心脏病人非心脏手术围术期评估与处理

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1、非心脏手术围术期非心脏手术围术期心血管危险评估心血管危险评估非心脏手术能否进行？非心脏手术能否进行？手术安全性如何？手术安全性如何？围术期如何用药？围术期如何用药？如何降低手术风险？如何降低手术风险？围术期心血管危险的评围术期心血管危险的评估和处理估和处理心脏评估后的三种结局心脏评估后的三种结局1.取消择期非心脏手术l首先进行CABG手术或PTCA手术2.推迟手术l进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险3.可以手术l低危和中危的病人l急诊ACC/AHA 2007年修订版年修订版非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南多个协会联合制定多个

2、协会联合制定 AHA,ASA，ASE，ASVS基于询证医学，对基于询证医学，对02年版修订年版修订必要性必要性 65岁人口增加岁人口增加（在（在20年内增加年内增加30%）手术患者的主体构成手术患者的主体构成 心血管疾病的主体构成心血管疾病的主体构成术前评估的一般情况术前评估的一般情况谁的意见重要？谁的意见重要？心内科医生心内科医生 专科意见专科意见 麻醉科医生麻醉科医生 通晓手术麻醉应激的本质通晓手术麻醉应激的本质 评估内容评估内容：心功能状态如何？心功能状态如何？是否处于最佳状态？是否需进一步检查处理？是否处于最佳状态？是否需进一步检查处理？与手术麻醉相关的风险如何？与手术麻醉相关的风险如

3、何？病史采集病史采集 以往心脏病史：心绞痛，心梗，心衰等以往心脏病史：心绞痛，心梗，心衰等 用药情况：尤其抗凝药物的使用用药情况：尤其抗凝药物的使用 评估心功能：依据日常活动评估心功能：依据日常活动-爬楼梯试验爬楼梯试验 3 flights NYHA Class II 2 flights NYHA Class III 1 flight NYHA Class IV Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity体检体检 心肺听诊，放射学检查心肺听诊，放射学检查 慢性心衰：外周水肿不是可靠

4、指证（除非合慢性心衰：外周水肿不是可靠指证（除非合 并颈静脉怒张）并颈静脉怒张）瓣膜疾病瓣膜疾病 狭窄：高风险（尤其是狭窄：高风险（尤其是AVS)AVS)关闭不全：低风险（主要是防治细关闭不全：低风险（主要是防治细 菌性心内膜炎）菌性心内膜炎）合并症合并症 肺疾病肺疾病：阻塞性或限制性：阻塞性或限制性-风险风险 糖尿病糖尿病：是心肌缺血或：是心肌缺血或CAD的独立危险因素的独立危险因素 围术期心脏事件发生率围术期心脏事件发生率 肾功能肾功能：肌酐的意义：肌酐的意义 肌酐水平是独立危险因素肌酐水平是独立危险因素 176 umol/L-心脏事件发生率心脏事件发生率手术对心脏的影响手术对心脏的影响l

5、麻醉：麻醉：抑制心肌收缩：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱(肌松药肌松药)心率血压、心输出量心率血压、心输出量 ：本可松：本可松l手术操作：手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响围术期心脏事件最基本的诱因是什么？围术期心脏事件最基本的诱因是什么？l20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血

6、心肌缺血-心心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素l手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）l应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡缺血易致围术期心梗、死亡1.手术是否紧急？2.有无活动性心脏病？立即送手术

7、室3.手术是否低风险？推迟或取消手术至心脏病确诊和治疗否否无无有有是是5.是否有临床危险因素4.功能状态良好且无症状？可以手术可以手术1-2个临床危险因素可以手术3个临床危险因素-阻滞剂控制心率后手术危险取决于手术类型否否否否是是是是否否5步评估法一一.临床评估临床评估 当存在以下5种活动性心脏病之一时，可能需要推迟或取消手术，急诊手术除外l急性冠脉综合征急性冠脉综合征l近期心肌梗死近期心肌梗死l失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭l严重心律失常严重心律失常l严重心脏瓣膜病严重心脏瓣膜病降低心脏并发症的策略降低心脏并发症的策略 围术期心脏事件最基本的诱因是什么？l20年来的大量研究明确了年来的大量

8、研究明确了“围术期血流动力学改变围术期血流动力学改变-心肌缺血心肌缺血-心梗心梗”的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素l手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、诱发狭裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、诱发狭窄远端缺血，致围术期心梗、死亡窄远端缺血，致围术期心梗、死亡l只要是高危人群都可通过干预减少死亡：只要是高危人群都可

