肿瘤总论--华中科技大学同济医学院外科学系

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1、华中科技大学同济医学院外科学系华中科技大学同济医学院外科学系umorv概论v半个世纪以来，医学科学取得巨大的进展，人半个世纪以来，医学科学取得巨大的进展，人类籍化学、免疫、抗生素疗法三大防治手段，类籍化学、免疫、抗生素疗法三大防治手段，基本上控制了以往主要威胁人类健康的传染病，基本上控制了以往主要威胁人类健康的传染病，而诸如而诸如肿瘤肿瘤、心脑血管等非传染性疾病逐渐成、心脑血管等非传染性疾病逐渐成为人类健康的主要敌人，其中尤以为人类健康的主要敌人，其中尤以肿瘤肿瘤的危害的危害为甚。为甚。肿瘤肿瘤：机体在各种致瘤因素作用下，机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生局部组织

2、的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控导致异常增生而形成的新生物。长的正常调控导致异常增生而形成的新生物。特点：不因病因消除而停止生长，不受特点：不因病因消除而停止生长，不受机体生理调节，破坏组织和器官机体生理调节，破坏组织和器官我国恶性肿瘤的发病情况我国恶性肿瘤的发病情况 v每年平均约有每年平均约有200万人新患癌症，每年约有万人新患癌症，每年约有150万人死于癌症万人死于癌症 v恶性肿瘤已成为常见死亡原因。消化系统癌症恶性肿瘤已成为常见死亡原因。消化系统癌症占占60以上以上v男性常见恶性肿瘤男性常见恶性肿瘤：胃、肺、食管、肝、胃、肺、食管、肝、肠。肠。v女性女性：胃、宫颈、食管、肝、肺

3、、乳腺。胃、宫颈、食管、肝、肺、乳腺。v城市城市：肺，胃，肝，肠，乳腺：肺，胃，肝，肠，乳腺v农村农村：胃，肝，肺，食管，肠：胃，肝，肺，食管，肠分类与命名分类与命名 根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为，分为良性与恶性。即肿瘤的生物学行为，分为良性与恶性。良性肿瘤良性肿瘤瘤瘤 恶性来自上皮恶性来自上皮癌癌 来源于间叶组织者来源于间叶组织者肉瘤肉瘤 胚胎性肿瘤胚胎性肿瘤母细胞瘤母细胞瘤 其它其它“瘤瘤”或或“病病”，恶性淋巴瘤，恶性淋巴瘤，白血病等。白血病等。一般命名一般命名：部位组织瘤或癌部位组织瘤或癌 临床诊断用名临床诊断用名：器官肿瘤器官

4、肿瘤 根据细胞分化程度，分高、中、低（未）根据细胞分化程度，分高、中、低（未）分化癌。分化癌。交界性或临界性肿瘤交界性或临界性肿瘤：介于良性与恶性介于良性与恶性之间之间 如包膜不完整的纤维瘤如包膜不完整的纤维瘤 部分良性肿瘤可致恶性后果部分良性肿瘤可致恶性后果 如肾上腺髓如肾上腺髓质肿瘤常伴恶性高血压质肿瘤常伴恶性高血压病病 因因（一）外界因素（一）外界因素 1.1.化学因素化学因素：烷化剂，多芳香烃类化合物，氨基烷化剂，多芳香烃类化合物，氨基偶氮类，亚硝胺类，真菌毒素和植物毒素类等偶氮类，亚硝胺类，真菌毒素和植物毒素类等 2.2.物理因素物理因素：电离辐射电离辐射 异物异物 慢性炎性刺慢性炎

5、性刺 激和创伤激和创伤 3.3.生物因素生物因素：病毒病毒 霉菌霉菌 寄生虫寄生虫生活方式导致的肿瘤生活方式导致的肿瘤v烟叶烟叶：（肺，胰腺，膀胱，肾）v饮食饮食：硝酸盐，亚硝酸盐，低维生素C，真菌毒素（胃，肝）高脂，低纤维，煎或烤焙食物（大肠，胰腺，乳腺，前列腺，卵巢，子宫内膜）多种因素多种因素 烟与酒（口腔，食管）烟与石棉：生产烟，石棉，铀矿（肺，呼吸道）酒与病毒（肝）1.1.遗传因素遗传因素：无直接证据，有遗传易感性。无直接证据，有遗传易感性。2.2.内分泌因素：内分泌因素：雌激素、催乳素、生长激素。雌激素、催乳素、生长激素。3.3.免疫因素：免疫因素：免疫监视失效免疫监视失效 免疫缺陷

