围生期窒息、脑病与脑瘫陈自励

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1、 围生期窒息围生期窒息 HIE 脑瘫脑瘫 儿科神经学中的百慕大三角儿科神经学中的百慕大三角 （Bermuda triangle)脑瘫是一群复杂的神经学症状体征脑瘫是一群复杂的神经学症状体征 病因繁多：基因畸变、脑畸形、线粒体脑病因繁多：基因畸变、脑畸形、线粒体脑病、脑血管意外、病、脑血管意外、IUGR、多胎、感染、糖、多胎、感染、糖皮质激素、早产、产伤、窒息、低血糖、皮质激素、早产、产伤、窒息、低血糖、凝血疾患、遗传代谢病、胆红素脑病、颅凝血疾患、遗传代谢病、胆红素脑病、颅内感染、颅内出血内感染、颅内出血 围生期窒息可以引起脑瘫围生期窒息可以引起脑瘫 脑瘫的病因不一定是窒息脑瘫的病因不一定是窒

2、息 判断脑瘫由围生期窒息引起判断脑瘫由围生期窒息引起 须先确证曾有围生期窒息和须先确证曾有围生期窒息和HIE 对围生期窒息、对围生期窒息、HIE的概念混乱的概念混乱 诊断标准不一致使问题复杂化诊断标准不一致使问题复杂化 以下重点叙述近年国内外对以下重点叙述近年国内外对 围生期窒息和围生期窒息和HIE的认识、诊断标准的认识、诊断标准 及其与脑瘫关系研究的最新进展及其与脑瘫关系研究的最新进展 1.围生期窒息的现代概念围生期窒息的现代概念 特指特指各种病因（高危因素）使母儿各种病因（高危因素）使母儿 子宫子宫-胎盘血流间气体交换发生障碍胎盘血流间气体交换发生障碍 导致儿体严重缺氧、酸中毒导致儿体严重

3、缺氧、酸中毒 出现中枢出现中枢N、呼吸、循环等系统抑制、呼吸、循环等系统抑制 出生后不能建立和维持正常呼吸出生后不能建立和维持正常呼吸 可发生在产前、产程中、出生时可发生在产前、产程中、出生时 国际上统称国际上统称“围生期窒息围生期窒息”既不包括其他原因引起的类似表现既不包括其他原因引起的类似表现或慢性缺氧所致的或慢性缺氧所致的IUGR也不包括出生后其他原因也不包括出生后其他原因（呛入、蒙被、溺水等等）（呛入、蒙被、溺水等等）导致的意外窒息导致的意外窒息（Accidental suffocation)2.围生期窒息应有科学严密的诊断标准围生期窒息应有科学严密的诊断标准产前和产程中窒息产前和产程

4、中窒息 尚乏早期确诊手段：尚乏早期确诊手段：窘迫征象（胎动窘迫征象（胎动、胎心率、胎心率、羊水粪染异、羊水粪染异常胎心监护图等）常胎心监护图等）声震刺激试验、胎儿生物物理相评分声震刺激试验、胎儿生物物理相评分 脐带血流图、胎心监护、胎儿心电图脐带血流图、胎心监护、胎儿心电图 胎儿血气、氧饱和度等假阳性率均高胎儿血气、氧饱和度等假阳性率均高 难以确定缺氧、酸中毒是否已经失代偿难以确定缺氧、酸中毒是否已经失代偿近年高新技术探索：近年高新技术探索：电子计算机胎心监护图形分析电子计算机胎心监护图形分析光子经腹壁胎儿脉冲氧饱和度监测光子经腹壁胎儿脉冲氧饱和度监测近红外波谱胎儿脑代谢分析近红外波谱胎儿脑代

5、谢分析均未获决定性突破均未获决定性突破除非胎儿窘迫征象十分明显除非胎儿窘迫征象十分明显当娩出后才能确证是否存在窒息当娩出后才能确证是否存在窒息新生儿窒息新生儿窒息 是胎儿窒息在出生后的表现和继续是胎儿窒息在出生后的表现和继续 Apgar评分评分:产房评价新生儿的方法产房评价新生儿的方法 后被误用为新生儿窒息的诊断标准后被误用为新生儿窒息的诊断标准 半个世纪的实践证明半个世纪的实践证明 其敏感性高、特异性低其敏感性高、特异性低 单用其诊断窒息的误诊率约单用其诊断窒息的误诊率约5080%中华儿科杂志中华儿科杂志 2006，44(3):167-72 中华儿科杂志中华儿科杂志 2010，48(9):6

