讲义处方点评与超常预警BPA100609

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1、北京积水潭医院北京积水潭医院 甄健存甄健存处方管理办法处方管理办法第四十四条：第四十四条：医疗机构应医疗机构应建立处方点评制度建立处方点评制度,对处方实行对处方实行动态监测动态监测及及超常预警超常预警,登记并通报不合理处方登记并通报不合理处方,对不合对不合理用药应理用药应及时干预及时干预。v医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定2002.1v处方管理办法处方管理办法2007.5.1v医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范2010.2促进合理用药促进合理用药v建立临床药师制建立临床药师制v开展处方点评和不合理用药干预开展处方点评和不合理用药干预v药师审查处方，保证用药适宜性药师审查处

2、方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理规范医疗机构药品管理v一品二规一品二规/使用通用名处方使用通用名处方v基本药品供应目录、处方集基本药品供应目录、处方集v超适应症、超说明书用药超适应症、超说明书用药v组织管理：组织管理：1.在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。组织实施。2.建立处方点评专家组，由医院药学、临床医学、建立处方点评专家组，由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作

3、提供专业技术咨询。处方点评工作提供专业技术咨询。3.医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。点评的具体工作。v实施：实施：1.1.抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的11，每月点评处，每月点评处方绝对数不应少于方绝对数不应少于100100张；病房医嘱单的抽样率不应少于张；病房医嘱单的抽样率不应少于1%1%，每月点评出院病历，每月点评出院病历绝对数不应少于绝对数不应少于3030份。份。2.2.三级医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事三级医

4、院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物等临床使用定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。3.3.处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。v非概率抽样法非概率抽

5、样法 简单抽样简单抽样 定量抽样定量抽样v概率抽样法概率抽样法 单一随机抽样单一随机抽样 系统抽样系统抽样 分层抽样分层抽样 分组抽样分组抽样 处方点评数据采集抽样方法处方点评数据采集抽样方法如何确定合理的处方抽样量平均日处方量（张）100030005000平均月处方量（张）2500075000125000最小抽样量（张）5708201070经验抽样量1万10万，抽取比例为5%1%，得到线性回归方程y=0.005x+444.4 有效抽样量 v门诊年处方量 365448张v抽样比例0.019603v实际年干预 600例，阳性率0.164182v每抽样597张，可能发现1张问题处方v结果：结果：合

6、理处方和不合理处方合理处方和不合理处方 不合理处方：不规范处方不合理处方：不规范处方 用药不适宜处方用药不适宜处方 超常处方超常处方1.无适应证用药无适应证用药 2.无正当理由开具高价药无正当理由开具高价药 3.无正当理由超说明书用药无正当理由超说明书用药 4.无正当理由为同一患者同时无正当理由为同一患者同时 开具开具2种以上药理作用相同药物种以上药理作用相同药物无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养、类切口手术预防用药使用含酶抑剂的内酰胺类或氨基糖苷类药物预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙

7、星注射液过多使用辅助治疗药物和非必需用药，骨折手术或非手术后开具马栗种子提取物片+脉络疏通颗粒+三七伤药胶囊/跌打七厘片预防疼痛同时开具盐酸曲马多缓释片+氨酚羟考酮片处方点评工作表处方点评工作表医疗机构名称：医疗机构名称：点评人：点评人：填表日期：填表日期：序序号号处方处方日期日期年龄年龄诊诊断断药品药品品种品种抗抗菌菌药药注射注射剂剂国家基国家基本药物本药物品种数品种数药品通药品通用名数用名数处方处方处方处方审核、审核、调配调配核对、核对、发药发药是否是否存在存在问题问题(岁岁)0/10/10/10/1金额金额医师医师药师药师药师药师合理合理0/10/1（代（代码）码）1 12 23 34

8、45 5总总计计A=A=C=C=E=E=G=G=I=I=K=K=O=O=平平均均B=B=L=L=P=P=D=D=F=F=H=H=J=J=药剂科处方干预登记表药剂科处方干预登记表编号：编号：患者姓名：患者姓名：性别：性别：年龄：年龄：科别：科别：登记号或病历号：登记号或病历号：登记日期：登记日期：诊断：诊断：须皮试药品，未注明试验结果须皮试药品，未注明试验结果 处方用药与临床诊断不符处方用药与临床诊断不符 药物剂量、剂型、用法不当药物剂量、剂型、用法不当 注射剂溶媒选择不当注射剂溶媒选择不当 不当的药物相互作用不当的药物相互作用 存在说明书禁忌用药存在说明书禁忌用药 疑似重复用药疑似重复用药 超