6、免疫缺陷4.4.胚胎残存组织胚胎残存组织：畸胎瘤，胚胎癌等。畸胎瘤，胚胎癌等。5.5.精神因素：精神因素：影响抵抗癌症侵袭的免疫力影响抵抗癌症侵袭的免疫力（二）内在因素（二）内在因素长腿孩子更易生癌长腿孩子更易生癌 v世界癌症研究基金会资助的一项研究表明，身世界癌症研究基金会资助的一项研究表明，身高与癌症的发生有联系，但原因不明。英国布高与癌症的发生有联系，但原因不明。英国布里斯托大学社会医学系的研究者们提出，孩子里斯托大学社会医学系的研究者们提出，孩子在青春期前腿的长度与癌症有关。在青春期前腿的长度与癌症有关。v儿童期摄入过高能量，使其将来发生癌症的危儿童期摄入过高能量，使其将来发生癌症的危

7、险性提高。险性提高。病病 理理（一）肿瘤的生长扩散（一）肿瘤的生长扩散 1.1.良性肿瘤：良性肿瘤：膨胀性生长，速度慢，包膨胀性生长，速度慢，包 膜完整。膜完整。2.2.恶性肿瘤：恶性肿瘤：浸润性生长，速度快，包浸润性生长，速度快，包 膜不完整。膜不完整。扩展方式：扩展方式：直接蔓延，淋巴转移，血行转直接蔓延，淋巴转移，血行转移，种植转移。移，种植转移。癌症的扩散方式与传播途径癌症的扩散方式与传播途径 v（1）直接蔓延）直接蔓延 癌的直接蔓延，是早期发展的自然途径。癌的直接蔓延，是早期发展的自然途径。（2）淋巴传播）淋巴传播 癌通过淋巴系统传播，极为普通而重要，癌的癌通过淋巴系统传播，极为普通

8、而重要，癌的远处传播，主要通过淋巴系统。远处传播，主要通过淋巴系统。（3）血流扩散）血流扩散 癌组织可以浸润血管壁而形成瘤栓塞，顺血流癌组织可以浸润血管壁而形成瘤栓塞，顺血流扩散。原病灶周围血液的供给丰富与否，与癌的扩散具有一定扩散。原病灶周围血液的供给丰富与否，与癌的扩散具有一定关系。关系。（4）癌瘤种植）癌瘤种植 癌细胞可以在附近器官组织种植生长，尤其是癌细胞可以在附近器官组织种植生长，尤其是有伤口的地方更容易发生发展。妇科肿瘤中，乳头状卵巢突破有伤口的地方更容易发生发展。妇科肿瘤中，乳头状卵巢突破包膜后，往往种植于腹膜上。包膜后，往往种植于腹膜上。癌症转移的主要因素癌症转移的主要因素 v

9、1）组织的分化程度：）组织的分化程度：一般癌症的分化程度越低，浸润性越明一般癌症的分化程度越低，浸润性越明显，转移发生也越早。显，转移发生也越早。（2）被转移器官的特点：）被转移器官的特点：癌症一般容易转移到血液供应丰富癌症一般容易转移到血液供应丰富的器官，如骨骼、肝脏、肺、脑等。的器官，如骨骼、肝脏、肺、脑等。（3）对原发癌的机器刺激：）对原发癌的机器刺激：对恶性肿瘤所形成的肿块，尤其对恶性肿瘤所形成的肿块，尤其是对血管丰富的肉瘤做过多的按摩及一些不必要检查措施（如是对血管丰富的肉瘤做过多的按摩及一些不必要检查措施（如穿刺检查）可使癌细胞进入血液系统，有增加转移的危险。穿刺检查）可使癌细胞进