6、68-673 Obstet Gynecol Clin North Am,1999,26:695-709 Apgar评分能识别有无抑制表现评分能识别有无抑制表现但不能识别抑制的病因但不能识别抑制的病因除窒息外许多其他病因也可出现低评分除窒息外许多其他病因也可出现低评分极低胎龄儿、出生时一过性缺氧极低胎龄儿、出生时一过性缺氧先天性呼吸、循环、先天性呼吸、循环、N系统畸形和疾病系统畸形和疾病神经肌肉疾患、宫内感染、产伤、失血神经肌肉疾患、宫内感染、产伤、失血胎儿水肿、母产程中用药的影响等等胎儿水肿、母产程中用药的影响等等美美国国ACOG和和AAP明确指出：明确指出：“低低Apgar评分并非窒息的同义

7、语评分并非窒息的同义语单用其诊断窒息或将低评分统视为窒息单用其诊断窒息或将低评分统视为窒息则是对则是对Apgar评分的误解和滥用！评分的误解和滥用！”Pediatrics 1996,98(1):141-142 Pediatrics 2007,117(4):1444-7发达国家早已不单用发达国家早已不单用Apgar评分诊断窒息评分诊断窒息 窒息的本质是损伤性的缺氧、酸中毒窒息的本质是损伤性的缺氧、酸中毒 Avery,s Neonatology 6th ed,2006:304-2 Clin Perinatol 2007,34(2):451-9 其诊断不能没有血气和脏器损伤指标其诊断不能没有血气和脏

8、器损伤指标 窒息的病理生理程序：窒息的病理生理程序：缺氧缺氧酸中毒酸中毒代偿代偿失代偿失代偿脏损脏损 生理代偿阶段只能诊断缺氧、酸中毒生理代偿阶段只能诊断缺氧、酸中毒 失代偿产生了后果才能诊断窒息失代偿产生了后果才能诊断窒息“缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒”和和“窒息窒息”因果关系、发展程序、临床意义有别因果关系、发展程序、临床意义有别缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒窒息窒息概念不可混淆！概念不可混淆！Arch Dis Child Fetal Neonatal ED 2006,91(3):F234以上程序可见：以上程序可见：1个脏器受损就是失代偿个脏器受损就是失代偿不需严重到不需严重到MOD、HIE才能诊断

9、窒息才能诊断窒息 中国小儿急救杂志中国小儿急救杂志 2008，15(1)：1-4目前国外新生儿窒息的诊断标准目前国外新生儿窒息的诊断标准共识点：均纳入三项指标共识点：均纳入三项指标待解决：指标的尺度不统一待解决：指标的尺度不统一脐血脐血pH:7.00;7.05;7.10;7.20Apgar评分：评分：1分钟分钟7；5；3 5分钟分钟7；5；3脏器损伤：脏器损伤：1个；多个；个；多个；HIE不统一原因：小样本、经验性、主观性不统一原因：小样本、经验性、主观性新近研究提出新近研究提出5项指标项指标的新诊断标准：的新诊断标准：高危因素高危因素Apgar 1min7,须有呼吸抑制（须有呼吸抑制（ICD

10、-10）脐脐A血血pH7.20 7.00至少至少1个脏器损伤个脏器损伤排除其他病因排除其他病因具备具备5项或后项或后4项可诊断项可诊断合并合并MOD和和(或或)HIE可诊断重度窒息可诊断重度窒息临床应用的临床应用的3个步骤个步骤先以先以Apgar评分作初筛评分作初筛低评分儿低评分儿(占占2%)查脐查脐A血血pH低评分或有体征查脏损，作鉴别诊断低评分或有体征查脏损，作鉴别诊断经经11家医院家医院16 0000余例临床应用验证余例临床应用验证尚未发现误诊或漏诊，可供临床参考尚未发现误诊或漏诊，可供临床参考 中华儿科杂志中华儿科杂志 2006,44(3):167-72 中国小儿急救杂志中国小儿急救杂

