缺血性卒中的抗栓治疗ppt课件

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1、Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University缺血性卒中的抗栓治疗 Antithrombotic Therapy in Ischemic Stroke郑华光首都医科大学附属北京天坛医院Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病腔隙性腔隙性心源性栓塞心源性栓塞心房

2、纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见缘由其他不常见缘由血栓前形状血栓前形状夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病腔隙性腔隙性心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心

3、室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见缘由其他不常见缘由血栓前形状血栓前形状夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病腔隙性腔隙性心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中

4、其他不常见缘由其他不常见缘由血栓前形状血栓前形状夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病腔隙性腔隙性心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见缘由其他不常见缘由血栓前

5、形状血栓前形状夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他样硬化动脉粥样硬化动脉粥性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病腔隙性腔隙性心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见缘由其他不常见缘由血栓前形状血栓前形状夹层夹层动脉炎动脉炎

6、偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病腔隙性腔隙性心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见缘由其他不常见缘由血栓前形状血栓前形状夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物

7、滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病腔隙性腔隙性心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见缘由其他不常见缘由血栓前形状血栓前形状夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动

8、脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University缺血性卒中的一级预防Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityObesityHypertensionDiabetesSTROKE/MIGENESGENESENVIRONMENTInadequateMedical CareGENES

9、Inactivity Diet Psychosocial Stress CultureGenetics augment effects of environmental risk factorsBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityImproving time to benefit in clinical outcomes studiesLipidmodificationLifestyle interventionBPloweringGlucose loweringBeijing Tiantan Hospital,Capital

10、Medical University卒中预防中的分层处置Framingham 卒中风险评价(FSP)房颤患者预防卒中的分层处置他汀类预防卒中的分层处置抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中预防中的分层处置Framingham 卒中风险评价(FSP)房颤患者预防卒中的分层处置他汀类预防卒中的分层处置抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University低危中危高危极高危评价风险Beijing

11、 Tiantan Hospital,Capital Medical University疾病风险和治疗阈值0 01 12 23 34 45 5治疗阈值治疗阈值疾病风险疾病风险零危险零危险低危低危中危中危高危高危极高危极高危Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University危险分层概念：Framingham研讨的奉献 Framingham研讨：始于1949年，一项有关怀血管疾病发病率的前瞻性流行病学研讨 最初入选5209人，以后人数逐渐添加 每2年对随访结果与疾病发病率关系进展评价Beijing Tiantan Hospital,Capital

12、 Medical University123456789101009080706050403020100Framingham 卒中风险评价(FSP)危险因素危险因素值值年年累积风险累积风险性别（性别（M/F)M/F)M M1 12.3%2.3%年龄年龄(岁）岁）64642 24.9%4.9%收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)1861863 37.6%7.6%正在降压治疗正在降压治疗(Y=1(Y=1 N=0)N=0)0 04 411.2%11.2%糖尿病糖尿病(Y=1 N=0)(Y=1 N=0)0 05 515.1%15.1%吸烟吸烟(Y=1 N=0)(Y=1 N=0)1 16 616.6%1

13、6.6%心血管疾病心血管疾病(Y=1(Y=1 N=0)N=0)0 07 723.5%23.5%房颤房颤(Y=1 N=0)(Y=1 N=0)0 08 828.9%28.9%左室肥厚左室肥厚(Y=1 N=0)(Y=1 N=0)1 19 933.1%33.1%1010年累积风险年累积风险101036.3%36.3%累计卒中风险累计卒中风险随访时间年随访时间年个体卒中风险个体卒中风险10年后年后0身高身高71.071.0体重体重190.190.0 026.526.5体重指数体重指数26.526.5（超重）（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米Beijing Tiantan Hosp

14、ital,Capital Medical University卒中预防中的分层处置Framingham 卒中风险评价(FSP)房颤患者预防卒中的分层处置他汀类预防卒中的分层处置抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University房颤Atrial Fibrillation，AFBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical University房颤时的左心房血栓Manning WJ.N Engl J Med.1993;328:750-755.A Left Atrium