10、入血液系统，有增加转移的危险。（4）机体的状态：）机体的状态：病人的一般情况差，或者免疫功能低下。病人的一般情况差，或者免疫功能低下。都能增加癌症转移的机会。都能增加癌症转移的机会。（二）瘤细胞的分化（二）瘤细胞的分化 1.1.良性肿瘤：良性肿瘤：分化成熟，失去或保持分化成熟，失去或保持 正常的生理功能。正常的生理功能。2.2.恶性肿瘤：恶性肿瘤：分化程度有差异，无氧分化程度有差异，无氧 代谢为主。代谢为主。良、恶性肿瘤的病理区别良、恶性肿瘤的病理区别良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤分化程度分化程度分化成熟分化成熟分化程度低分化程度低核分裂核分裂无或稀少，无病理核分裂无或稀少，无病理核分裂象象

11、多见，并可见病理核分裂多见，并可见病理核分裂生长速度生长速度缓慢缓慢较快较快生长方式生长方式膨胀性生长，有包膜膨胀性生长，有包膜浸润性生长，无包膜浸润性生长，无包膜继发改变继发改变很少发生坏死、出现很少发生坏死、出现常发生出血、坏死、溃疡常发生出血、坏死、溃疡转移转移不转移不转移常有转移常有转移复发复发少少多多对机体影响对机体影响较小较小较大较大临床表现临床表现（一）局部表现（一）局部表现 1.1.肿块：肿块：主要表现。主要表现。位于体表位于体表常为第一症状。常为第一症状。位于内脏位于内脏脏器受压，空腔器官梗阻。脏器受压，空腔器官梗阻。2.2.疼痛：疼痛：早期不明显，进展期后出现疼痛。早期不明

12、显，进展期后出现疼痛。3.3.溃疡：溃疡：继发坏死或感染而致溃烂。继发坏死或感染而致溃烂。4.4.出血：出血：肿瘤破溃致血管破裂出血。肿瘤破溃致血管破裂出血。5.5.梗阻：梗阻：阻塞腔道引起梗阻。阻塞腔道引起梗阻。6.6.转移症状：转移症状：淋巴转移、全身转移等。淋巴转移、全身转移等。（二）全身症状（二）全身症状 良性及早期恶性肿瘤：良性及早期恶性肿瘤：多多无全身症状。无全身症状。中晚期恶性肿瘤：中晚期恶性肿瘤：贫血、低热、消瘦、贫血、低热、消瘦、乏力、恶液质等。乏力、恶液质等。（二）体格检查（二）体格检查 1.1.全身检查全身检查 2.2.局部检查局部检查 3.3.浅部区域淋巴结检查浅部区域

13、淋巴结检查 4.4.远处转移检查远处转移检查诊 断（一）病史（一）病史 1.1.年龄年龄 2.2.病程病程 3.3.既往史既往史（1 1）家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等。）家族史或遗传史：胃癌、大肠癌、乳腺癌等。（2 2）癌前病变：粘膜白斑，慢性子宫颈炎伴宫颈糜）癌前病变：粘膜白斑，慢性子宫颈炎伴宫颈糜 烂，纤维囊性乳腺病，结、直肠的腺瘤性息肉，烂，纤维囊性乳腺病，结、直肠的腺瘤性息肉，慢性萎缩性胃炎及胃溃疡，慢性溃疡性结肠炎，慢性萎缩性胃炎及胃溃疡，慢性溃疡性结肠炎，皮肤慢性溃疡。皮肤慢性溃疡。（3 3）个人史）个人史（三）实验室检查（三）实验室检查 常规化验：常规化验：血，尿，粪常

14、规血，尿，粪常规 免疫标记物的检测，肿瘤相关抗原或抗体。常用免疫标记物的检测，肿瘤相关抗原或抗体。常用胚胎性抗原：胚胎性抗原：癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）诊断胃肠、乳腺、）诊断胃肠、乳腺、肺癌。肺癌。-胚胎抗原（胚胎抗原（AFPAFP）：肝癌、恶性畸胎瘤）：肝癌、恶性畸胎瘤者增高。者增高。肿瘤相关抗原：抗肿瘤相关抗原：抗EBEB病毒壳抗原病毒壳抗原-IgA(VCA/IgAIgA(VCA/IgA)诊断鼻咽癌。诊断鼻咽癌。酶学检查：酶学检查：碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（AKPAKP）升高见于肝癌，）升高见于肝癌，骨肉瘤。酸性磷酶升高见于前列腺癌。骨肉瘤。酸性磷酶升高见于前列腺癌。CACA19-9