9、说明书用药超说明书用药处方及干预原因：处方及干预原因：其他用药不适宜情况其他用药不适宜情况处方干预处方干预 结果：结果：处方修改处方修改 处方未修改处方未修改JYJY药师签名：药师签名：据据WHO统计，当今全球上市药品约统计，当今全球上市药品约2 2万种，但万种，但“针对所有影响公众健康重大疾针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品病的基本药品”近近316316种，绝大部分药品成种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。份相似，重复用药比比皆是。统计资料显示，各国统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为住院病人药物不良反应发生率为，因用药不当，因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡死亡。

10、在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！排名第四！不合理用药是用药安全的大敌，它已成不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。类的健康。合理用药概念：合理用药概念：1985 1985年年WHO“合理用药要求患者接受的药物合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。低廉。”合理用药的定义可概括为：合理用药的定义可概括为

11、：“安全、有效、安全、有效、经济经济”全球医院药学共识全球医院药学共识 5 rightv正确的病人正确的病人v正确的药品正确的药品v正确的剂量正确的剂量v正确的给药途径正确的给药途径v正确的时间正确的时间1.1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行在本国内建立多领域体制对药品使用进行 调节。调节。2.2.使用临床应用指南使用临床应用指南3.3.发展和使用国家基本药品目录上的药物发展和使用国家基本药品目录上的药物4.4.在地区和医院建立药物治疗委员会在地区和医院建立药物治疗委员会5.5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题 （难（难题）

12、题）6.6.将工作中的继续教育作为取得执业证书的必需条件将工作中的继续教育作为取得执业证书的必需条件7.7.监督、审核、反馈监督、审核、反馈8.8.注意利用药品的单独信息注意利用药品的单独信息9.9.对公众进行用药教育对公众进行用药教育10.10.避免不正当的经济动机避免不正当的经济动机11.11.使用专用和强制的规章制度使用专用和强制的规章制度12.12.足够的政府资金保证药品和相关物资的供应足够的政府资金保证药品和相关物资的供应核心指标核心指标处方指标（处方指标（5）病人关怀指标（病人关怀指标（5）住院病人指标住院病人指标（7）医疗单位医疗单位/行政管理指标（行政管理指标（2）指标分类指标

13、分类补充指标补充指标（7）处方指标处方指标(5)：v每次就诊的处方药物平均品种数每次就诊的处方药物平均品种数v处方药物使用非专利名的比例处方药物使用非专利名的比例v每百例次就诊使用抗生素的比例每百例次就诊使用抗生素的比例(%)v每百例次就诊使用针剂每百例次就诊使用针剂(不含预防注射不含预防注射/计划免计划免疫疫)比例比例v每百种处方用药中，基本药物或处方集药物每百种处方用药中，基本药物或处方集药物的比例的比例病人关怀指标病人关怀指标(5)：v平均就诊时间平均就诊时间v平均调配时间平均调配时间v每百种处方药物中，病人实得药物的数额每百种处方药物中，病人实得药物的数额(%)v正确标签正确标签(姓名

14、、药名、用法姓名、药名、用法)的药物百分率的药物百分率v病人正确了解全部处方药物用法的百分率病人正确了解全部处方药物用法的百分率 行政管理指标行政管理指标(2)：v有无基本药物目录或处方集有无基本药物目录或处方集v抽查库房是否确有本地区所需主要药物抽查库房是否确有本地区所需主要药物可保障供应可保障供应补充指标补充指标(7)：v应诊而不使用药物作治疗的百分率应诊而不使用药物作治疗的百分率v每次就诊平均药费每次就诊平均药费v抗生素占全部药费的百分率抗生素占全部药费的百分率v针剂占全部药费的百分率针剂占全部药费的百分率v病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则病因、对症、预防并发症等用药符合治疗

15、指导原则的病例数（的病例数（%）v病人离开就医单位后，对全部医疗照顾总体上表示病人离开就医单位后，对全部医疗照顾总体上表示满意的百分率满意的百分率v能获得非商业性药物简介、药讯、治疗指导原则、能获得非商业性药物简介、药讯、治疗指导原则、处方集等公正的药物信息的医疗单位比例（处方集等公正的药物信息的医疗单位比例（%）住院病人指标住院病人指标(增加增加,7):v并用并用2种抗菌药的病例数种抗菌药的病例数(%)v使用麻醉性止痛药的病例数使用麻醉性止痛药的病例数(%)v用药医嘱完整的百分率用药医嘱完整的百分率v用药记录完整的百分率用药记录完整的百分率v医嘱用药兑现率医嘱用药兑现率(%)v采用标准治疗方