9、通过干预减少死亡：受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块心律失常心律失常l良性 窦性心动过缓100次/分 阵发性室上性心动过速160-250次/分 房扑和房颤120-160次/分l恶性 室性早搏(二.三联律)阵发性室性心动过速 室扑和室颤传导阻滞传导阻滞l室内传导阻滞:左右束支阻滞l传导阻滞l传导阻滞l传导阻滞l处理：阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10g起搏器围术期严重心律失常的处理围术期严重心律失常的处理l1心动过缓150次/分(小儿180次/分)艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150

10、g/kg心衰西地兰0.2-0.4mg代偿性病因治疗l3阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150 g/kg心衰胺碘酮150mg西地兰0.4mg艾司洛尔0.5-1mg/kg预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mgl室性心律失常（早搏室速室颤）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg同步(非同步)电复律胸外100Ws胸内5-10Ws交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg补充钾镁 NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈心力衰竭l概念:心脏泵血功能不全综合征l分类:低心排 高心排 充血性l左心衰:二尖瓣 主动脉瓣 高血压 容量负荷过

11、重 肺充血 水肿l右心衰:肺动脉高压体循环淤血l左心衰肺充血肺动脉高压右心负荷过重右心衰 全心衰原因:心梗 心肌炎 后负荷高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷二尖与主动脉瓣关闭不全 输液 心包填塞 肺部疾病血流动力学:心排血量临床表现:左-血压心率呼吸困难 粉色痰 右-外周充血围术期急性心衰的处理围术期急性心衰的处理l纠正基础病因 诱发因素l高浓度吸氧 PEEP310l镇痛静减少氧耗咪唑吗啡l减轻心脏负荷利尿扩张血管l增加心肌收缩力l激素对患者情况和手术风险的评估对患者情况和手术风险的评估高危手术高危手术:主动脉和其他大血管手术、外周血管手术，主动脉和其他大血管手术、外周血管手术，心脏危险心脏

12、危险 5中危手术中危手术:腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈 部、整形外科、前列腺手术部、整形外科、前列腺手术 心脏危险心脏危险=15低危手术：低危手术：内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳 腺手术、门诊手术腺手术、门诊手术 心脏风险心脏风险 10，良好，良好710，中等中等47，差，差70岁岁 ECG异常（异常（LV肥厚，肥厚，LBBB)未控制的高血压未控制的高血压手术危险因素手术危险因素低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术中风险：普外科，胸外科，前列腺中风险：普外科，胸外科，前列腺高风险：神经外科

13、，大血管手术高风险：神经外科，大血管手术心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南择期外科手术 急诊手术 CABG 4METs）低危手术低危手术中危手术中危手术高危手术高危手术手术室考虑考虑 冠状动脉造影冠状动脉造影 取消或推迟手术取消或推迟手术 内科治疗内科治疗体能差（4METs）手术室体能差（4METs）中、低危手术中、低危手术高危手术高危手术无创检查无创检查冠脉造影高血压高血压1/3患者得到正规降压治疗患者得到正规降压治疗高血压是诱发高血压是诱发CAD的重要因素（的重要因素（术中波动术中波动心肌缺血心肌缺血）术前评估术前评估：血压水平，靶器官

14、损害程度（心脑肾）血压水平，靶器官损害程度（心脑肾）无脏器损害，无脏器损害，SBP180mmHg DBP180mmHg DBP110mmHg 需要权衡高血压风险与延迟手术本身的风险需要权衡高血压风险与延迟手术本身的风险不延迟手术不延迟手术不论是否有脏器损害，需延迟手术不论是否有脏器损害，需延迟手术麻醉医生与外科医生的争议麻醉医生与外科医生的争议 -即刻静脉药物降压与口服药物降压即刻静脉药物降压与口服药物降压 I组：尼氟地平降压，不延迟手术组：尼氟地平降压，不延迟手术 II组：口服药物降压，延迟手术组：口服药物降压，延迟手术 围术期心脏事件发生率无差异围术期心脏事件发生率无差异 远期如何？远期如

15、何？Weksler N,Klein M,Szendro G,et al.The dilemma of immediate preoperative hypertension:to treat and operate,or to postpone surgery?J Clin Anesth 2003;15:17983.目前的专家意见目前的专家意见 围术期口服药物治疗，不间断围术期口服药物治疗，不间断 降压药物用至术日晨降压药物用至术日晨 受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用 预防术中低血压的发生预防术中低血压的发生 术日晨停用术日晨停用ACEI（避免与麻醉药的协同）（避免与麻醉药的协同）术中低血压对心脏

