心肌病的分类及诊治

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1、心肌病的分类及诊治定义 基本定义 心肌病是一组由于基因缺陷、心肌细胞损伤、心肌组织浸润使心脏肌肉层直接受累的疾病，其临床表现主要为心脏增大、心律失常，最终发生心力衰竭。对心肌病认识的历史 本病早在19世纪后叶即被医学家提到，20 世纪初首先采用心肌病或原发性心肌病一词。20世纪中叶以来，凡由瓣膜病、先天性畸形、动脉粥样硬化、体循环或肺循环高血压所引起的心脏增大，都不予以诊断为心肌病。20世纪60年代多数学者将心肌病按其病因的是否明确分为:原发性或原因不明心肌病 继发性或特异性心肌病两类。前者病因不明，所包括的病种较少，但患病率不低;后者病因明确，所包括的病种繁多，但患病率不高。1980年世界卫

2、生组织和国际心脏病学联合会(WHO/ISFC)工作组第一次发表关于心肌病的定义和分类报告。心肌病（相当于此前所称的 原发性或原因不明的心肌病）特异性心肌病（相当于此前所称的 原发性或原因不明的心肌病）1995年世界卫生组织和国际心脏病学联合会工作组对心肌病重新定义和分类:心肌病指伴有心功能不全的心肌疾病，包括扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常性右心室型和未定型等5型。特异性心肌病指伴有特异性心脏病或特异性系统性疾病的心脏肌肉疾病，包括缺血性心肌病、瓣膜性心肌病、高血压性心肌病、炎症性心肌病、代谢性心肌病、围产期心肌病以及全身系统疾病、神经肌肉性疾病以及过敏性和中毒性反应等所致的心肌病。与上次分

3、类相较，此次分类有以下几点不同:注重心功能不全的存在;虽伴有已知心血管疾病如其心功能不全程度不能用异常负荷状况或心肌缺血损伤程度来解释时，亦诊断为特异性心肌病;提出有些心律失常和传导系统疾病可能是原发性的心肌异常所致。上述这个世界卫生组织和国际心脏病学联合会新分类虽被广泛认可，然而2006年美国心脏协会(AHA)又提出心肌病当代定义和分类。定义:心肌病是一组多样的心脏肌肉疾病伴机械和(或)电功能障碍，常有不适当的心室肥厚或扩张，由各种不同的原因引起。分类:分为原发性和继发性心肌病两类，如图所示。2006年AHA新分类示意图此分类的特点为:不再将心功能不全作为定义心肌病的必要条件;瓣膜病、原发性

4、高血压、先天性心脏病、冠状动脉性心脏病(冠心病)等所致心脏增大不再称为心肌病、甚至放弃缺血性心肌病的提法;认为离子通路病虽无组织解剖学变化，但可引起致命的电生理变化，应被归入心肌病的范畴;鉴于根据心脏病结构和功能分型间并无截然的界限，且常存在重叠，因此不强调扩张型、肥厚型、限制型等的3大分型。2007年欧洲心脏学会分类2007年欧洲心脏病学会认为:近30多年来心脏病一直被分为原发性和继发性两大类，然而随着时间的推移这一分类的界限已经模糊，因过去被认为原因不明的一些原发性心肌病，其病因已经明确;许多心肌病已知是基因突变所致，但若根据致病的基因缺陷来分类将不符合于临床实践，因为临床医师极少以确认其

5、致病基因突变才开始进行诊断和治疗的;根据心室的形态和功能变化来分类仍是适合用于临床上诊断和治疗患者分类方法。因此提出新的分类建议如上图。此分类法与美国心脏协会的分类相反，不按原发性和继发性来分，而按心室的形态和功能表型分为5型:肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、限制型心肌病、未定型心肌病。每一型都有遗传性和非遗传性、病因明确和未明确的病种。多种分类观点如何认识 从上述世界卫生组织和国际心脏病学联合会（1995）、美国心脏协会（2006）和欧洲心脏病学会（2007）3家的分类内容来看，心脏病学家对心肌病这一大组疾病的分类，仍然没有统一的意见。欧洲心脏病学会提出的基于心室的形态

6、和功能欧洲心脏病学会提出的基于心室的形态和功能表型的分类更适于临床应用表型的分类更适于临床应用，其摒弃用原发性和，其摒弃用原发性和继发性来区分亚类，而改用家族性和非家族性来继发性来区分亚类，而改用家族性和非家族性来区分，则有助于临床医师取得更特异的诊断，从区分，则有助于临床医师取得更特异的诊断，从而有利于对患者及其家属的治疗而有利于对患者及其家属的治疗。这3家的分类都加人了一些新病种，包括致心律失常性右心室心肌病(1977年发现)、左心室肌致密化不全(1984年发现)、应激性心肌病(即Tako Tsub心肌病，1990年发现)、遗传性离子道路病(包括长QT综合征、Brugada。综合征、短QT