16、案的百分率采用标准治疗方案的百分率v未经适当细菌培养而静注抗生素的百分率未经适当细菌培养而静注抗生素的百分率医院指标（抗菌药物）医院指标（抗菌药物）v是否有包含已批准抗菌药物的标准治疗指南和处方是否有包含已批准抗菌药物的标准治疗指南和处方集集v是否有关键抗菌药物可供使用是否有关键抗菌药物可供使用v处方抗菌药物和处方集一致的比例处方抗菌药物和处方集一致的比例v某种疾病的抗菌药物处方与标准治疗指南一致的比某种疾病的抗菌药物处方与标准治疗指南一致的比例例v手术病人适应预防用抗菌药物的比例手术病人适应预防用抗菌药物的比例v处方中抗菌药物使用通用名的比例处方中抗菌药物使用通用名的比例19941994年肯

17、内亚一所省立总医院对病人用药的调查结年肯内亚一所省立总医院对病人用药的调查结果果【1 1】合理用药调研指标主要目的是确定一组有限合理用药调研指标主要目的是确定一组有限的客观测评方法，使之能够描述一个国家、的客观测评方法，使之能够描述一个国家、一个地区和个别医疗单位用药的状况。一个地区和个别医疗单位用药的状况。这些指标的技术已经过妥善的试验，已高度这些指标的技术已经过妥善的试验，已高度标准化，可供未经特殊培训或得不到许多有标准化，可供未经特殊培训或得不到许多有关资料的调查人员作为一种标准方法使用。关资料的调查人员作为一种标准方法使用。各国使用时不必加以修改。各国使用时不必加以修改。瑞典瑞典3 3

18、所医疗保健中心的用药情况所医疗保健中心的用药情况监控哪些药？监控哪些药？v抗菌药物抗菌药物，特别是，特别是围手术期用药围手术期用药v辅助治疗用药辅助治疗用药v超说明书用药超说明书用药v中药注射剂中药注射剂v激素类激素类v胃肠外营养胃肠外营养v血液制品血液制品抗菌药物合理用药干预措施抗菌药物合理用药干预措施u卫生部抗菌药物临床应用指导原则2004.8u卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2008.3 48号文u卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009.3 38号文干预干预干预干预干预干预某抗生素用量监测某抗生素用量监测药品名称药品名称主要成分主要成分规格规格

19、 单次药量单次药量溶媒选择溶媒选择备注备注注射用灯盏花素注射用灯盏花素灯盏花素灯盏花素50mg1支支0.9%N.S 250ml银杏叶提取物注射银杏叶提取物注射液液银杏叶提取物银杏叶提取物5ml2-4支支可溶于生理盐水、葡萄糖可溶于生理盐水、葡萄糖注射液，混合比例为注射液，混合比例为1：10500ml输液输液,滴注时间滴注时间应应2-3小时小时香丹注射液香丹注射液丹参、降香丹参、降香10ml1-2支支5%-10%GS 250-500ml醒脑静注射液醒脑静注射液人工麝香、栀人工麝香、栀子、郁金、冰子、郁金、冰片片10ml1-2支支用用5%-10%GS或或0.9%N.S 250-500ml稀释后滴注

20、稀释后滴注康艾注射液康艾注射液黄芪、人参、黄芪、人参、苦参素苦参素10ml4-6支支用用5%GS或或0.9%N.S 250-500ml稀释后使用稀释后使用4-6支可以分成一日支可以分成一日两次使用两次使用注射用鹿瓜多肽注射用鹿瓜多肽梅花鹿的骨骼梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥和甜瓜的干燥成熟种子成熟种子8mg2-3支支用用5%GS或或0.9%N.S 250-500ml溶解稀释后静脉滴溶解稀释后静脉滴注注注射用七叶皂苷钠注射用七叶皂苷钠七叶皂苷钠七叶皂苷钠A和和七叶皂苷钠七叶皂苷钠B10mg1支支静脉滴注：溶于静脉滴注：溶于10%GS或或0.9%N.S 250ml静脉推注：溶于静脉推注：溶于10%GS或

21、或0.9%N.S10-20mlAAFAT病人病人混合混合所有所有营养营养基质基质v诊断：心衰 高血压vR:地高辛 硝苯地平控释片 v干预原因：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加24%45%，易引起心律失常。v药师建议：减少地高辛用量并加强血药浓度监测药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：胃炎 神经痛vR：钙尔奇D 卡马西平 多潘立酮 西咪替丁v干预原因：卡马西平为肝药酶诱导剂，西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，三者合用有待商榷；v药师建议：调整用药为钙尔奇D 卡马西平 莫沙必利 法莫替丁（因为后两者对肝药酶影响小