15、19-9、CACA5050升高见于消化系癌。升高见于消化系癌。流式细胞技术，基因诊断技术。流式细胞技术，基因诊断技术。（四）影像学检查（四）影像学检查 1.X1.X线检查：线检查：（1 1）透视与平片。（）透视与平片。（2 2）造影：腔）造影：腔道造影，选择性血管造影，充气造影。道造影，选择性血管造影，充气造影。2.B2.B超超：安全，无创，简捷，准确。安全，无创，简捷，准确。3.3.CTCT：提高分辨率提高分辨率 4.4.其它：其它：ECTECT，MRIMRI，热象图。，热象图。（五）内镜检查（五）内镜检查 直接观察病变，取组织或细胞活检定性，直接观察病变，取组织或细胞活检定性，治疗病变，常

16、用的有：治疗病变，常用的有：支气管镜、食管镜、胃镜、十二指肠镜、支气管镜、食管镜、胃镜、十二指肠镜、结肠镜、膀胱镜、关节腔镜等。结肠镜、膀胱镜、关节腔镜等。（六）病理学检查（六）病理学检查 1.1.细胞学检查：细胞学检查：取材方便，准确性稍差。取材方便，准确性稍差。2.2.组织学检查：组织学检查：准确，应在治前短期内或准确，应在治前短期内或术中进行。术中进行。肿瘤分期TNMTNM分期法：分期法：T T原发肿瘤（原发肿瘤（tumortumor），），T T0 0T T4 4N N淋巴结（淋巴结（nodenode），），N N0 0N N4 4M M远处转移（远处转移（MetastasisMeta

17、stasis），），M M0 0M M1 1一般分为一般分为-期。分期标准不完全期。分期标准不完全相同。乳癌国际乳癌国际TNMTNM临床分期临床分期期期T T1 1N N0 0M M0 0期期T T0 02 2N N1 1M M0 0期期T T1 12 2N N2 2M M0 0或或T T3 3N N0 02 2M M0 0期期M M1 1任何任何TNTN恶性肿瘤并发症恶性肿瘤并发症 v上腔静脉综合症上腔静脉综合症 v恶性体腔积液恶性体腔积液:恶性胸水恶性胸水,心包积液心包积液,腹水腹水 v感染感染,出血出血v高尿酸血症高尿酸血症,肿瘤溶解综合症肿瘤溶解综合症v脏器梗阻脏器梗阻 v颅内压增高颅

18、内压增高 v脊髓压迫症脊髓压迫症,弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血 预 防一级预防：一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。止癌症的发生。二级预防：二级预防：癌症一旦发生，如何早期发现、癌症一旦发生，如何早期发现、及时治疗，降低死亡率。及时治疗，降低死亡率。三级预防：三级预防：诊断与治疗后的康复，提高生存诊断与治疗后的康复，提高生存质量及减轻痛苦，延长寿命。质量及减轻痛苦，延长寿命。癌症的十种主要警告信号是什么癌症的十种主要警告信号是什么?v1)皮肤、乳腺、甲状腺、颈部、骨骼或其他部位可触及的硬结皮肤、乳腺、甲状腺、颈部、骨骼或其他部位可触及的硬结或硬变

19、。或硬变。(2)黑痣或疣黑痣或疣(赘瘤赘瘤)发生明显的变化。发生明显的变化。(3)吞咽时食管内有异物感、进食噎塞感或上腹部不规则疼吞咽时食管内有异物感、进食噎塞感或上腹部不规则疼痛及持续性消化不正常。痛及持续性消化不正常。(4)长久的舌象改变及原因不明的食欲减退、体重下降。长久的舌象改变及原因不明的食欲减退、体重下降。(5)原因不明的黑色大便、大便带血或腹泻便秘交替。原因不明的黑色大便、大便带血或腹泻便秘交替。(6)原因不明的无痛性血尿。原因不明的无痛性血尿。(7)持续性的声音嘶哑、干咳、痰中带血或体检时发现肺部持续性的声音嘶哑、干咳、痰中带血或体检时发现肺部肿块阴影。肿块阴影。(8)鼻衄与鼻