7、综合征、儿茶酚胺原多形性室性心动过速、亚洲不明原因夜间猝死)等。心肌病的诊治 因为2007年欧洲心脏病学会提出的分类更实用于临床，以下分5型:肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、限制型心肌病、未定型心肌病来谈谈各型心肌病的诊治一、肥厚型心肌病肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy）HCM 肥厚型心肌病是常染色体显性遗传疾病，主要由编码心肌纤维蛋白的四种基因之一(肌凝蛋白重链、心肌钙蛋白T,原肌球蛋白和肌凝蛋白结合蛋白)的突变造成。通常根据左心室流出道有无梗阻将肥厚型心肌病分为梗阻性和非梗阻性。本病常有明显家族史(约30%)，常为青年发生猝死的原因

8、。诊断 1、超声心动图是极为重要的无创性检查方法 典型病变为室间隔上部肥厚，肥厚心肌向左右心室腔膨出主动脉下压力差:(1)梗阻型，安静时压力阶差30 mm Hg,(2)隐匿型梗阻，负荷运动后压力阶差30 mm Hg,(3)无梗阻型，安静和负荷后压力阶差均低于30 mm Hg 2、心导管检查显示左室流出道压力差也可确诊 3、临床表现：肥厚型梗阻性心肌病患者80%有劳累性呼吸困难，约2/3患者有非典型心绞痛，约1/3患者有先兆晕厥或晕厥，常在活动后发生 临床上在胸骨下段左缘有收缩期杂音应考虑本病，用生理动作或药物作用影响血流动力学而观察杂音改变有助于诊断。治疗 肥厚型梗阻性心肌病的治疗包括药物治疗

9、、双腔起搏器治疗、经皮腔内室间隔心肌消融治疗、自动除颤起搏器的植入治疗和外科手术治疗。药物治疗（）原则及目的：1、减轻左室流出道梗阻，松弛肥厚心肌，改善心肌收缩顺应性；2、控制心率，使心室充盈及舒张末期容积保持最大化；3、抗心律失常。1.1受体阻滞剂 受体阻滞剂是治疗肥厚型梗阻性心肌病的一线药物，也是第一个被用于治疗HCM的药物。受体阻滞剂可预防负荷状态下左室流出道梗阻的加重，对运动时升高的左室流出道压差明显降低，而对静息状态时的左室流出道压差并无影响，有效减弱心肌收缩时的变时性反应，且能减慢心率，使心室舒张期延长，还使得心肌有效灌注时间延长，同时心肌收缩力减弱使得心肌耗氧量减少，从而减轻心绞

10、痛;增加心室扩张，充盈增加，心输出量增加，且其本身还具有抗心律失常作用。受体阻滞剂宜从最小剂量开始，再根据心室率、左室流出道压差水平逐渐调整到最大耐受剂量。常用的受体阻滞剂有普奈洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他乐克)、纳多洛尔。使用受体阻滞剂的目标心率一般应控制在60次/min左右，左室流出道压差应控制在20mmHg,受体阻滞剂长期使用耐受性好，但不能突然停药。1.2钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂是受体阻滞剂治疗肥厚型梗阻性心肌病的替代选择，尤其是那些不能耐受受体阻滞剂或疗效差的患者。钙拮抗剂既有负性肌力作用以减弱心肌收缩力，又改善心肌顺应性，钙通道阻滞剂减慢心率，以上作用使流

11、出道梗阻减轻，增加心室充盈，减轻心肌缺血缺氧而改善症状。常用维拉帕米，存在严重流出道梗阻者不推荐用维拉帕米。1.3抗心律失常药 抗心律失常药物用于快速室性心律失常与心房颤动。常用于治疗肥厚型梗阻性心肌病的是胺碘酮和丙吡胺。胺碘酮可改善症状，增加运动量。治疗室上性和室性心动过速较受体阻滞剂及钙拮抗剂有效，有报道胺碘酮可改变肥厚型梗阻性心肌病患者的预后。胺碘酮主要用于预防致死性心律失常，减少猝死的发生。丙吡胺是一种Ia类抗心律失常药物，具有强力负性肌力作用。对于不能耐受受体阻滞剂或维拉帕米的患者，可以使用丙吡胺。1.4生长抑素类药物 国外一些研究者报道应用生长抑素八肽治疗肥厚型梗阻性心肌病患者4周

