脑外科患者的急救处理

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1、 苏大附一院神经外科苏大附一院神经外科 王王 中中各种原因引起的颅高压 脑外伤 脑肿瘤 脑血管病出血颅底出血癫痫大发作突发性截瘫颅内出血弥漫性脑肿胀DAI原发性脑干损伤颅底骨折引起的大出血开放性颅脑损伤头皮裂伤-失血性休克合并损伤硬膜外血肿出血来源-脑膜中动脉、静脉窦临床特点-中间清醒期影像学特征-硬膜外双透镜高密度影治疗原则-积极手术术后护理-密切观察生命体征变化出血来源-桥静脉、脑皮层小血管临床特点-无中间清醒期、进行性加重影像学特征-硬膜下新月形高密度影治疗原则-积极手术术后护理-密切观察生命体征变化出血来源-脑皮层小血管临床特点-无中间清醒期、进行性加重影像学特征-脑实质内点片状或均匀

2、高密度影治疗原则-积极手术术后护理-密切观察生命体征变化、颅内再 出血、继发脑水肿、下丘脑损伤、呼吸道和消化道护理发病机制-脑血管调节功能障碍临床特点-年青人多见、临床症状严重影像学特征-弥漫性颅高压、但无明显血肿治疗原则-手术效果不佳、大剂量激素术后护理-密切观察生命体征变化、下丘脑 损伤、呼吸道和消化道护理发病机制-旋转暴力引起的中线结构和脑灰、白质交界处的损伤临床特点-临床症状严重影像学特征-中线结构和脑灰白质交界处点、片状高密度影治疗原则-手术效果不佳术后护理-密切观察生命体征变化、下丘脑 损伤、呼吸道和消化道护理出血来源-板障出血、颈动脉破裂临床特点-口、鼻、耳大出血，休克影像学特征

3、-骨折、DSA-出血血管治疗原则-气管切开、DSA栓塞、抗休克术后护理-密切观察生命体征变化开放性颅骨骨折开放性脑损伤临床特点-易感染治疗原则-将开放性变为闭合性 积极预防感染术后护理-早期发现切口或颅内感染临床特点-口、鼻、耳大出血，休克治疗原则-早期清创止血、抗休克术后护理-密切观察伤口情况及时发现各种合并伤严重者或危及生命者先处理密切观察病情变化多科合作脑动脉瘤破裂出血脑动脉瘤破裂出血脑脑AVM破裂出血破裂出血Moyamoya Disease高血压性脑出血高血压性脑出血1 颅内动脉瘤：最为常见，占自发性SAH的85%。2 非动脉瘤性SAH：即中脑周围出血，约占10%3其余少见原因占5%，

4、如：脑血管畸形、硬膜动 静脉瘘、脊髓的血管病变、肿瘤卒中、滥用 卡因、烟雾病、血液病等。1 突发性剧烈头痛，撕裂样爆炸感，呈持续 性，和既往多见的阵发性发作的血管性头 痛有明显差别。2 70%患者伴有恶心呕吐3 部分病人可有一过性意识障碍或持续昏迷。4 部分患者有定位症状和颅神经损伤的表现。5 少数病人可伴有癫痫发作。6 临床体检时多数病人脑膜刺激征阳性，但 少数出血很少者脑膜刺激征可阴性。1 腰穿见血性脑脊液是重要的客观依据。但由于绝大 多数SAH为颅内动脉瘤破裂所引起，腰穿可诱发其 再破裂出血，故目前并不主张常规使用，仅于临床 症状典型，但CT检查未见明显SAH时使用。2 头颅CT检查，最

