第十五章第六节直肠、肛管疾病

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1、外科护理学外科护理学第十五章胃肠疾病病人的的护理v主讲：吴平主讲：吴平第六节 直肠肛管良性疾病病人的护理教学目标v掌握：直肠肛管良性疾病的临床特征；直肠肛管良性疾病手术前后的护理；v熟悉：直肠肛管良性疾病的病因及发病机制；直肠肛管良性疾病的治疗要点；v了解：直肠、肛管的解剖生理；直肠肛管良性疾病的护理诊断及目标。【解剖生理】1.直肠：形态：长1215cm，以腹膜返折为界分为：上段直肠前面和两侧有腹膜覆盖。下段直肠全部位于腹膜外。直肠瓣:上、中、下三条半月形直肠横襞。直肠特殊结构肛柱直肠下端与口径较小的肛管相接，直肠粘膜810 个隆起的纵行皱襞。肛瓣肛柱基底之间半月形皱襞。肛窦肛瓣与肛柱围成的小

2、隐窝。肛乳头肛管与肛柱连接部三角形乳头状隆起。齿状线肛瓣边缘和肛柱下端形成的锯齿状环形线。肛垫直肠下端的唇状肉赘，齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带。实质上是动静脉直接吻合交通的部位。“肛垫”又称痔区，是痔现代概念的解剖生理学基础。当肛垫发生充血、肥大、松弛和断裂后，其弹性回缩作用减弱，从而逐渐下移、脱垂，并导致静脉丛淤血和曲张，久而久之形成痔疮。肛垫的功能诱发排便感觉中心；协助括约肌封闭肛门。2.肛管：解剖学肛管：齿状线至齿状线下1.21.5cm处（肛缘），长度约1.5cm。外科学肛管：肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处，实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.52

3、.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。（一）痔v痔的传说痔是最常见影响人类健康的疾病之一，其真正发病率不详，过去有所谓“十人九痔”，甚至有所谓“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的发病率高。痔，是直肠下端黏膜膜下的静脉丛扩张、迂曲所形成的静脉团。概念：病因：静脉曲张学说：解剖缺陷直肠上静脉丛属门静脉系统，且无静脉瓣膜，又位于门静脉系的最低处，静脉回流困难；直肠上、下静脉丛壁薄、位浅，且缺乏周围组织支持，易于形成静脉扩张。静脉回流受阻如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。感染肛腺及肛周感染也可引起静

4、脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。肛垫下移学说：正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。痔的病因：痔的分类和病理机制：内痔位于齿状线上方，由直肠上静脉丛扩张、迂曲而成，好发于结石位3、7、11点处，表面覆盖直肠黏膜。外痔位于齿状线下方，由直肠下静脉丛扩张、迂曲而成，表面覆盖肛管皮肤。混合痔为同一部位的直肠上、下静脉丛扩张、迂曲、融合而形成。痔的分类：【护理评估】1.健康史病史：是否有肛门瘙痒、疼痛和有分泌物等表现；有无肛周疾患，如肛窦、肛腺慢性感染等。生活习惯：是否有长期饮酒、好

5、食辛辣等刺激性食物。好发因素：从事职业需长期坐或立；便秘、前列腺增生、腹水、妊娠和盆腔肿瘤等。2.身体状况v内痔：临床表现：便血（最常见的症状）排便时无痛性出血；痔核脱出为暗红色，初期可自行回纳；瘙痒粘液刺激周围皮肤而引起；疼痛单纯性内痔无疼痛，粘膜受损感染可出现剧痛。可分为三期：分期身体状况期便时出血或便后滴血，无痔核脱出、疼痛。期便时出血，量大甚至喷射而出，便时痔核脱出，便后自行回纳。期出血量可能减少，腹内压增高时痔核即可脱出，不能自行回纳，继发感染时可有疼痛，痔核嵌顿于肛门外侧疼痛较剧。v内痔的分期的依据是看内痔脱出肛门的情况或程度。v外痔：临床表现：肛管皮下的局限性隆起，一般无特殊不适