12、左右左室舒、缩末内径均增大，左室后壁、室间隔厚度明显降低，缓解左室流出道梗阻，心功能明显改善。临床价值尚待大规模临床试验的进一步证实。2双腔起搏器治疗(DDD治疗)该治疗不能作为肥厚型梗阻性心肌病的主要治疗方式，而且由于价格昂贵，仅限于有合并症而禁忌使用其他治疗的患者或有起搏治疗指征的患者。适应症：凡胸痛，心悸，呼吸困难，先兆昏厥或昏厥等症状严重且钙拮抗剂、受体阻滞剂等药物治疗症状无改善或出现毒副作用。导管检查LVOT压差静息状态时大于30mmHg，或负荷状态大于50 mmHg的患者。心律失常：AVB，交界性逸博伴或不伴有心功能不全者 基因筛选，恶性突变的首选DDD 3、自动除颤起搏器的植入（

13、ICD）肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)的治疗重点是预防碎死，其中ICD植入是目前最为有效措施，猝死可发生在没有或仅有轻度症状的患者中，与左室流出道梗阻没有很密切的相关，猝死与某些基因突变有关。4、经皮腔内室间隔心肌化学消融术(PTSMA)PTSMA主要机制是通过在冠状动脉左前降支的第一间隔支内缓慢匀速的注入96%-99%的无水酒精，使其产生化学性闭塞，导致前间隔基底段心肌梗死和纤维化，使该处心肌变薄，以达到减少或消除左室流出道梗阻目的。PTSMA的手术适应证目前国内外尚无统一标准，Faber的标准是:静息LVOTG50mmHg，或负荷LVOTG 70 mmHg。5、手术治疗 目前认为切除室间隔

14、基底部的心肌部分切除术是治疗症状性肥厚性梗阻性心肌病的标准方法。具体手术方法：心室间隔部分肥厚心肌切除术，室间隔成形术，二尖瓣置换术，心尖-主动脉分流术，室间隔部分肥厚心肌切除联合二尖瓣成形术等等二、扩张型心肌病 扩张性心肌病(DCM)是指心肌纤维肥大，细胞核固缩变形或消失，心内膜中胶原和弹性纤维增加及运行性病。主要表现为左或右心室或双侧心室显著扩张，慢性心功能不全，最终表现为恶性心律失常和心源性猝死。DCM:其发生率为1/2500，是心力衰竭的第二大原因。散发的DCM可能为原发和(或)继发性原因所致。这些原因包括感染性(病毒、细菌、立克次体、寄生虫等)以及非感染性(酒精、化疗药物或重金属等中

15、毒以及自身免疫病等)、神经肌肉病如Duchenne/Becker和Emery-Dreifuss肌营养不良、线粒体肌病、内分泌代谢性疾病等。20%-30%的DCM病例为家族性，其发病与年龄有关，外显不全。已发现20多个基因位点与DCM有关，遗传方式以常染色体显性遗传为主。治疗原则 积极对症治疗，如抢救心源性体克、控制心衰、纠正心律失常等;改善心肌营养代谢及能量供应。1一般性治疗 卧床休息，减轻心脏负荷;控制呼吸道感染，及时应用抗生素，酌情用丙种球蛋自、干扰素等提高机体免疫力;改善自身免疫反应。2、控制心衰洋地黄制剂：心肌病对洋地黄敏感性增加，但疗效差，可小剂量长期应用受体拮抗剂：可改变DCM的症

16、状及功能，增加运动耐量，降低死亡率。保护心肌，上调受体，恢复受体对心肌收缩和舒张的调节。从小剂量开始，严密观察下逐渐增加剂量。钙通道拮抗剂：有研究显示，钙通道拮抗剂可通过降低心钙负荷，而改善DCM的心功能状态，并可使心脏缩小。但临床上使用的钙拮抗剂因明显的心肌负性肌力作用而使其使用受到限制。其他药物：ACEI及ARB，利尿剂（螺内酯+氢氯噻嗪）3、心脏再同步化治疗（CRT）以二腔起搏器置入为基础的CRT已经有一系列大规模的临床试验证实，可以改善心功能分级，提高生活质量并降低死亡率，适用于伴有心室失同步收缩的晚期HF患者，尤其对于DCM的效果更好。4、免疫治疗 随着临床和实验研究的深入，己发现免

