内科学：急性胰腺炎

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1、急 性 胰 腺 炎 （Acute Pancreatitis）地点：潞河医院急诊科地点：潞河医院急诊科时间：农历八月十五晚时间：农历八月十五晚1212点点 男性病人，男性病人，4545岁，主诉持续性上腹部疼痛岁，主诉持续性上腹部疼痛4 4小时，疼痛小时，疼痛 影响影响到左腰背部，伴呕吐到左腰背部，伴呕吐1 1次，为胃内容物。既往今年次，为胃内容物。既往今年6 6月体检月体检B B超示胆超示胆囊泥沙样结石。体检发现腹软，中上腹压痛，无反跳痛。囊泥沙样结石。体检发现腹软，中上腹压痛，无反跳痛。问题：问题：1.1.该例病人可能的诊断是什么？该例病人可能的诊断是什么？2.2.该做什么检查以明确诊断？该做

2、什么检查以明确诊断？急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤,临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点 常见的急腹症 病情轻重不一 轻症：自限性 重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎 死亡率高达25%40%概概 述述 急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis）多种原因导致胰腺多种原因导致胰腺自身消化自身消化所致的胰腺水肿、出所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤血及坏死等炎症性损伤 临床以急性临床以急性上腹痛上腹痛及及血淀粉酶血淀粉酶或或脂肪酶增高脂肪酶增高为特

3、为特点点 多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高 概概 述述 病因病因-胆道疾病胆道疾病胆石症及胆道感染引起AP最常见 共同通道学说 其他机制：梗阻 Oddi括约肌功能不全 胆道炎症 病因病因-酒精酒精1.乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加2.酒精在胰腺内代谢时产生大量活性氧，激活炎症反应3.酒精引发急性胰腺炎存在较大个体差异 病因病因-胰管阻塞胰管阻塞 胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤 胰腺分裂症，副胰管经狭小的副乳头相对狭窄而引流不畅，导致胰管内

4、高压 病因病因-十二指肠降段疾病十二指肠降段疾病球后穿通性溃疡十二指肠憩室炎 病因病因-手术与创伤手术与创伤 腹腔手术:胰胆或胃手术、腹部顿挫伤 ERCP检查后，少数可因插管导致的十二指肠乳头水肿或注射造影剂压力过高发生胰腺炎 病因病因-代谢障碍代谢障碍 任何引起高血钙的原因（甲状旁腺肿瘤、维生素D过多)高甘油三酯(11.3mmol/L)病因-药物噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类 病因-感染及全身炎症反应 急性流行性腮腺炎、甲型流感、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原体感染 全身炎症反应时，作为受损的靶器官之一，胰腺可发生急性炎症损伤 病因-其他自身免疫性血管炎

5、、胰腺主要血管栓塞遗传性急性胰腺炎 5%-25%病因不明，特发性胰腺炎发病机制 各种因素导致胰管内高压，腺泡细胞内钙离子水平显著上升，溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身 损伤的腺泡细胞，激活炎症反应的枢纽分子NF-B,下游炎症因子、活性氧增加血管通透性，导致大量炎性渗出发病机制 胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死 炎症过程的众多因素可以正反馈方式相互作用，炎症逐级放大，超过机体的能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤及功能障碍 病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶激激肽肽酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A A卵磷脂卵磷脂

6、溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害 重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰酶受激活胰酶受激活释出释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内 皮皮细细 胞胞损损 伤伤微循环障碍微循环障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力酶中性粒细胞

7、弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠道屏障功能肠道屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症病 理 急性水肿型大体 胰腺肿大、充血、水肿、分叶模糊、质脆，病变累及部分或整个胰腺、胰腺周围可有少量脂肪坏死组织学检查 间质充血、水肿和炎症细胞浸润，可见散在的点状脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血 病 理 急性出血坏死型 相对较少，胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死，出血严重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血 病理重症急性胰腺炎 其他脏器如小肠、肺、肝、肾的炎性病理改变,胰腺大量渗出，常有腹水、胸水 病 理 临床表现 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎（mild a

