经33天，阴道少量出血1天”于6月8日入院。患者平素月经规律，入院当日查尿EIPT(+)，自然流产2次，强烈要求保胎治疗。既往有盆腔炎症病史。舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，

12、舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细脉细 诊断？处理原则?病案分析病案分析8/6病例特点：n停经33天，阴道少量出血1天n尿妊娠试验（+），其余检查无异常诊断：先兆流产，未排异位妊娠8/6处理方案（第一阶段处理安胎治疗）q因患者有强烈的安胎欲望，故治疗先予安胎为法，把病情告知患者，不排除异位妊娠可能。q定期查血HCG定量。q定期查妇科B超。13/613/6病例特点：病例特点：n停经停经3838天，出现下腹疼痛，天，出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部腹痛牵引至腰骶部及肛及肛门坠胀感门坠胀感n查体：右下腹压痛及反跳痛（查体：右下腹压痛及反跳痛（+）。）。6月13日8pm上厕所后出现下腹疼痛，腹痛牵引腹痛牵引

13、至腰骶部及肛门，坐卧不安。至腰骶部及肛门，坐卧不安。伴肛门坠胀感。查体：下腹软，右下腹压痛及反跳痛（+）。舌淡，边有瘀舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细。点，苔薄白，脉弦细。诊断,处理原则处理原则?病程变化病程变化处理：n急查生命体征：急查生命体征：体温正常，脉搏体温正常，脉搏9696次次/分，血压分，血压 100/75100/75mmHgmmHg，心肺听诊无异常。心肺听诊无异常。n查体：查体：右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（-）。）。n妇检：妇检：子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方触及一囊性包块约子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方触及一囊性包块约5 5x5cmx5cm大小，触痛明

14、显。大小，触痛明显。n血常规：血常规：白细胞白细胞10.110.110109 9/L L、红细胞红细胞3.43.410101212/L L、血色素血色素105105g/Lg/L。n血血HCGHCG：1550U/L 1550U/L。n急查妇科急查妇科B B超：超：宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约5 5x5cmx5cm，直肠子宫陷凹少量积液，液深直肠子宫陷凹少量积液，液深2 2cm cm。诊断：输卵管妊娠 辨证n本病辨病辨证为输卵管妊娠输卵管妊娠,属“少腹血瘀”之实证n其分型？中医中医输卵管妊娠输卵管妊娠证型分类证型分类未破损型未破损型指输卵管妊娠尚未破损者。指输卵

15、管妊娠尚未破损者。已破损型已破损型指输卵管妊娠流产或破裂者。指输卵管妊娠流产或破裂者。休克型休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大量出指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。血，临床有休克征象者。不稳定型不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。不够稳定，有再次发生内出血可能者。包块型包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。血液已形成血肿包块者。n其分型：输卵管妊娠输卵管妊娠已破损已破损-不稳定型不稳定型n治疗方案：中医中药保守治疗。本病例第二阶段诊治本病例第二阶段诊治已破

16、损已破损不稳定型不稳定型n中医中医辨病辨病：输卵管妊娠输卵管妊娠；辨证辨证：少腹血瘀实证，少腹血瘀实证，已破损已破损-不稳定型不稳定型n治法治法；活血去瘀杀胚，辅以益气养血；活血去瘀杀胚，辅以益气养血n方药方药；宫外孕；宫外孕1号方加减号方加减 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g 蜈蚣2条、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心莲20g 黄芪15g 当归12gn静脉用药静脉用药:参麦针参麦针20ml+5%GS 250ML 丹参针丹参针20ml+5%250ml 以活血化瘀杀胚及益气养阴。以活血化瘀杀胚及益气养阴。n外用药：外用药：血竭散：樟脂血竭散：樟脂6 6g g，血竭血竭9 9g g，松香松香9

17、9g g，银珠银珠9 9g g，麝香麝香0.060.06g g，将前四药研细加热成糊状，涂将前四药研细加热成糊状，涂于布上，然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹部于布上，然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹部疼痛疼痛处。处。杀胚问题 中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香有杀胚作用。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5一7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。息隐(米非司酮)杀胚，也有用MTX、5Fu进行杀胚(要严格掌握剂量)。由于B超扫描、-HCG测定的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。n经过一周治疗，患者经治疗腹痛明显减经过一周治疗，患者经治疗腹痛明显减轻，轻，-

18、HCG-HCG下降，妇科下降，妇科B超提示包块局超提示包块局限缩小，进入第三阶段治疗。限缩小，进入第三阶段治疗。q治法：活血破瘀，消癥杀胚。q方药：宫外孕号方 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g三棱10g莪术10gq外敷：消癥散(经验方)。千年健60g，川断120g，追地风、花椒各60g，五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活、独活各60g，赤芍、归尾各120g，血竭、乳香没药各60g。药末纱布包热敷q静脉用药静脉用药:穿琥宁穿琥宁0.4g+5%GS 250ML 丹参针丹参针20ml+5%250ml 以活血化瘀杀胚以活血化瘀杀胚本病例第三阶段本病例第三阶段已破损期包