6、；发生血栓性外痔时，局部出现剧烈疼痛，咳嗽、排便是更甚。v混合痔临床表现：内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。病情严峻。v内痔伴出血v血栓性外痔v炎性外痔v混合痔併肛乳头肥大痔的临床表现：3.心理-社会状况病程迁延时间长，反复发作，给病人生活和工作带来痛苦和不适而产生焦虑和恐惧心理。4.辅助检查肛门视诊、直肠指检、肛门镜检：I期、期：内痔不能触及，肛门镜检可见暗红色、质软、半球形肿物；期：蹲位时痔块可脱出。外痔检查可见肛缘皮肤肿胀、发亮、暗紫色圆形结节，触痛明显。5.治疗要点及反应v（附）痔的治疗原则：无症状的痔无需治疗。有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状。以保守治疗为主，

7、保守失败才考虑手术。根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法。v非手术治疗：一般治疗：改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等。药物治疗：治疗的重要方法，I、度内痔应首选药物治疗。局部药物治疗:包括栓剂、乳膏、洗剂。全身药物治疗:常用静脉增强剂、抗炎镇疼药。硬化剂注射法：适用于期内痔。注射硬化剂（5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠等)于黏膜下痔血管周围，使痔核萎缩而愈，效果较好。外痔及妊娠期应禁用。胶圈套扎疗法:适用于各期内痔和混合痔的内痔部分，尤其是、度内痔伴有出血和/或脱出者。利用橡皮圈的弹性套扎痔核，使其缺血、坏死、脱落。v适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处套扎痔上组

8、织。v负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。v套扎后，肛门外形恢复良好。v套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。v手术治疗：适应症：内痔已发展至期；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔，非手术治疗无效且无手术禁忌证者。手术方式：痔单纯切除术：将痔核完全或部分切除，适用于、期内痔和混合痔。痔上黏膜环切钉合术（PPH）：用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的期内痔和部分期大出血内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。PPH手术图解PPH手术图解 血栓外痔剥离术：手术剥除血栓，结扎血管。休息休息（

9、二）肛裂v概念肛裂是肛管皮肤全层裂开后所形成的小溃疡。v好发于肛管的后正中线，以中年女性多见，可分为急性肛裂和慢性肛裂。急性肛裂新近发生的肛裂，裂口边缘整齐，底红，无瘢痕形成；慢性肛裂因损伤反复发生或由肛窦、肛腺炎症向下蔓延而成，裂口边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白。v急性肛裂病因：v解剖因素肛门前、后方不如两侧牢固；肛管后部血液循环不足，弹性较差，肛门腺分布较多，肛门后部受粪便压迫较重，容易受损伤。v外伤干硬粪便或异物强行通过致裂伤（多见）。v感染肛窦炎致肛管皮下脓肿（少见）。v性别肛裂好发于妇女，可能的原因有：妇女相对较男性挑食，大便没有规律，多数有便秘病史；月经期、妊娠、分娩等生理期影响

10、。v生活习惯便秘，不良排便习惯、吸烟等。【护理评估】1.健康史病人是否常有长期便秘史。有无不良生活习惯。2.身体状况v疼痛规律性的便时痛和便后痛。排便时粪便冲击和肛管扩张产生剧烈的疼痛，如烧灼感或刀割样；便后肛门括约肌痉挛性收缩，再度出现持续时间更长的剧痛；便后痛约在30分钟到数小时后缓解，直至下次排便再次出现。v便秘由于疼痛而不敢大便导致粪便秘结，造成恶性循环。v出血排便使溃疡裂隙加深而有出血，表现为粪块表面带血或手纸染血。3.心理-社会状况由于疼痛和便血，给病人带来痛苦和不适，而产生焦虑和恐惧心理。4.辅助检查肛裂病人严禁作直肠指检。肛门视诊可见肛裂三联征。“肛裂三联征”：A.溃疡裂隙B.