5、为简便及客观。1995年Noguchi等 报道SAH后92的患者于发病后24小时内于蛛网膜 下腔可见高密度的出血灶，24小时后CT检出率逐渐 降低，因此对可疑SAH者最好于发病者24小时内做 头颅CT检查。但1995年Van Der Wee报道在SAH后12小时内，有2%的患者CT检查假阴性3 MRI检查对SAH的早期诊断意义不大，一周后其对 SAH的检出率较CT高。CT（术前）（术前）CT（术前）（术前）CT（术前）（术前）1 概念2 形成机制 1/先天性 2/外伤性 3/动脉壁硬化 3诱发因素 高血压、吸烟、酒精等尸检率0.4-7.9%占人口的1/10000，其中多 发性动脉瘤约占20%-

6、30%随着3D-CTA，3D-MRA的应用，颅内动脉瘤的发现率明显增高颅内动脉瘤的发生率颅内动脉瘤的发生率颅内动脉瘤的好发部位颅内动脉瘤的好发部位Willis动脉环前部80%Willis动脉环前部20%主要表现SAH的症状癫痫颅神经压迫症状伴发颅内血肿所引起的症状特急型-脑疝症状破裂的颅内动脉瘤1 DSA检查是诊断颅内血管性疾病的金标准，其可明确病变 的性质,部位，大小，侧支循环情况，是否有脑血管痉挛等.2 必须全脑血管造影，以防多发性动脉瘤及动脉瘤合并血管畸 形，烟雾病等的漏诊。文献报道多发性动脉瘤的发生率为20。动脉瘤合并脑血管畸型的发生率为 11。3 DSA检查的准确率和阳性率都可达到9

7、5以上，因此通过DSAl检查对一般血管性疾病都能作出明确诊断。4 对典型动脉瘤性SAH患者，如首次DSA检查阴性，多数学者认为需SAH后两周内复查5 DSA检查时间：SAH后6小时后，6小时内造影动脉瘤破裂率为5%。DSA（正位）（正位）DSA（斜位）（斜位）DSA（正位）（正位）DSA（侧位）（侧位）DSA（正位）（正位）DSA（侧位）（侧位）1 DSA复查：2001年Van总结8篇文献报道177例 首次DSA检查阴性者，2周后复查DSA，有 17%的患者发现动脉瘤，1987年Suzuki报道14 例第三次DSA检查时，也发现1 例动脉瘤。但 由于DSA检查耗时，且有一定的创伤性，同时 有一

8、过性或永久性并发症。，因此，是否需再 次有创的DSA检查尚需争论。2 MRA和CTA：高度怀疑颅内动脉瘤的DSA检查 阴性者。1.再破裂出血 1983年Kassell报道出血后24h内为4.1%，随后 48h内为每天1.5%，2周内累计为19%。其中初 次出血后的死亡率为40%，再次出血后的死亡 率为80%。2.脑血管痉挛 DSA-70%；症状性-36%3.脑积水 15-40%脑动脉瘤破裂后的危险性脑动脉瘤破裂后的危险性颅内动脉瘤的治疗颅内动脉瘤的治疗手术治疗手术治疗早期手术-SAH 后1-3d，部分患者6 d内延期手术-SAH 后2w后尽可能早期手术血管内治疗血管内治疗血管内治疗血管内治疗+

9、锁孔手术锁孔手术 1951年Ecker and Riemenschneider首先提出脑血管痉挛（CVS）这一概念，其被认为是SAH病人致死及致残的最主要原因之一，CVS、再出血、急性梗阻性脑积水是SAH近期三大并发症，早期手术可使再出血、急性梗阻性脑积水得到有效的控制目前CVS的治疗便成为改善SAH预后的关键Ca2+通道拮抗剂（口服、iv）早期手术清除脑池积血腰蛛网膜下腔引流，可加空气置换脑池内灌注药物（罂粟碱、t-PA、尿激酶、激素）鞘内注药超选择性动脉内灌注罂粟碱微球囊腔内血管成形术血管内激光治疗3H治疗抗炎治疗K+通道激活剂多聚体技术CVS的综合治疗早期手术并尽量清除脑池内血块早期手术