8、cute pancreatitis,MAP)急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射 病初可有恶心、呕吐、轻度发热 常见体征：中上腹压痛、肠鸣音减少，轻度脱水貌 临床表现 重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP)腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现多器官功能障碍症状和局部并发症 SAP病理生理改变与相应的临床表现 临床表现 中度重症急性胰腺炎中度重症急性胰腺炎（modertely severe acute pancreatitis,MSAP)临床表现介于MAP和SAP之间，器官功能衰竭多在48小时内恢复，恢复期可出现胰瘘或胰

9、周围脓肿等局部并发症 临床表现-胰腺局部并发症胰瘘胰瘘急性胰腺炎胰管破裂，胰液从胰管漏出7天胰内瘘胰内瘘 胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘胰外瘘胰外瘘 胰液经腹腔引流管或切口引流出体表 临床表现-胰腺局部并发症胰腺假性囊肿 在病程 4周左右形成，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁 多位于胰体尾部 囊肿5cm,6周内约50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水 临床表现-胰腺局部并发症胰腺脓肿 重症胰腺炎起病 23周后形成脓肿 临床表现为高热、腹痛、上腹部肿块、营养不良 和中毒症状 临床表现-胰腺局部并发症左侧门静脉高压左侧门静脉高压 胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾

10、静脉血栓形成，继而脾大，胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血辅助检查诊断AP的重要标志物淀粉酶淀粉酶 血淀粉酶：212h，48h开始下降，持续35天，超过3倍确诊脂肪酶脂肪酶 2472h，持续710天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值，且特异性也较高辅助检查反映SAP的指标腹部B超声 急性胰腺炎可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常，了解胆囊和胆道情况，后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义 胃肠道积气是影响B超诊断的主要因素辅助检查-了解胰腺等脏器形态变化辅助检查-了解胰腺等脏器形态变化 腹部CT 轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周边缘不规则 重症可见胰腺周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增

11、加，胸腹腔积液 增强CT清楚显示胰腺坏死区域、范围，早期识别及预后判断有实用价值，是诊断胰腺坏死的最佳方法。一般在起病1周左右进行辅助检查-了解胰腺等脏器形态变化急性胰腺炎的急性胰腺炎的CT图像图像实验室和其他检查-影像学检查胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿A A级：正常胰腺级：正常胰腺 B B级：胰腺肿大级：胰腺肿大C C级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织级；胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D D级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙级：胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E E级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊级：渗液超过两个间隙，如肾周围前间隙及小网膜囊 A A、B B、C C三级病死率低，三级病死率低

12、，D D、E E级病死率达级病死率达30305050 Balthazar CT诊断标准诊断标准 急性胰腺炎CT评分 诊 断确定急性胰腺炎确定急性胰腺炎1.急性、持续中上腹痛2.血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍3.急性胰腺炎的典型影像学改变具备上述条件者任何2条，即可确诊 诊 断 确定急性胰腺炎分级确定急性胰腺炎分级 诊 断 寻找病因寻找病因 鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔 胆石症急性肠梗阻心肌梗死 治 疗治疗原则治疗原则寻找并去除病因寻找并去除病因控制急性炎症控制急性炎症 治 疗 急性胰腺炎，尽可能采用内科及内镜治疗 胆源性胰腺炎，尽可能在本次住院期间完成或康复后择期行胆囊切除术 局部并发症可采用内