11、志 2008,15(1):1-4 中华儿科杂志中华儿科杂志 2010,48(9):668-673 3.围生期窒息的发生率、与围生期窒息的发生率、与HIE的关系的关系围生期窒息的发生率围生期窒息的发生率 含窒息所致死胎、死产、新生儿窒息含窒息所致死胎、死产、新生儿窒息 迄今未见围生期窒息发生率的报道迄今未见围生期窒息发生率的报道 发达国家后者发生率发达国家后者发生率0.530.55 国内报道后者发生率国内报道后者发生率2 7.8 国内用单一国内用单一Apgar评分，评分，诊断扩大化诊断扩大化 实际发生率可能只有其报道的一半实际发生率可能只有其报道的一半1.HIE的现代概念的现代概念 狭义的狭义的

12、HIE仅指围生期窒息性脑损伤仅指围生期窒息性脑损伤 足月儿主要损害矢状区、大脑小脑皮层足月儿主要损害矢状区、大脑小脑皮层 早产儿主要累及生发层、脑室周围白质早产儿主要累及生发层、脑室周围白质 重者累及脑干、延髓重者累及脑干、延髓 生后短时内出现神经系统症状体征生后短时内出现神经系统症状体征 并有相应的影像学改变并有相应的影像学改变围生期窒息与围生期窒息与HIE的关系的关系 围生期窒息是围生期窒息是HIE的病因的病因 HIE是重度窒息的严重并发症是重度窒息的严重并发症 儿体缺氧时存在潜水反射机制儿体缺氧时存在潜水反射机制 生命器官血流生命器官血流 血流再分布血流再分布 非生命器官血流非生命器官血

13、流 脑可免于受损或最后受损脑可免于受损或最后受损 除非急性完全性窒息，脑受损常伴除非急性完全性窒息，脑受损常伴MOD当持续严重的缺氧使循环系统失代偿当持续严重的缺氧使循环系统失代偿血压下降血压下降 脑灌注压下降脑灌注压下降 脑才受损脑才受损脑血流下降脑血流下降 故只有重度窒息才可能发生故只有重度窒息才可能发生HIE Avery,s Neonatology 6th ed,2006:304-26诊断诊断HIE须先确证存在重度围生期窒息须先确证存在重度围生期窒息 轻者预后良好，重者非死即残轻者预后良好，重者非死即残 是当前新生儿主要死因和残因之一是当前新生儿主要死因和残因之一 HIE(hypoxic

14、-ischemic encephalopathy)是缺氧缺血性脑病是缺氧缺血性脑病 不能称作缺血缺氧性脑病不能称作缺血缺氧性脑病 发病的原始动因是缺氧，继发缺血发病的原始动因是缺氧，继发缺血 缺血后更加重脑损伤缺血后更加重脑损伤 临床上、建立动物模型时应明确此点临床上、建立动物模型时应明确此点2.应防止应防止HIE诊断扩大化诊断扩大化 常见把常见把1，评分评分47伴轻微兴奋或软弱伴轻微兴奋或软弱 或不明原因惊厥诊断为或不明原因惊厥诊断为HIE 也有不管胎龄和临床资料也有不管胎龄和临床资料 仅据脑密度影稍低诊断仅据脑密度影稍低诊断HIE的的CT报告报告 不仅造成误诊误治不仅造成误诊误治 甚至招致

15、不必要的医疗法律纠纷甚至招致不必要的医疗法律纠纷美国美国ACOG 的的HIE诊断标准诊断标准 是国外最严格的诊断标准，需兼备：是国外最严格的诊断标准，需兼备：脐动脉血脐动脉血pH7.00 Apgar评分评分03分持续分持续5分钟以上分钟以上 生后短时内出现生后短时内出现HIE的症状体征的症状体征 多脏器功能障碍多脏器功能障碍(MOD)Pediatrics 1996,98(1):141-142Adock等等:HIE患儿患儿19达不到第达不到第条条 Pediatrics 1998,102(3):770Phelan等等:HIE患儿患儿36达不到第达不到第条条 J Matern Fetal Med 1

16、998,7(1):19-22Korst等等:用其诊断用其诊断HIE漏诊率漏诊率79 J Matern Fetal Med 1998,8(1):101-6加拿大妇产科学会加拿大妇产科学会:用其诊断漏诊率用其诊断漏诊率88 Canadian OB/GYN Society 2000上述标准实为导致脑瘫的重度上述标准实为导致脑瘫的重度HIE标准标准将窒息和将窒息和HIE混为一谈，亦欠妥当混为一谈，亦欠妥当国内国内HIE新诊断标准（新诊断标准（2004修订）修订）有明确的导致窒息的病史有明确的导致窒息的病史 Apgar评分评分1，3，5，5 和（或）脐动脉血和（或）脐动脉血pH7.00 生后不久出现神经