20、咽分泌物带血、听力减退、耳鸣、头痛。鼻衄与鼻咽分泌物带血、听力减退、耳鸣、头痛。(9)月经血量过多，经期外或绝经后不规则的阴道出血。月经血量过多，经期外或绝经后不规则的阴道出血。(10)不明原因的长期发热、贫血等。不明原因的长期发热、贫血等。凡是出现上述症状之一者，应早就医、早诊断、早治疗，凡是出现上述症状之一者，应早就医、早诊断、早治疗，提高癌症的治愈率。提高癌症的治愈率。癌症患者的病情如何癌症患者的病情如何“保密保密”v依据病人的性格特点而采取对策依据病人的性格特点而采取对策 v据病人的病情状况而施以对策据病人的病情状况而施以对策 v保密与否的责任交给病人的家属保密与否的责任交给病人的家属

21、 最新癌症误诊 v乳房切除引发误诊纠纷乳房切除引发误诊纠纷 v“一滴血一滴血”验出癌症验出癌症 v动脉体瘤误诊为下颌实性肿块动脉体瘤误诊为下颌实性肿块,24岁活泼小伙被岁活泼小伙被治成偏瘫治成偏瘫 v大肠癌易与痔疮相混淆大肠癌易与痔疮相混淆 治 疗 良性肿瘤良性肿瘤采取手术切除。采取手术切除。恶性肿瘤恶性肿瘤采取采取手术治疗辅助治疗，手术治疗辅助治疗，期手术为主，期手术为主，期采用手术及辅助治疗等综合治疗方法。期采用手术及辅助治疗等综合治疗方法。（一）手术治疗（一）手术治疗 1.1.良性肿瘤：良性肿瘤：完整切除或包括部分周围正完整切除或包括部分周围正常组织。常组织。2.2.恶性肿瘤：恶性肿瘤：

22、手术切除最为有效。手术切除最为有效。（1 1）根治术：整块切除。）根治术：整块切除。R R0 0R R3 3。（2 2）扩大根治术：扩大切除范围。）扩大根治术：扩大切除范围。（3 3）姑息或对症手术：病期晚有广泛或远）姑息或对症手术：病期晚有广泛或远处转移者。处转移者。（4 4）其它手术：激光、超声、冷冻、去势、）其它手术：激光、超声、冷冻、去势、腔镜等手术。腔镜等手术。（二）化学治疗（二）化学治疗 抗癌药物治疗即化疗。抗癌药物治疗即化疗。1.1.药物分类，按作用原理分为：药物分类，按作用原理分为：（1 1）细胞毒素类：环磷酰胺、氮芥、白消安等。）细胞毒素类：环磷酰胺、氮芥、白消安等。（2 2

23、）抗代谢类药：）抗代谢类药：5 5氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。胞苷等。（3 3）抗生素类：放线菌素）抗生素类：放线菌素D D、丝裂霉素、阿霉素等。、丝裂霉素、阿霉素等。（4 4）生物碱类：长春新碱、喜树碱、秋水仙碱等。）生物碱类：长春新碱、喜树碱、秋水仙碱等。（5 5）激素类：已烯雌酚、三苯氧胺、黄体酮等。）激素类：已烯雌酚、三苯氧胺、黄体酮等。（6 6）其它：甲基苄肼、羟基脲、顺铂等。）其它：甲基苄肼、羟基脲、顺铂等。另外，根据药物对细胞周期作用分为：另外，根据药物对细胞周期作用分为：（1 1）细胞周期非特异性药）细胞周期非特异性药（2 2）细胞周期特异性药）细胞