11、肥大的肛乳头C.前哨痔v非手术治疗：适用于急、慢性肛裂。原则解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，促进局部愈合。坐浴治疗：便后温水坐浴，可松弛肛门括约肌，改善局部血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛，并清洁局部，以利创口愈合。调整饮食，口服药物：口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。肛门扩张术：可解除括约肌痉挛，缓解疼痛，同时扩大伤口，促进愈合。但复发率高，且可并发出血、肛周脓肿。5.治疗要点及反应肛门扩张术v局麻后润滑双手示指，轻轻插入肛门向两侧扩张，保持5分钟，解除括约肌痉挛。v手术治疗：适用于经久不愈、保守治疗无效、症状较重者。肛裂切除术在麻醉状态下行梭形或扇形切口，全部切除哨兵痔、肥大肛乳头、肛裂

12、，必要时切开部分内括约肌。该法的优点是病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。但其缺点是留下创面较大，创口愈合缓慢。肛管内括约肌切断术包括开放式和皮下内括约肌切断术。缓解疼痛效果较好，治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。肛裂切除术肛管内括约肌切断术（三）直肠肛管周围脓肿v概念：直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。v病因：1.感染性因素：直肠肛管周围脓肿绝大部分由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，位于内、外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易发生肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染，感染进一步扩

13、散从而形成脓肿。2.医源性因素：医疗过程中因操作不当导致直肠肛管周围感染。如内痔注射治疗、直肠周围注射化学药物刺激、乙状结肠镜检查穿孔感染等。3.手术后因素：肛门直肠手术引起感染，形成直肠周围脓肿等。坐骨直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿肛周皮下脓肿提肛肌v类型：肛窦炎向上感染可形成骨盆直肠窝脓肿；向下感染导致肛周皮下脓肿，是最常见的脓肿；向外则形成坐骨直肠窝脓肿。【护理评估】1.健康史询问病人是否有肛缘瘙痒、刺痛、分泌物等肛窦炎、肛腺感染的临床表现；了解病人有无肛周软组织感染、损伤、内痔、肛裂、药物注射等病史。2.身体状况肛门周围皮下脓肿：最常见（40%48%）。全身症状不明显，以肛周红、肿、热、痛为

14、主；肛门视诊可见病变处明显红肿；触诊有硬结和压痛，脓肿形成后可有波动感；穿刺可抽出脓液。坐骨直肠窝脓肿：较常见（20%25%）。初期为局部疼痛，炎症较重时局部红、肿、热、痛明显；炎症波及直肠和膀胱时可出现直肠刺激征（便意频频、里急后重）和膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）；直肠指检于肠壁可触及波动感；穿刺可抽到脓液。骨盆直肠窝脓肿：较少见，脓肿位置较深而高。全身症状明显，如寒战、高热、乏力等，严重时可出现感染性休克；局部体征不明显；常有直肠刺激征和膀胱刺激征，排便痛和排尿困难明显；直肠指检可触及痛性包块；穿刺可抽到脓液。3.心理-社会状况 肛周疼痛使病人产生焦虑心理，甚至精神萎靡。5.治疗要点与反

15、应v原则未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。非手术治疗：应用抗生素，控制感染；温水坐浴；局部理疗；口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。手术治疗：方法：脓肿切开引流，要求：切口要够大，位置要低，引流彻底。脓肿切开并挂线手术可引流脓肿并避免术后形成肛瘘。肛门周围皮下脓肿：与肛门呈放射状切口。坐骨直肠窝脓肿：平行肛缘，距肛缘35cm的弧形切口。骨盆直肠窝脓肿：脓肿突向肠腔直肠壁切开；经括约肌肛瘘感染偏肛门后外侧平行肛缘切口。肛周皮下脓肿切开引流v平行肛缘，距肛缘35cm的弧形切口。坐骨直肠窝脓肿切开引流v脓肿突向肠腔直肠壁切开v经括约肌肛瘘感染偏肛门后外侧平行肛缘切口。骨盆直肠窝脓肿切