22、或无影响）药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：甲癣vR：伊曲康唑v患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。v问题所在：皮科医生只询问了患者的肝肾功能，而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛，正在服用卡马西平和硝苯地平。药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例 病例：患者 男 87岁 脑梗塞 医嘱：注射用灯盏花素50mg 5%葡萄糖注射液250ml QD 静注输液滴注时，药液发生混浊。输液滴注时，药液发生混浊。药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例各种注射用溶媒的各种注射用溶媒的PH值值品名品名 pHpH范围范围 备注

23、备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.23.25.55.5葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液3.53.55.55.50.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液4.54.57.07.0复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液4.54.57.07.0含含CaCa2+2+乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液6.06.07.57.5含含CaCa2+2+复方乳酸钠葡萄糖注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液3.63.66.56.5含含CaCa2+2+灭菌注射用水灭菌注射用水5.05.07.07.0如何审查处方？如何审查处方？v患者患者,女女,肾性贫血、肾性高血压、电解质紊肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、蛋白尿乱、蛋白尿v处方：硝

24、苯地平控释片处方：硝苯地平控释片 维生素维生素C片片 琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 叶酸叶酸 碳酸钙片碳酸钙片 碳酸氢钠片碳酸氢钠片 胰激肽释放酶胰激肽释放酶不合理用药类型不合理用药类型20072007年年20082008年年20092009年年例例数数占干预占干预数量数量%例例数数占干预占干预数量数量%例例数数占干预占干预数量数量%疑似重复用药疑似重复用药16167.847.84464610.2010.2053539.049.04违反说明书违反说明书,禁忌证用禁忌证用药药474723.0423.0415153.333.3345457.687.68不良的药物相互作用不良的药物相互作用383818.63

25、18.6329296.436.4335355.975.97不合理用药或适应症不合理用药或适应症与用药不符与用药不符232311.2711.2741419.099.0914114124.0624.06注射剂溶媒选择错误注射剂溶媒选择错误494924.0224.02828218.1818.1858589.909.90用法用量错误用法用量错误313115.215.211411425.2825.2814314324.4024.40输机错误或其他用药输机错误或其他用药不适宜情况不适宜情况0 00 012412427.4927.4911111118.9418.94总计总计20420445145158658

26、6v处方点评应标准化，与地区水平可比（公示）。处方点评应标准化，与地区水平可比（公示）。v医院的合理用药水平在地区医疗中所处地位医院的合理用药水平在地区医疗中所处地位v医院的总体水平而非个别医生的水平医院的总体水平而非个别医生的水平v个人水平对医院水平的影响个人水平对医院水平的影响v严重严重/多发的错误用药多发的错误用药v未经审批的超说明书用药未经审批的超说明书用药v药师干预不成功的原因，药师应同等水平药师干预不成功的原因，药师应同等水平处方点评应关注处方点评应关注 处方点评中应重点关注的问题处方点评中应重点关注的问题v本医疗机构的合理用药水平本医疗机构的合理用药水平v从业人员的合理用药水平从

27、业人员的合理用药水平v处方管理水平处方管理水平v药物管理水平药物管理水平超常预警中应关注的问题超常预警中应关注的问题v药品超剂量使用药品超剂量使用v用法用量错误用法用量错误v药物相互作用药物相互作用v特殊生理状态的安全用药特殊生理状态的安全用药v特殊病理状态的安全用药特殊病理状态的安全用药 药师通过审核处方干预不合理用药是保证合理药师通过审核处方干预不合理用药是保证合理用药的根本路径之一用药的根本路径之一 处方点评是有效的长效管理手段处方点评是有效的长效管理手段 超常预警与处方点评结合利于规范药品市场，超常预警与处方点评结合利于规范药品市场，促进合理用药促进合理用药医疗机构用药监测平台（系统）

28、医疗机构用药监测平台（系统）定期监测分析、评估、报告定期监测分析、评估、报告药事管理委员会药事管理委员会医疗质量管理部门（人）决策医疗质量管理部门（人）决策药剂科技术分析药剂科技术分析行政干预行政干预+技术干预技术干预再评价、持续改进再评价、持续改进药师的价值不在于调配了多少张处方，药师的价值不在于调配了多少张处方，而在于帮助了多少病人！而在于帮助了多少病人！药师是合理用药的主要力量！药师可以通过超药师是合理用药的主要力量！药师可以通过超常预为合理用药政策提供有力支持。常预为合理用药政策提供有力支持。新医改，新机遇，新挑战，新医改，新机遇，新挑战，让我让我们共同努力，发展我们的事业！们共同努力，发展我们的事业！感恩聆听，敬请指正感恩聆听，敬请指正!