19、块型已破损期包块型本病例第四阶段本病例第四阶段（包块型，（包块型，陈旧陈旧性宫外孕性宫外孕，转为门诊治疗）转为门诊治疗）患者患者-HCG-HCG下降至正常范围。（下降至正常范围。（10miu/ml）q治法治法：活血破瘀，消癥散结。：活血破瘀，消癥散结。q方药方药：宫外孕：宫外孕号方加号方加 枳壳枳壳1212g g 穿破石穿破石1515g gq外敷外敷：消癥散：消癥散(经验方经验方)。q保留灌肠保留灌肠治疗：桃仁治疗：桃仁1515g g，丹参丹参1515g g，蒲公英蒲公英1515g g，鱼腥草鱼腥草3030g g，鸭跖草鸭跖草3030g g，上药浓煎上药浓煎150150200200mlml，保

20、留灌肠。保留灌肠。q物理治疗物理治疗：离子导入法。：离子导入法。结局：结局：经经门诊治疗后，复查门诊治疗后，复查B超检查：左附件包块吸超检查：左附件包块吸收。收。妇检：外阴、阴道正常，子宫大小活动正常，妇检：外阴、阴道正常，子宫大小活动正常，双附件正常。双附件正常。本病案小结本病案小结：先兆流产先兆流产,未排异位妊娠未排异位妊娠-异位妊娠；异位妊娠；辨证辨证：少腹血瘀实证，已破损少腹血瘀实证，已破损-不稳定型不稳定型-已破损期已破损期包块型包块型-痊愈。痊愈。辨证论治未破损期主要证候 停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛舌脉脉弦滑妇科检查 可触及一侧附件有软性包块，有压痛治疗法则 活血化瘀，消

21、癥杀胚方药举例 宫外孕号方方药组成 丹参15g 赤芍15g 桃仁9g 三棱 莪术各36g辨证论治已破损期休克型主要证候 突发下腹剧痛，面色苍白，四肢照厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安舌脉脉微欲绝或细数无力治疗法则 益气固脱，活血祛瘀方药举例 生脉散合宫外孕号方方药组成 人参(重用人参)麦冬 五味子 丹参 赤芍 桃仁辨证论治已破损期休克型n对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血。配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。n若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；n大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气；n内出血未止者，酌加三七

22、化瘀止血。异位妊娠-小结异位妊娠诊断：n停经史、腹痛、少量阴道出血n查体：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+）n妇检：后穹隆饱胀，宫颈抬举痛，子宫胀大，一侧附件区包块，压痛n实验室检查：尿妊娠试验（+）血色素下降。n妇科B超：宫内未见妊娠征，宫外见包块。课后查阅思考课后查阅思考n血-HCG-HCG在在异位妊娠与宫内正常妊娠的不同阶段的变化水平？n妇科B超对异位妊娠与宫内妊娠的诊断上的应用？思考病例 患者女，35岁，因阴道出血8天于4月15日就诊。自诉平时月经规则，周期28-30天，经期5天，前次月经1-5/3，上次月经1-5/4，量少，色暗红，无腹痛，7/4至今又出现阴道出血，量少，色暗红，于1

23、0/4阴道排出一肉样组织物约2x3cm大小，未送检。14/4晚饭后出现右下腹疼痛，伴肛门坠胀感，经休息后疼痛可稍微减轻，今天来门诊就诊。就诊时见患者面色正常，舌淡红苔薄白脉弦。检查：腹部尚平软，右下腹压痛，反跳痛轻，移动性浊音（-），麦氏点压痛（+-），莫菲氏征（-）。思考病例要求请用流程图的方式表示出以下内容：n根据现有病史及检查，提出你的初步诊断意见。n进一步的检查方案，及确诊依据。n写出本病中医诊断及证型。n本病选择的治疗方案。子子宫宫卵巢输卵管阔韧带回忆回忆妊娠生理（看视频）n排卵n受精n输送n着床西医西医输卵管妊娠常见的病因常见的病因n慢性输卵管炎n输卵管发育不良或畸形n输卵管子宫内膜异位症n盆腔内肿瘤压迫或牵引n输卵管结扎后再通n孕卵外游西医病理西医病理输卵管妊娠转归输卵管妊娠转归（看视频2）（看视频1）（看图片3）（看视频3）西医病理西医病理输卵管妊娠转归输卵管妊娠转归输卵管妊娠流产完全流产不全流产陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性失血性休克输卵管内孕卵停止发育胚胎死亡，妊娠物吸收 子宫可增大变软，内膜蜕膜样变当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜管型。异位妊娠异位妊娠子宫的变化子宫的变化注意与宫内孕流产鉴别注意与宫内孕流产鉴别