24、周期特异性药（3 3）细胞周期时相特异性药）细胞周期时相特异性药2.2.用药方法要点用药方法要点（1 1）根据肿瘤的部位和细胞性质选择药物）根据肿瘤的部位和细胞性质选择药物（2 2）单一用药，多不采用）单一用药，多不采用（3 3）联合用药）联合用药（4 4）用药途径）用药途径（5 5）与手术、放疗配合）与手术、放疗配合（6 6）药敏试验）药敏试验3.3.化疗副反应化疗副反应（1 1）骨髓抑制）骨髓抑制（2 2）胃肠道反应）胃肠道反应（3 3）皮肤改变）皮肤改变（4 4）四官功能损害）四官功能损害（5 5）免疫功能降低）免疫功能降低（三）放射疗法（三）放射疗法 放射源：放射源：（1 1）光子类）

25、光子类 （2 2）粒子类）粒子类 应用方法：应用方法：（1 1）外照射（多种治疗机）外照射（多种治疗机）（2 2）内照射（镭针）内照射（镭针）肿瘤细胞对放射线的敏感性：肿瘤细胞对放射线的敏感性：（1 1）高度敏感）高度敏感 （2 2）中度敏感）中度敏感 （3 3）低度敏感）低度敏感 放射治疗副反应：放射治疗副反应：骨髓抑制，皮肤粘膜改骨髓抑制，皮肤粘膜改变及胃肠道反应等。变及胃肠道反应等。（四）中药治疗（四）中药治疗 1.1.支持疗法：采用扶正中药。支持疗法：采用扶正中药。（1 1）益气健脾药）益气健脾药（2 2）补肾药（）补肾药（3 3）滋阴养血药。）滋阴养血药。2.2.抑癌药物：（抑癌药物

26、：（1 1）植物类。（）植物类。（2 2）动物类）动物类。（五）免疫治疗（五）免疫治疗（1 1）肿瘤非特异性免疫疗法）肿瘤非特异性免疫疗法（2 2）特异性免疫疗法：）特异性免疫疗法：自身或异体瘤苗自身或异体瘤苗（六）基因治疗（六）基因治疗常见肿瘤和肿块v皮肤乳头状瘤皮肤乳头状瘤 表皮乳头样结构上皮增生所致，易变为皮肤癌表皮乳头样结构上皮增生所致，易变为皮肤癌 乳头状疣乳头状疣 老年性色素疣老年性色素疣v皮肤癌皮肤癌 基底细胞癌基底细胞癌 来源于皮肤或附件基底细胞，好来源于皮肤或附件基底细胞，好发发 于头面部，对放疗敏感于头面部，对放疗敏感 鳞状细胞癌鳞状细胞癌常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，常

27、继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，手术治疗为主手术治疗为主v脂肪瘤脂肪瘤 正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢，躯干。正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢，躯干。境界清楚，质软，假囊性感，无痛境界清楚，质软，假囊性感，无痛纤维瘤及纤维瘤样病变纤维瘤及纤维瘤样病变皮肤及皮下纤维组织肿瘤，质硬，生长缓慢皮肤及皮下纤维组织肿瘤，质硬，生长缓慢v纤维黄色瘤纤维黄色瘤因伴有内出血，含铁血黄素，因伴有内出血，含铁血黄素，故可见褐色素，呈咖啡色。故可见褐色素，呈咖啡色。v隆突性皮纤维肉瘤隆突性皮纤维肉瘤多见于躯干，低度恶性，多见于躯干，低度恶性，具假包膜。具假包膜。v带状纤维瘤带状纤维瘤位于腹壁，为腹肌外伤或产后位于腹壁，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤，无明显包膜。修复性纤维瘤，无明显包膜。神经纤维瘤神经纤维瘤v神经鞘瘤神经鞘瘤 中央型中央型 手术易切断神经手术易切断神经 边缘型边缘型 易切除，较少损伤神经干易切除，较少损伤神经干v神经纤维瘤神经纤维瘤 为多发性，大多无明显症状，可为多发性，大多无明显症状，可有疼痛，或者皮肤咖啡样色素斑，常伴有智力有疼痛，或者皮肤咖啡样色素斑，常伴有智力低下低下血管瘤v毛细血管瘤毛细血管瘤v海绵状血管瘤海绵状血管瘤v蔓状血管瘤蔓状血管瘤