15、B Left Atrial Appendage ClotBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical University房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中/TIA StrokeGage et al.JAMA,2001,285:28642870 危险要素危险要素 记记分分024681012141618200123456CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 1 华法令华法令AFI:卒中史、高龄、高血压和卒中史、高龄、高血压和 糖尿病糖尿病SPAF

16、:卒中史、高血压、近期心衰、卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性岁以上女性+Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University阵发性、继续性或永久性AF判别卒中/血栓风险高危高危缺血性卒中缺血性卒中/TIA或血栓性事件或血栓性事件史史年龄年龄75岁，伴高血压、糖尿岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据左室功能受损的临床证据中危中危年龄年龄65岁，无高危要素岁，无高危要素年龄年龄75岁，伴高血压、岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病糖尿病或血管性疾病低危低危年龄年

17、龄65岁，无中危或高岁，无中危或高危要素危要素华法令抗凝治疗思索抗凝治疗或阿司匹林假设无忌讳症，阿司匹林75-300mg/d华法令忌讳症？有无华法令治疗，INR 2.5(2.0-3.0)当个体危险要素变化时，重新进展危险分层12房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中预防中的分层处置Framingham 卒中风险评价(FSP)房颤患者预防卒中的分层处置他汀类预防卒中的分层处置抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical

18、 University中国是脑卒中复发率最高的国家之一中国城市急诊卒中登记研讨中国城市急诊卒中登记研讨n=1091n=1091与加拿大卒中登记的比较与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟地域地域中国中国加拿大加拿大构成比构成比 高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical Unive

19、rsity缺血性卒中的二级预防 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的断定 评价卒中全身危险要素 卒中机制 卒中的严重程度 病人要素血管病变部位心脏、大动脉、自动脉弓、颈部血管、颅内血管血管损伤的缘由心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University心房颤抖临床情况治疗高危高危：既往卒中/TIA史，系统栓塞，瓣膜病，高血压，左室功能异常，年龄75岁，中危因素华发林（INR2-3)如果年龄

20、75岁，INR 1.5-2.0中危中危：年龄65-75，DM，CAD,甲状腺功能亢进华发林或阿司匹林低危低危：无危险因素，年龄65岁阿司匹林或不用急性心脏转复急性心脏转复先用肝素，之后华发林。转复前3周华发林，转复后4周华发林；或者如TEE没有血栓，转复前肝素，转复后4周华发林Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University急性心肌梗死临床情况治疗危险因素（危险因素（-）阿司匹林和LMWH危险因素（危险因素（+)+):前壁心肌梗死,心衰,房颤,系统/肺栓塞,二尖瓣血栓,严重左室功能异常先用肝素,之后华发林Beijing Tiantan Ho

21、spital,Capital Medical University既往心肌梗死临床情况治疗伴有心衰阿司匹林或华发林伴有室壁瘤阿司匹林伴有移动性或隆起性血栓华发林以上均无阿司匹林Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University瓣膜病变临床情况治疗风湿性瓣膜病华发林二尖瓣脱垂阿司匹林或不用人工机械瓣膜华发林+/-阿司匹林生物瓣膜 植入3个月内 伴有房颤、左室血栓、系统栓塞 以上均无华发林华发林阿司匹林Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University心内膜炎临床情况治疗非感染性心内膜炎先用肝素

22、，之后华发林感染性心内膜炎-天然瓣膜不抗凝感染性心内膜炎-机械瓣膜继续抗凝感染性心内膜炎-机械瓣膜+大的卒中停止抗凝Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University自动脉粥样硬化临床情况治疗4mm不用或阿司匹林4mm阿司匹林+他汀4mm+移动性或隆起性血栓华发林Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University循证医学将无序变得有序阅历阅历阅历阅历阅历循证医学规范和指南Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University机械执行指南Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University卒中医疗中个体化重要吗？Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityCase-based CareEvidence-based careBeijing Tiantan Hospital,Capital Medical UniversityTHANKS