17、疫应答异常等因素与DCM的发生密切相关，尤其是自身免疫机制在其发病中起重要作用。清除抗心肌自身抗体清除抗心肌自身抗体：目前最常用的清除抗心肌自身抗体的方法是免疫吸附法，此法可以选择性或特异性地吸附体内的抗心肌自身抗体而保护心肌、改善心功能。中和心肌自身抗体中和心肌自身抗体：最常用的方法是静脉注射大剂量免疫球蛋白，能中和体内的抗心肌自身抗体而保护心肌。针对细胞免疫的方法等等 5、干细胞移植治疗 有学者报道报道,DCM患者干细胞移植术后3个月和6个月血浆脑钠肤（BNP）水平较对照组低，差异有统计学意义;延长6 min步行路程，在一定程度上增加运动耐量，而没有明显的致心律失常、栓塞和免疫炎症反应。多

18、采用自体骨髓干细胞经冠脉造影导管注入左右冠状动脉。细胞移植作为一种新的治疗终末期心血管疾病的方法己成为近年来研究的热点，能改善近期的心脏功能，但对远期心脏功能的改，善尚有待进一步探索、1、致心律失常性右心室心肌病 致心律失常性右心室心肌病(ARVC)是临床上最常见的可致猝死的器质性心脏病。该病曾被误认为是心肌发育不良而被称为致心律失常性右心室发育不良（ARVD）。随后的临床研究证实是右心室肌进行性非缺血性萎缩，以部分心肌被纤维指肪组织替代、右室扩大、室壁变薄、室壁瘤为主要表现 50%一70%的病例是家族性的，主要为常染色体显性遗传，外显率不一。临床诊断 ARVC自然史可分为4个不同的阶段，但临

19、床上仅有少数患者进展为晚期 1、早期“隐匿”期，可能有轻微室性心律失常；2、显性电紊乱期,可见症状性室性心律失常；3、右心衰竭期；4、双心室衰竭期。治疗 阻滞剂对ARVC的室性心律失常可能有效，为一线药物。胺碘酮可用于辅助或 单独治疗。也可以使用索他洛尔和美西律。心功能不个的患者可以进行标准的抗心衰治疗。目前，ARVC植入ICD的强烈适应证包括室颤 (VF)性心脏骤停、意识受损的VT病史或药物难 治性持续性VT。四、限制性心肌病 限制型心肌病(restrictive cardiomyopathy)又称闭塞性心肌病，因心内膜或(和)心肌病变，使心室壁僵硬，缺乏顺应性，扩张性降低，舒张期充盈受损为

20、特征的心肌疾患，可发生心力衰竭。病因：可继发于淀粉样变性、肉样瘤病、黏多糖病、色素沉积病、Fabry病、Loffler病(主要累及心脏的嗜酸性细胞增多症的亚型)等，导致心肌浸润性病变以及心内膜心肌纤维化。治疗及预后 治疗主要是控制心功能衰竭。不宜劳累，防止 感染。有浮肿和腹水者宜用利尿药。应用利尿药或血管扩张药时应注意不使心室充盈压下降过多而影响心功能。为防止栓塞可用抗凝药。用手术切除纤维化增厚的心内膜，房室瓣受损者同时进行人造瓣膜置换术，可有较好效果。疗效不好者肝硬化前可以考虑心脏移植。预后较差五、未定型心肌病 家族性 左心室肌致密化不全，Barth综合征，核 状体蛋白A/C,z带选择性缝接

21、PDZ基序蛋(ZASP)基因和a-dystrobrevin 非家族性 应激性心肌病(Tako Tsubo心肌病)。左心室肌致密化不全是心室内壁肌肉吸收不良、心室内壁不光滑、大量小规则肉柱附着而形成的以心室壁大量突出的肌小梁为特征性改变的疾病。左心室肌致密化不全，具有家族倾向，遗传连锁分析其相关基因定位于X染色体的Xq28区段上，G4.5基因突变是产生左心室肌致密化不全的始因。左心室肌致密化不全治疗上主要是改善心功能，抗心律失常，如需要可加强抗凝治疗。应激性心肌病最旱在1990年报道于日本,后来国内外相关报道日益增多。大部分病人发病前可以找到诸如心理或躯体等相关应激因素，而后出现类似急性冠脉综合征的临床表现，故命名为应激性心肌病。因其左室造影收缩期的形态显小底部圆形，颈部细窄，酷似日本用来捕捉章鱼的瓶子形状，所以又称为Tako-Tsubo综合征(Taka墨鱼，Tsub，瓶子)治疗 首先要去除诱因，治疗原发病，同时给予监测。药物治疗方而，急性期和慢性期都可以使用受体阻断剂，避免使用儿茶酚胺类，可酌情使用利尿剂及硝酸酷类药物，其余可以对症处理。谢谢 谢谢!