16、的危害甚于高血压术中低血压对心脏的危害甚于高血压 瓣膜疾病瓣膜疾病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 风险最大的瓣膜疾病风险最大的瓣膜疾病 有症状有症状：头晕，心绞痛，左心衰：头晕，心绞痛，左心衰 择期非心脏手术推迟，先行瓣膜置换，择期非心脏手术推迟，先行瓣膜置换，不置换，死亡率不置换，死亡率10%无症状无症状-对心功能全面评估对心功能全面评估 主要顾虑：急性心梗的发生主要顾虑：急性心梗的发生二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 风险相对小风险相对小 严重狭窄严重狭窄常规药物治疗可改善心功能常规药物治疗可改善心功能 控制心率控制心率-至关重要至关重要 LAP-LVEDP=(CO/舒张期时间）舒张期时间）2瓣膜关闭不全瓣

17、膜关闭不全 风险小风险小 HR稍快，利尿剂和扩血管药降压稍快，利尿剂和扩血管药降压 围术期抗生素预防细菌性心内膜炎围术期抗生素预防细菌性心内膜炎 注意注意：MVR-EF应大于正常值应大于正常值 正常正常-心功能降低心功能降低瓣膜置换术后瓣膜置换术后 生物瓣：不需终身抗凝，寿命短生物瓣：不需终身抗凝，寿命短 机械瓣：需要终身抗凝，寿命长机械瓣：需要终身抗凝，寿命长 抗凝药物抗凝药物-华法令华法令 机制：拮抗机制：拮抗VitK-II,VII,IX,X合成减少合成减少 药理特点：作用半衰期药理特点：作用半衰期4-6天天 术前处理：替代治疗术前处理：替代治疗-低分子肝素低分子肝素 用法：用法：4000

18、u，bid,sp.手术前日手术前日qd,术后术后6h恢复使用恢复使用 补充治疗：补充治疗：VitK1 30-40mg qd FFP 5-6 ml/kg冠心病冠心病高龄是独立危险因素（心肌结构，冠脉高龄是独立危险因素（心肌结构，冠脉）绝经前女性，发病率低绝经前女性，发病率低-雌激素原因雌激素原因 后女性，发病率升高，合并后女性，发病率升高，合并DM，心脏事件，心脏事件已发生心梗已发生心梗 内科治疗内科治疗 7天，急性心梗天，急性心梗 6周，风险变小，可考虑中小手术周，风险变小，可考虑中小手术 CABG 可视为正常人可视为正常人 PCI 需要评价是否需要评价是否 A 造影+重建的风险3.冠脉重建后

19、恢复时间不致延误此后的手术如果这些条件不能满足，任何血管重建手术都应放到非心脏手术后进行非心脏手术前非心脏手术前CABG的条件的条件现在的观点现在的观点l比较公认的观点：PTCA后至少2周，方能进行非心脏手术。最好间隔4至6周l假如非心脏手术不能推迟至血管重建术后30天或更长时间，则PTCA、CABG不能提高短期存活率，可以考虑围术期合用-受体阻滞剂，术后再考虑做血管重建术多支狭窄，未发生心梗，症状稳定多支狭窄，未发生心梗，症状稳定 可行中小手术可行中小手术 高风险手术高风险手术-先行先行CABG或或PCI急性心梗区域的冠脉血管急性心梗区域的冠脉血管 严重狭窄严重狭窄-侧枝循环建立侧枝循环建立

20、-少发生少发生 中度狭窄中度狭窄-斑块易脱落斑块易脱落 侧枝循环未建立侧枝循环未建立较多发生较多发生PCI的相关问题的相关问题病例：病例：男性患者，男性患者，81岁，前列腺增生拟行岁，前列腺增生拟行TURP术，有术，有冠心病史冠心病史10余年，余年，3周前行裸金属支架植入术，周前行裸金属支架植入术，目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治疗。目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治疗。试问？围术期处理原则试问？围术期处理原则裸金属支架裸金属支架 钛合金钛合金 4-6周内皮化周内皮化 双重抗血小板药物双重抗血小板药物-噻氯吡啶、阿司匹林噻氯吡啶、阿司匹林 （至少（至少6周内不能停噻氯吡啶）周内不