16、开引流（四）肛瘘v概念：肛瘘是指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性管道。常为直肠肛管周围脓肿的并发症，可由脓肿自行溃破或切开引流后形成；少数因结核分枝杆菌感染或损伤引起。v流行病学：肛瘘是常见多发病，在中国约占肛肠病发病人数1.6%3.6。发病高峰年龄为2040岁但婴幼儿发病亦不少见。男性高于女性，男女之比约为5：1。v结构：内口位于齿状线附近；外口位于肛周皮肤；瘘管沟通内外口的通道。v分类：根据瘘管所在位置分（以肛门外括约肌深部为界）：高位瘘管位于外括约肌深部以上低位瘘管位于外括约肌深部以下根据瘘口与瘘管数目数目分：单纯性一个瘘管复杂性多个瘘口与瘘管内口外口瘘管v典型单纯性肛瘘瘘口v

17、复杂性肛瘘附：1.健康史应仔细询问有无直肠肛管周围脓肿等相关病史；了解有无结核分枝杆菌感染及周围组织损伤情况。【护理评估】v临床表现：疼痛：多为隐痛不适；急性感染时可出现较剧烈疼痛。瘘口排脓：瘘口常有脓液排出，脓液排除后，外口可暂时闭合；当脓液积聚到一定量时，再次冲破外口排脓，反复发作。发热：由于引流不畅，脓液积聚，毒素吸收导致。肛周瘙痒：脓液刺激肛周皮肤所致，久之可形成湿疹。v辅助检查：视诊可见肛周皮肤有突起或凹陷的外口，挤压时有少许脓液排出；直肠指检可触及索条状瘘管。2.身体状况3、心理-社会状况由于粪便流出，臭味增大，病人不愿意走进人群，担心个人形象受到破坏；病情反复，使病人灰心失望。5

18、、治疗要点及反应肛瘘不能自愈，必须手术治疗。常用术式：瘘管切开术是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。瘘管切除术切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。适用于低位单纯性肛瘘。挂线疗法是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于高位单纯性肛瘘或高位复杂性肛瘘的辅助治疗。优点是不造成肛门失禁。瘘管切开术挂线疗法（五）直肠息肉v概述：概念直肠息肉是指直肠黏膜向肠腔突出的隆起性病变。分型：肿瘤性息肉可分为管状、绒毛状及管状绒毛状（混合性）腺瘤，其中绒毛样腺瘤的癌变率最高。非肿瘤性息肉可分为增生性、炎性和幼年性息肉。一般不会发生癌

19、变。息肉病家族性发病，直肠和结肠满布息肉。恶变倾向高。【护理评估】1、健康史注意了解家族性发病史。中老年：一般直肠腺瘤性息肉（常见）青年：息肉病（少见）儿童：幼年性息肉2、身体状况不同直肠息肉的临床表现差异很大，但除了炎性息肉以外的大部分的直肠息肉没有任何自觉症状，特别是临床最为常见，癌变风险最大的结肠腺瘤，一般没有症状，往往是在结肠镜或者肠道X线检查中偶然发现的。便血：较大息肉常见，表现为排便终末时粪便表面带血，呈间歇性出血，量少。肛门脱出物：直肠下端的有蒂息肉可随排便脱出于肛门外，排便后自行回纳，较少嵌顿；息肉色鲜红，如樱桃或杨梅状；息肉继发感染时，有粘液脓血便、直肠刺激征和不同程度的全身

20、表现。4、辅助检查直肠指检：直肠内可触及质软、有蒂的肿物或无蒂基底较宽、活动、表面光滑的球形肿物。内镜检查：可对不同肠段进行直视检查和取材做病理检查。X线钡剂灌肠造影：适用于对直肠以上部位的检查，一般在无纤维结肠镜时选用。5、治疗要点与反应低位带蒂的息肉手法摘除或肛门镜下结扎摘除；高位或基底较宽的息肉手术切除。术式：电烧灼切除、经肛门结扎切除、肛门镜下显微手术切除和经腹手术切除等。【护理诊断及合作性问题】v疼痛与肛管病变、手术创伤有关。v便秘与饮水或纤维素摄入量不足、惧怕排便时疼痛、身体活动少、有关。v尿潴留与直肠肛周感染、骶麻后抑制排尿反射、切口疼痛、肛管内敷料填塞过多压迫尿道有关。v有感染