17、系症状生后不久出现神经系症状,24h 排除其他病因排除其他病因 有相应的脑电图、影像学改变有相应的脑电图、影像学改变 中国当代儿科杂志中国当代儿科杂志 2005,7(2):97-8与与ACOG标准比较标准比较增加了产科病史和排除其他病因两条增加了产科病史和排除其他病因两条将将Apgar 5，评分放宽到评分放宽到5分分删除了多脏器损伤一条删除了多脏器损伤一条更切合实际。也有微瑕：更切合实际。也有微瑕：即即第第条中的条中的“（或）（或）”应去掉应去掉因因Apgar评分和脐动脉血评分和脐动脉血pH两者两者可互相补充，不能互相取代可互相补充，不能互相取代3.HIE的发生率及其与脑瘫的关系的发生率及其与

18、脑瘫的关系HIE的发生率的发生率 发达国家报道：发达国家报道：0.774 国内文献诊断标准大多偏松国内文献诊断标准大多偏松 不能反映不能反映HIE真正的发生率真正的发生率 据少数严谨报道据少数严谨报道 发生率为发生率为0.778.5HIE与脑瘫的关系与脑瘫的关系 脑瘫病因繁多，脑瘫病因繁多，HIE仅是其病因之一仅是其病因之一 早年文献：重度和部分中度可致脑瘫早年文献：重度和部分中度可致脑瘫 Gill等：中度等：中度4070有后遗症有后遗症 重度存活者重度存活者80有后遗症有后遗症 Neurochem Res 2008,33(12):2379-89 Pin等：中度等：中度32死亡或有后遗症死亡或

19、有后遗症 重度重度100死亡或有后遗症死亡或有后遗症 Eur J Pediatr Neurol 2008,Jun 26(Epub)目前中、重度病死率目前中、重度病死率2750 Neurochem Res 2008,33(12):2379-89国际所有报道：轻度国际所有报道：轻度HIE预后良好预后良好判断脑瘫由判断脑瘫由HIE引起引起必须先确证患过重度窒息必须先确证患过重度窒息且并发过重度或中度且并发过重度或中度HIE并进行细致的鉴别诊断并进行细致的鉴别诊断排除其他病因和夹杂因素排除其他病因和夹杂因素1.脑瘫的的现代概念脑瘫的的现代概念 各种病因引起的局部脑损伤各种病因引起的局部脑损伤 表现为一

20、群复杂的神经学症状体征表现为一群复杂的神经学症状体征 运动功能：单瘫、偏瘫、四肢瘫、运动功能：单瘫、偏瘫、四肢瘫、舞蹈症、手足徐动、共济失调舞蹈症、手足徐动、共济失调 精神发育精神发育:认知、语言、情感、性格认知、语言、情感、性格 感官：视觉、听觉、体感感官：视觉、听觉、体感 癫痫：癫痫：30脑瘫患儿伴有癫痫脑瘫患儿伴有癫痫 欧美欧美40年来发生率年来发生率1.5 4未变未变2.围生期窒息所致脑瘫的临床特点围生期窒息所致脑瘫的临床特点 出现时间：出现时间：平均平均5.1m(6w11m)表现：表现：痉挛性四肢瘫、运动失常、认知缺陷痉挛性四肢瘫、运动失常、认知缺陷 偏瘫通常不是足月儿偏瘫通常不是足

21、月儿HIE引起引起 双瘫见于早产儿脑室周围白质软化双瘫见于早产儿脑室周围白质软化 共济失调不可能由窒息引起共济失调不可能由窒息引起 注意力缺陷、多动症与窒息无关注意力缺陷、多动症与窒息无关 Semin Fetal Neonatal Med 2007,12(5):398-407 双瘫双瘫 四肢瘫四肢瘫 偏瘫偏瘫PVL PVL 脑血管意外脑血管意外多巴敏感性张力障碍多巴敏感性张力障碍 脑畸形脑畸形 脑裂畸形脑裂畸形HIV感染感染 HIE IVH(4级）级）脑积水脑积水 脑积水脑积水精氨酸酶缺乏症精氨酸酶缺乏症 非意外伤非意外伤鱼鳞癣样红皮综合征鱼鳞癣样红皮综合征 TORCH、细菌、病毒、细菌、病毒