10、并尽量清除脑池内血块3H Ca2+通道拮抗剂通道拮抗剂 脑池内灌注药物脑池内灌注药物 抗炎治疗抗炎治疗 腰蛛网膜下腔引腰蛛网膜下腔引 流或加鞘内注药流或加鞘内注药 CVS缓解缓解 不缓解不缓解 大血管大血管 血管分枝血管分枝 微球囊腔内血管成形术微球囊腔内血管成形术 超选择性动脉内灌注罂粟碱超选择性动脉内灌注罂粟碱 CVS缓解缓解术前护理术后护理目的：目的：防止动脉瘤再破裂出血防止动脉瘤再破裂出血 早期发现动脉瘤再破裂出血早期发现动脉瘤再破裂出血护理内容：严密观察生命体征变化护理内容：严密观察生命体征变化 保持病人的安静保持病人的安静 所有操作动作要轻柔所有操作动作要轻柔 做安慰和解释工作，消

11、除手术恐惧做安慰和解释工作，消除手术恐惧 排除一切引起血压升高的因素排除一切引起血压升高的因素 发现新情况及时汇报发现新情况及时汇报目的：目的：预防各种并发症的发生预防各种并发症的发生 早期发现脑血管痉挛早期发现脑血管痉挛护理内容：严密观察生命体征变化护理内容：严密观察生命体征变化 临床症状和体征的动态观察临床症状和体征的动态观察 昏迷病人呼吸道的管理昏迷病人呼吸道的管理 癫痫病人的护理癫痫病人的护理 各种引流管的护理各种引流管的护理急诊处理原因急诊处理原因 AVMAVM破裂大出血出血破裂大出血出血 癫痫大发作癫痫大发作影像学特点影像学特点-CT CT DSADSA处理原则处理原则-手术手术不

12、同部位的AVM不同时相AVM表现lAVM的自然史l不破裂AVM的出血率为 12%/Yl破裂AVM的出血率为 24%/Yl新发生癫痫为 1%/Yl死亡率为 1%/Yl致残率为 1%/Yl小的AVM较大的AVM易破裂出血l出血者早期的再出血率较后期要高，第一年为33%，以后为11%/Yl1 手术适合多数患者l2 放疗功能区小病灶l3 血管内治疗单支供血者l4 联合治疗大型者l1 严格注意生命体征变化l2 严格控制血压-控制性的血压l3 癜痫的预防-早期静脉用药、二联l4 脱水剂的使用-宜大l5 CT复查术前护理 消除手术恐惧术后护理 1、严密观察生命体征变化 尤其是血压的观察和控制 2、各种引流管

13、的护理 3、昏迷病人的护理 4、其他并发症的预防 5、介入治疗病人股动脉穿刺处的护理好发年龄：50-60岁发病机理：微小动脉瘤好发部位：壳核、皮层、脑干、丘脑、小脑1 突发性头痛2 可伴有不同程度的意识障碍3 语言功能障碍4 定位体征5 脑疝表现头颅CT检查出血部位的高密度改变、周围脑水肿、脑积水1 保守治疗2 手术治疗3 术后处理 控制血压 并发症的预防和处理急诊处理原因肿瘤巨大引起颅高压肿瘤周围严重脑水肿引起颅高压肿瘤引起的梗阻性脑积水肿瘤卒中术后护理-密切观察生命体征变化、颅内再出血 继发脑水肿 呼吸道和消化道护理各种颅内疾病都可引起处理原则 平卧位 保持呼吸道通畅-后仰头位、拉出舌头、必要时气管插管 抗癫痫药 im-鲁米那、安定等 iv-安定、德巴金、硫喷妥钠 注意事项：慢、注意呼吸情况、准备 气管插管和呼吸机原因-肿瘤卒中、血管病出血、炎症、脓肿、梗塞处理原则-积极手术治疗术后护理-密切观察病情 翻生和搬动注意事项 褥疮护理 深静脉血栓护理