21、的危险与手术及粪便的污染有关。v潜在并发症术后创口出血、感染、大小便失禁等。【护理措施】（一）手术前护理1.饮食：术前1日进流质饮食；手术日早晨禁食。2.肠道准备：术前应排空大便，必要时术晨清洁灌肠，减少肠道内粪便。痔病人行灌肠时应轻轻插入，以防擦伤黏膜，引起痔出血。3.皮肤准备：术野备皮，保持肛门皮肤清洁。4.直肠肛管检查配合与护理：应在专门的检查室中进行或用屏风围起。流程：解释说明检查的目的和方法，消除疑虑，让病人能够积极配合；选择恰当体位；准备好检查用品；协助病人摆好体位，交待注意事项；协助医生传递物品；检查结束后整理用品。检查体位 侧卧位：向左侧卧，左下肢髋、膝微屈，右下肢髋、膝屈曲各

22、约90，此体位适用于年老体弱的病人。膝胸位：病人屈膝伏卧跪于检查床，两肘屈曲着床，头部伏于枕头，适用于较短时间的检查。截石位：常用于手术治疗。蹲位：病人下蹲，用力增强腹压，适用于检查内痔脱出或直肠脱垂。直肠肛管检查记录：写明何种体位，用时钟定位法记录病变的部位。如检查时取膝胸位，则以肛门后正中点处为12点，前方为6点；截石位时定位点与此相反。v截石位（二）手术后护理1.一般护理饮食：直肠肛管疾病手术后一般不严格限制饮食，术后第1天进流质饮食，23天内少渣饮食。体位：卧位、平卧位或侧卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压引起疼痛。保持大便通畅：痔手术后3日内应控制排便，以保证手术切口良好愈合。手术后71

23、0日内不灌肠。2.病情观察 警惕继发性出血:术后12小时内多见。可查看创口敷料，了解渗血情况；测血压、脉搏、呼吸及观察面色变化；如有出血征象，应及时静脉快速输液，通知医生做出处理。3.治疗配合 减轻疼痛：适当给予止痛药。换药与肛门坐浴：直肠肛管术后应保持局部清洁，伤口要每天换药。伤口在排便后更换敷料，便后即用温水坐浴，指导病人用0.02高锰酸钾溶液3000ml坐浴，温度为4043，每日23次，每次20分钟。坐浴后再更换新的敷料。肛瘘挂线疗法每隔35日应再次将橡皮筋拉紧、结扎，以免失效。并发症的护理：尿潴留：急性尿储留可采用诱导排尿法或针刺等方法，适当使用止痛剂。局部皮肤糜烂：粪便外流可造成局部

24、皮肤糜烂，应采用坐浴以保持肛周皮肤清洁、干燥。为减少刺激可在局部皮肤涂氧化锌软膏。（三）心理护理结合健康指导讲解疾病治疗的方法，消除焦虑和恐惧心理。（四）健康指导1.保持大便通畅：养成定时排便习惯，排便时避免读书看报，延长蹲坐时间；鼓励多饮水、多吃富含粗纤维食物，避免辛辣、刺激性食物及烈性酒；便秘者使用适量蜂蜜或缓泻剂通便；粪便过干排出困难者可灌肠。2.适当活动：保健操及肛门括约肌舒缩活动，可促进盆腔静脉回流，刺进肠蠕动和肛门括约肌功能。3.保持肛周皮肤清洁：常作肛门坐浴，利于彻底治疗和保持肛周皮肤清洁，预防疾病发生。4.坚持治疗与随诊：小结：v痔的概念、分类及临床特征；v肛裂的表现；v肛门坐浴的意义结束！