22、 张力障碍张力障碍/手足徐动手足徐动 舞蹈病型舞蹈病型 张力低下张力低下/共济失调共济失调 HIE 核黄疸核黄疸 遗传性疾病遗传性疾病 型戊二酸血症型戊二酸血症 泵后综合征泵后综合征 线粒体病线粒体病 丙酸血症丙酸血症 丙酸血症丙酸血症 甲基丙二酸血症甲基丙二酸血症 高尿酸血症高尿酸血症 肝豆状核变性肝豆状核变性 幼年帕金森病幼年帕金森病 幼年亨廷顿病幼年亨廷顿病 其它进行性疾病其它进行性疾病3.围生期窒息所致脑瘫的诊断标准围生期窒息所致脑瘫的诊断标准 ACOG和国际脑瘫课题组和国际脑瘫课题组(ICPTF)提出的提出的4条诊断标准见前述条诊断标准见前述 近年国外文献提出新的近年国外文献提出新的

23、4条诊断标准条诊断标准 脐脐A血血pH7.00,BD12mmol/L 胎龄胎龄34w,生后早期发作的生后早期发作的HIE 痉挛性四肢瘫，运动失调型脑瘫痉挛性四肢瘫，运动失调型脑瘫 排除其他病因排除其他病因 Obstet Gynecol 2003,102(3):628-36 Minerva Ginecol,2009,61(5):421-4294.围生期窒息在脑瘫病因学中的比重围生期窒息在脑瘫病因学中的比重 脑瘫中有多少可归至于围生期窒息？脑瘫中有多少可归至于围生期窒息？长期以来倍受产科、儿科、儿保科关注长期以来倍受产科、儿科、儿保科关注 迄今国内未见基于循证医学的报道迄今国内未见基于循证医学的报

24、道 近年加拿大一组近年加拿大一组36368例活产儿中例活产儿中 由围生期窒息引起的脑瘫由围生期窒息引起的脑瘫20例例 在全部活产儿中的发生率在全部活产儿中的发生率0.55 J Obstet Gynecol Can 2008,30(5):396-403 瑞典瑞典1篇脑瘫病因复习中篇脑瘫病因复习中产前因素占产前因素占7080，窒息，窒息10 Best Pract Res Clin Obs Gyn 2004,18(3):425-36意大利意大利1家医院婴儿脑瘫发生率家医院婴儿脑瘫发生率2由窒息引起的占由窒息引起的占10 Arch Gynecol Obstet 2008,278(1):17-22美国美

25、国1篇文献荟萃脑瘫发生率篇文献荟萃脑瘫发生率2.5其中仅其中仅15与与HIE有关有关 Am J Obstet Gynecol 2008,199(6):587-95可见围生期窒息虽是脑瘫重要原因之一可见围生期窒息虽是脑瘫重要原因之一但绝大部分脑瘫非围生期窒息引起但绝大部分脑瘫非围生期窒息引起这可解释为何窒息发生率不断下降这可解释为何窒息发生率不断下降而脑瘫发生率未见变化而脑瘫发生率未见变化为何许多婴儿脑瘫找不到原因？为何许多婴儿脑瘫找不到原因？因为胎儿脑损伤可发生在妊娠中任何时期因为胎儿脑损伤可发生在妊娠中任何时期我们注意力常局限于产前和产程中数小时我们注意力常局限于产前和产程中数小时而忽略了整个妊娠期而忽略了整个妊娠期7000个小时个小时!脑瘫的病因繁多脑瘫的病因繁多围生期窒息只占病因中一小部分围生期窒息只占病因中一小部分围生期窒息中的重症才可能并发围生期窒息中的重症才可能并发HIE重度和部分中度重度和部分中度HIE才可能引起脑瘫才可能引起脑瘫只有弄清三者的概念只有弄清三者的概念应用统一的规范化的诊断标准应用统一的规范化的诊断标准并进行细致的鉴别诊断并进行细致的鉴别诊断才能理清三者间的复杂关系才能理清三者间的复杂关系走出这令人困惑的走出这令人困惑的“百慕大三角百慕大三角”THANKS !