危重患者评估系统的建立与护理管理

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1、L o g o危重患者评估系统的建立与护理危重患者评估系统的建立与护理管理管理内内 容容v概述概述v初次评估：快速评估与系统评估初次评估：快速评估与系统评估v日常评估与并发症护理日常评估与并发症护理v转运评估转运评估什么是危重症？什么是危重症？危重症患者的共同特点：生命体征不稳定，需要仪器或药生命体征不稳定，需要仪器或药物进行基本生命支持物进行基本生命支持病情变化快，可危及病人生命病情变化快，可危及病人生命多伴有意识障碍，食欲不振或不多伴有意识障碍，食欲不振或不能进食能进食什么是重症护理？重症护理重症护理 （intensive care）为有生命危险的危重症患者提供为有生命危险的危重症患者提供

2、高水平高水平的的密切监测密切监测和和连续性连续性治疗及护理治疗及护理 危重症护理的危重症护理的护士需要哪些素质？护士需要哪些素质？有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力 非语言交流能力非语言交流能力 敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力 突出的应变能力突出的应变能力 情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力 护理评估是为了全面把握患者健康的基本状况和诊疗服务的需求因此：做好对危重病人护理评估因此：做好对危重病人护理评估制定计划提供依据制定计划提供依据是医院护理管理的重点是医院护理管理的重点抢救危重病人成功与否的关键抢救危重病人成功与否的关键重症监护理念重症监护理

3、念“整体理念整体理念”局部病变到全身病变局部病变到全身病变单脏器到多脏器功能障碍单脏器到多脏器功能障碍主要矛盾与次要矛盾的转换主要矛盾与次要矛盾的转换危重患者评估系统的建立危重患者评估系统的建立初次评估初次评估每日基本评估每日基本评估转运评估转运评估护理管理护理管理质量与安全质量与安全危重症患者的评估危重症患者的评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG评估评估系统评估：系统评估：“ABCDE”ABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（brea

4、thingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）体温低于体温低于3535.5.5或突然升高达或突然升高达3 38 8以上以上脉搏脉搏5555/min/min 或或1 10 00 0次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人2 20 0次次/min/min或或1010次次/min/min舒张压持续舒张压持续9 90 0mmHgmmHg或或6 60mmHg0mm

5、Hg或收缩压持续或收缩压持续160160mmHgmmHg或或90mmHg90mmHg或血压骤升或骤降或血压骤升或骤降快速评估快速评估生命体征生命体征快速评估快速评估SpOSpO2 2第第5 5生命体征生命体征v 原理：是通过脉搏血氧监测仪原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)(POM)利用红外线测定利用红外线测定 末梢组织中末梢组织中氧合血红蛋白氧合血红蛋白含量，间接测得含量，间接测得SpOSpO2 2 v 正常值：正常值：90-100%90-100%。v SpOSpO2 2监测的影响因素监测的影响因素:1 1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致SpOSpO2 2降低。降低。2 2、低血压肢端

6、末梢循环不良。、低血压肢端末梢循环不良。3 3、测定部位、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4 4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpOSpO2 2偏低。偏低。5 5、血管收缩剂、血管收缩剂:使使SpOSpO2 2测值下降。测值下降。A A 气道梗阻的体征气道梗阻的体征v打鼾打鼾v喘鸣喘鸣v吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难v辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动v谵妄（低氧）谵妄（低氧）v发绀发绀B B 系统评估系统评估呼吸评估呼吸评估v评估方法评估方法 床旁观察评估床旁观察评估 仪器分析评估仪器分析评估v床旁观察内容床旁观察内容:呼

7、吸运动呼吸运动 呼吸频率呼吸频率 呼吸节律呼吸节律 呼吸音呼吸音v异常呼吸的观察节律异常异常呼吸的观察节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。v异常呼吸的观察声音异常异常呼吸的观察声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深鼾声呼

8、吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声大带鼾声异常呼吸评估v观察病患的呼吸动作观察病患的呼吸动作是否是否与与呼吸呼吸机配合机配合v检查呼吸音检查呼吸音v评估可能影响呼吸的疾病和临床症状评估可能影响呼吸的疾病和临床症状v检查呼吸机参数设定是否适当检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的机械通气患者的呼吸呼吸评估评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%C C 系统评估系统评估循环评估循环评估v血压血压

9、v中心静脉压中心静脉压v失血量的评估失血量的评估周围循环评估周围循环评估v毛细血管再充盈（毛细血管再充盈（2-3s2-3s）v末梢温度（指端发冷）末梢温度（指端发冷）v末梢颜色（苍白、青紫）末梢颜色（苍白、青紫）v尿量（尿量（17ml/h17ml/h即为少尿）即为少尿）提示周围提示周围循环差循环差出血部位及失血量估计出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml判断有无活动性出血判断有无活动性出血温度温度引流管内液体温热引流管内液

10、体温热性质性质鲜红色、血性鲜红色、血性量量每小时每小时100ml100ml伤口敷料伤口敷料有无渗血渗液有无渗血渗液 P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少出血的综合判断出血的综合判断不要忘记隐蔽性不要忘记隐蔽性出血的

11、评估出血的评估隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000mlD D 系统评估系统评估神经功能神经功能v瞳孔瞳孔v意识清醒程度意识清醒程度神经功能评估神经功能评估-瞳孔瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大神经系统体征神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸

12、、循环异常脑疝晚期脑疝晚期 双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大 意识是大脑功能活动的综合表意识是大脑功能活动的综合表现现 正常人意识清楚正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称

13、为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等、思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷神经功能评估神经功能评估意识意识 意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激持续睡眠，易唤持续睡眠，易唤醒，能准确回答醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍保持简单精神活动，但定向力障碍有痛苦表情、肢体退有痛苦表情、肢体退缩反应缩反应强刺激可唤醒，强刺激可唤醒，回答不准确回答不准确刺激无任何反应刺激无任何反应深、浅深、浅反射存在反射存在深、浅深、浅反射消失反射消失持续意识丧失持续意

14、识丧失不能唤醒不能唤醒无自主运动无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？临床表现分别有何特点？轻轻重重昏睡昏睡意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷浅浅深深 Glasgow昏迷分级法昏迷分级法 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应自发睁眼自发睁眼 4 4 回答正确回答正确 5 5 按吩咐动作按吩咐动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错乱回答错乱 4 4 刺痛时能定位刺痛时能定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 词句不清词句不清 3 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4

15、 4无反应无反应 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 3 无反应无反应 1 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 2 无反应无反应 1 1分值越低，意识障碍越严重！分值越低，意识障碍越严重！Glasgow昏迷分级法昏迷分级法睁眼反应睁眼反应指令内容指令内容 反应情况反应情况 积分积分图示图示睁眼睁眼反应反应自动睁眼自动睁眼4 4呼呼唤唤睁眼睁眼3 3刺痛睁眼刺痛睁眼2 2不能睁眼不能睁眼1 1Glasgow昏迷分级法昏迷分级法语言反应语言反应指令内容指令内容反应情况反应情况 积分积分图示图示语言语言反应反应回答切题回答切题5 5答非所问答非所问 4 4用词错乱用

16、词错乱 3 3只能发音只能发音2 2不能发音不能发音1 1Glasgow昏迷分级法昏迷分级法运动反应运动反应指令内容指令内容反应情况反应情况积分积分图示图示运动反应运动反应按指示运动按指示运动6 6对疼痛能定位对疼痛能定位 5 5对疼痛能逃避对疼痛能逃避 4 4刺激后双上支刺激后双上支屈曲屈曲3 3刺激后四肢强刺激后四肢强直直2 2对刺激无反应对刺激无反应1 1全全 身身 检检 查查 表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠入院患者护理首页每每 日日 病病 人人 基基 本本 评评 估估总总 则则1 1、严密观察神志、瞳孔、严密观察神志、瞳孔、T T、P P、R R、BPBP和

17、尿量，根据病和尿量，根据病情需要及时记录生命体征。情需要及时记录生命体征。2 2、呼吸系统：呼吸机运转正常、气管导管在位、气道、呼吸系统：呼吸机运转正常、气管导管在位、气道通畅。通畅。3 3、循环系统：评估心电监护心律、心率情况。、循环系统：评估心电监护心律、心率情况。4 4、监测体温。、监测体温。5 5、进行压疮评分、管道滑脱评分、病情变化评分、跌、进行压疮评分、管道滑脱评分、病情变化评分、跌倒风险评分、镇静评分等。倒风险评分、镇静评分等。6 6、各种化验和检查结果。（危急值）、各种化验和检查结果。（危急值）神神 经经 系系 统统GLSGLS评分评分瞳孔的观察瞳孔的观察镇静评分镇静评分 3-

18、4 3-4分比较理想分比较理想四肢活动情况四肢活动情况RamsayRamsay镇静评分镇静评分分值分值 状态状态 临床症状临床症状 1 1 清醒清醒 焦虑或易激惹，或烦躁不安，或两者兼焦虑或易激惹，或烦躁不安，或两者兼有有 2 2 清醒清醒 安静配合、有定向力安静配合、有定向力 3 3 清醒清醒 镇静但对指令有反应镇静但对指令有反应 4 4 睡眠睡眠 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏对轻叩眉间或大声听觉刺激反应灵敏 5 5 睡眠睡眠 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 6 睡眠睡眠 无任何反应无任何反应对于使用特殊镇静药物的呼吸机的患者、对于使用特殊镇静药物的

19、呼吸机的患者、ICU的患者分值控制的患者分值控制在在34分比较理想！分比较理想！肢肢 体体 力力 量量 的的 评评 估估0-0-没有活动没有活动1-1-微量活动微量活动2-2-在床上水平的移动在床上水平的移动3-3-可以提高肢体但不能对抗力可以提高肢体但不能对抗力4-4-可以提高肢体和对抗力可以提高肢体和对抗力5-5-正常活动正常活动通过评估可以指导某些使用呼吸机病人是否脱机！通过评估可以指导某些使用呼吸机病人是否脱机！呼呼 吸吸 系系 统统人工气道方式、给氧气方式人工气道方式、给氧气方式呼吸机工作状态和参数呼吸机工作状态和参数每班检查气管插管的位置和气囊容量每班检查气管插管的位置和气囊容量机械通气时每班听诊双肺呼吸音机械通气时每班听诊双肺呼吸音呼吸道痰液的评估呼吸道痰液的评估重点交接班！重点交接班！