13、镜或外科手术治疗 治 疗 监护监护 从炎症反应到器官功能障碍至器官衰竭，病情变化较多，应予细致的监护，及时了解病情变化 SAP的高危人群，采用APACHE评分有助于动态评估病情程度 治 疗 器官支持器官支持液体复苏补液不充分是SAP常见加重原因最初48小时：200-250ml/h或尿量维持0.5ml/kg.h中心静脉压可指导补液量及速度根据病情补充白蛋白、血浆、血浆代用品或碳酸氢钠 治 疗呼吸功能支持呼吸功能支持 轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，使血氧饱和度95%急性肺损伤、呼吸窘迫时予正压机械通气，根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量 治 疗肠功能的维护肠功能的维护1）导泻及口服抗生素有

14、助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应2）胃肠减压有助于减轻腹胀3）早期营养支持有助于肠黏膜屏障功能的维护 治 疗连续性血液净化连续性血液净化 急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害代谢产物或外源性毒物 早期应用，有助于清除部分炎症介质，有利于患者肺、肾、脑等器官功能的恢复和改善 治 疗减少胰液的分泌减少胰液的分泌 1 1）禁食 2）抑制胃酸的分泌 3）生长抑素及其类似物 治 疗镇痛严重腹痛，可肌肉注射哌替啶50-100mg吗啡和胆碱能受体拮抗剂不宜用 治 疗急诊内镜或外科手术治疗去除病因急诊内镜或外科手术治疗去除病因 1）

15、胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP 2）ERCP有助于降低胰管内压，迅速控制感染，创伤小、疗效肯定、改善预后、缩短病程 3）其他适于急诊内镜治疗的病因：Oddi括约肌功能障碍、胆道蛔虫、肝吸虫 治 疗 治 疗 治 疗预防和抗感染、预防感染预防和抗感染、预防感染1)导泻清洁肠道：33%硫酸镁，每次30-50ml或芒硝2)尽早恢复肠内营养，有助于肠黏膜修复，减少细菌移位3)胰腺感染后，选择针对革兰阴性菌和厌氧菌、能透过血胰屏障的抗生素，怀疑有真菌感染时，应经验性抗真菌 治 疗营养支持营养支持1)SAP，在肠蠕动功能尚未恢复前，应予肠外营养每日补充能

16、量32kcal/kg.d,注意补充维生素2)2)病情缓解时，尽早过渡到肠内营养，先从少量、无脂、低蛋白开始，逐渐增加食量和蛋白质，直至恢复正常饮食 治 疗择期内镜、腹腔镜或手术去除病因择期内镜、腹腔镜或手术去除病因 胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄 胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌 胰腺癌在急性胰腺炎恢复后择期手术 治 疗胰腺局部并发症胰腺局部并发症胰周脓肿通常在病程2周后，少部分可在1周临床表现 体温38.5，白细胞1.9x109/L 腹膜炎症状体征明显 证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片或培养 充分抗生素治疗后，不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，仍然不能控制感染，行坏死

17、组织清除或引流术治 疗腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征 急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴心、肺、肾功能不全 多数通过对因、抗炎、器官支持等治疗缓解，少数需要开腹减压 治 疗胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿4cm的囊肿可以自行吸收6cm或者多发性囊肿，自行吸收机会小，观察6-8周后，无缩小趋势，需要引流引流方式：经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流 治 疗患者教育患者教育 早期与患者共同分析其存在的SAP高危因素，告知可能的预后 积极寻找及治疗病因的重要性，在病史采集、诊疗等方面的取得配合 治疗性ERCP在急性胰腺炎诊疗中的作用 呼吸机或连续性血液净化的作用 肠内营养的重要性及实施要点 对有局部并发症者，要求定期随访 预 后1.轻症急性胰腺炎常在1周左右康复，不留后遗症2.SAP死亡率15%，存活患者容易发生胰腺假性囊肿、脓肿和脾静脉栓塞，遗留不同功能胰腺功能不全3.病因未去除的部分患者，急性胰腺炎反复发作，可演变为慢性胰腺炎1.急性胰腺炎的常见病因有哪些？2.胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置？3.如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值？4.简述急性胰腺炎的鉴别诊断。5.急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容？复习思考题复习思考题