21、能停噻氯吡啶）术前一周停噻氯吡啶，不主张停用阿司匹林术前一周停噻氯吡啶，不主张停用阿司匹林 术后尽早恢复使用噻氯吡啶术后尽早恢复使用噻氯吡啶药物洗脱支架药物洗脱支架-远期疗效好，再狭窄率降低远期疗效好，再狭窄率降低 内皮化时间长内皮化时间长-至少至少12个月个月 双重抗血小板药物至少服用双重抗血小板药物至少服用12个月或更长个月或更长 病例：病例：男性患者，男性患者，81岁，前列腺增生拟行岁，前列腺增生拟行TURP术，有术，有冠心病史冠心病史10余年，余年，3周前行裸金属支架植入术，周前行裸金属支架植入术，目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治疗。目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治疗。

22、试问？围术期处理原则试问？围术期处理原则建议建议 过早停用过早停用-血栓形成血栓形成 再狭窄再狭窄-MI 双重抗血小板药物双重抗血小板药物-时间要充足时间要充足 术前停用噻氯吡啶，阿司匹林继续服用术前停用噻氯吡啶，阿司匹林继续服用 术后尽早恢复使用噻氯吡啶术后尽早恢复使用噻氯吡啶 围术期应用肝素或低分子肝素替代治疗不可取围术期应用肝素或低分子肝素替代治疗不可取围术期防治措施围术期防治措施药物治疗药物治疗 受体阻滞剂受体阻滞剂 唯一可预防围术期心血管事件发生的药物唯一可预防围术期心血管事件发生的药物 最常用药物：倍他洛克最常用药物：倍他洛克（6.25mg,bid)3-4天可达血药稳态浓度天可达血

23、药稳态浓度 心率控制水平心率控制水平-60-65bpm(最佳水平）最佳水平）一般一般35 0C 35 0C-术后心肌缺血发生率术后心肌缺血发生率 Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischemia.Anesthesiology，1993;78:468 76 原因：低温原因：低温-组织利用氧障碍组织利用氧障碍 寒战寒战耗氧增加耗氧增加 血液粘滞度增加血液粘滞度增加 低温重在预防与监测低温重在预防与监测 （B级）级）围术期血糖控制围术期血糖控制 DM是心脏事件发生的独立危险因素是心脏事件发生的

24、独立危险因素 近近5年来，年来，13项临床研究（项临床研究（8CABG，5ICU）结论：血糖结论：血糖11.1 mmol/L，开始应用，开始应用insulin术前血糖术前血糖11.1 mmol/L -术中、术后中风、心梗、死亡率增加术中、术后中风、心梗、死亡率增加4倍倍 Neurosurgery 2006;58:1066 73.严格控制血糖是否更有益？严格控制血糖是否更有益？美国内分泌协会：血糖美国内分泌协会：血糖10 mmol/L美国麻醉协会：美国麻醉协会：血糖血糖1.5 ng/ml-MI TnI30 min或累计或累计2h-极易发生极易发生MI 无明确心脏病史，无明确心脏病史，ST下移的意

25、义？下移的意义？Perioperative ST-segment depression is rare and may not indicate myocardial ischemia in moderate-risk patients undergoing noncardiac surgery.J Cardiothorac Vasc Anesth，1997;11:1559.术术 中中 用用 药药抗心律失常药抗心律失常药指征用法利多卡因室性1-2mg/kg艾司洛尔快速 0.5-1mg/kg异搏定室上性 0.15mg/kg胺碘酮室性 房性 150-300mg扩血管药扩血管药 作用 指征硝酸甘油

26、扩血管(VA)心绞痛 硝普钠 扩血管(VA)控制性降压合心爽 扩血管心率 心绞痛高血压 压宁定 扩血管 高血压危象酚妥拉明扩血管（）拮抗肾上腺素血管活性药血管活性药 受体 作用 指征肾上腺素 强心 血压 心肺复苏去甲肾 血压 细胞嗜铬瘤 异丙肾 心率 血压 传导阻滞间羟胺 血压 心率 休克麻黄碱 血压 心率 休克苯肾 血压 休克多巴胺 DA 强心 血压 心衰休克阿托品 M 心率 窦缓酚妥拉明 血压 细胞嗜铬瘤 硝酸甘油 0.1-1g/kg.min 硝普钠 0.1-5g/kg.min(200mg)合心爽 5-10mg iv 5-15g/kg.min 压宁定 0.4mg/kg iv肾上腺素 1mgiv 0.01-0.15g/kg.min 去甲肾 0.01-0.15g/kg.min 异丙肾 0.05-0.1g/kg.min 间羟胺 1-2mgiv 麻黄碱 10-20mgiv 苯肾 1-5g/kg.min 多巴胺 2-20g/kg.min 阿托品 0.5-1mgiv 谢谢 谢谢 谢谢 谢谢 谢谢 谢谢