老年高血压治疗对策

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1、v50岁以上成人，与舒张压（岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩）相比，收缩压（压（SBP）是更重要的心血管疾病（）是更重要的心血管疾病（CVD）危）危险因素险因素v血压从血压从115/75 mmHg起，每增加起，每增加20/10 mmHg，CVD的危险性增加一倍的危险性增加一倍v55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为为90%JNC 7不同年龄冠心病危险和血压不同年龄冠心病危险和血压年龄年龄最佳预测血压最佳预测血压ISH%80%Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 200120042004年

2、中国高血压防治指南年中国高血压防治指南(实用本实用本)治疗目标治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。各种临床情况。1 老年患者的收缩压降至老年患者的收缩压降至150 mmHg以下有糖尿以下有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80

3、 mm Hg以下。以下。高血压急症降压治疗新概念、降压治疗必须尽早开始现场紧急处理人员对意识清楚的患者除做好心理护理外,应立即阻止病理性恶性循环,嘱患者咬碎尼群地平()、维拉帕米()或卡托普利()舌下含服,一般后血压开始下降,出现最大降压效果,并能维持。1)降压速度和幅度要因人、因病而异,有明显靶器官损害患者应在内将血压降至目标值,无明显靶器官损害患者应在内将血压降至目标值,而首期降压目标值有如下种情况。首期降压目标值将明显增高的血压(级以上)降至安全水平而非正常水平。一般认为:()收缩压下降,舒张压下降;()平均压降低%;()血压降至左右。主要适用于急性脑血管病、高血压脑病、急进型高血压、高

4、血压伴急性肾功能衰竭或肾移植性高血压(维持每日尿量)和收缩压或舒张压等患者。2)首期降压目标值将血压降至正常水平(),适用于高血压伴急性左心衰竭、高血压伴急性冠脉综合征、抗高血压药物骤停综合征、嗜铬细胞瘤高血压危象、妊娠高血压综合征伴先兆子痫、子痫,严重烧伤性高血压、神经源性高血压危象、药物性高血压危象、围手术期高血压等。3)首期降压目标值将血压降至理想水平(),适用于高血压伴主动脉夹层等。特别对已有明显靶器官损害的患者,过快和过度地降压可产生严重并发症。如等报道,正常人平均动脉压快速降至(相当于)和高血压患者平均动脉压快速降至(相当于)以下时,即可产生靶器官缺血性损害。尤其为老年患者代偿能力

5、差,过快和过度降压时,容易引起失明、昏迷、抽搐、心绞痛、心肌梗死和急性肾小管坏死等并发症。2、降压药物选择高血压急症时选择降压药物的原则与高血压病时一致,即个体化、小剂量开始、必要时联合用药、注意药物的副作用等。常见高血压急症的首选降压药物选择见表。3、选择治疗高血压急症降压药物注意点)首选降压药物 高血压急症的常见发病机制是交感神经兴奋性增高和小动脉痉挛,因而在无禁忌的情况下,首选降压药物为短效钙通道阻滞剂(除硝苯地平外)、血管紧张素转换酶抑制剂、受体阻滞剂和受体阻滞剂。因为它们起效快、使用方便、改善靶器官供血以及降压作用强度随血压下降而减弱,无须特别监护,为疗效高而安全的抗高血压急症的理想

6、药物。)慎应用短效硝苯地平硝苯地平是最早应用于临床的类(双氢吡啶类)钙通道阻滞剂,曾经是治疗高血压急症的常用药物,但近年发现由于其达峰时间短()引起血压骤降(可降至)、易发生盗血现象而引起和加重脑缺血、心肌缺血以及反射性心动过速等作用,可诱发剧烈头痛、失语、偏瘫、昏迷、昏厥、完全性房室传导阻滞、心绞痛甚至心肌梗死等严重副作用。其不良反应发生率为%,冠心病患者不良反应发生率为%。建议在其他降压药物无效时,可试用舌下含服。硝普钠是目前最有效的降压药物之一,也最常用于治疗高血压急症,但应慎用或禁用于下列情况:()高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血。因该药可通过血脑屏障使颅内压进一步增高,影响脑血流灌

7、注,加剧上述病情,故有颅内高压者一般不予应用。()急性型恶性高血压、高血压伴急性肾功能衰竭、肾移植性高血压、高血压急症伴严重肝功能损害等,因该药在体内与巯基结合后分解为氰化物与一氧化氮,氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐,全部须经肾脏排出。一般肾功能正常者硫氰酸盐排泄时间约为。故肝、肾功能不良患者易发生氰化物或硫氰酸盐中毒,产生呼吸困难、肌痉挛、精神变态、癫痫发作、昏迷、甚至呼吸停止等严重反应。()甲状腺功能减退和孕妇。因硫氰酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取,加重甲状腺功能减退,且可通过胎盘诱发胎儿硫氰酸盐中毒和酸中毒。乌拉地尔()又名压宁定,对外周血管受体有阻断作用,对中枢-羟色胺受体有激动作用,因而有良

8、好的周围血管扩张作用和降低交感神经张力作用。其降压平稳,效果显著,有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出量、抗心律失常、降低肺动脉高压和增加肾血液量等优点,且安全性好,无体位性低血压、首剂反应、反射性心动过速及耐受性等不良反应。不增加颅内压、不干扰糖、脂肪代谢。目前特别适用于高血压急症伴急性左心衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、高血压脑病、急进型恶性高血压、妊娠高血压综合征伴先兆子痫、子痫等患者。常用剂量静脉注射;静脉滴注;口服,次。主要副作用有嗜睡(%)、恶心(%)、头痛(%)、乏力(%)和心悸(%),多出现在治疗早期且轻而短暂,多能耐受。拉贝洛尔()治疗高血压急症仍有重要地位,又名柳

9、氨苄心定,是水杨酸胺衍生物,兼有和受体非选择性阻断作用,与受体阻滞作用比率在口服和静脉应用时分别为 与。由于其降压作用强而平稳,起效快()、作用持久(),广泛应用于高血压急症伴脑损害和心脏损害患者,也适用于嗜铬细胞危象、老年患者和孕妇。常用剂量开始为静脉注射,如无明显效果,可每隔缓慢注射,总量不超过,需注意该药偶可诱发支气管哮喘、心脏传导阻滞、尿潴留、麻痹性肠梗阻和直立性低血压等。高血压急症的恢复期治疗高血压急症经过救治渡过危险期后,仍需继续进行高血压的非药物治疗和药物治疗。对于血压在短期内降至安全水平的患者,应在个月时间内将血压逐渐降至正常水平,以改善患者的预后。其中伴有糖尿病和肾脏明显的损

10、害患者宜分别降至和以下。(收稿日期:-)高血压急症时 心律失常的治疗高血压急症时由于交感神经张力增高,儿茶酚胺类物质增加和心脏负荷加重等原因,有较高的心律失常发生率,好发于有心、脑、肾靶器官明显损害的患者。尤以快速性心律失常多见,如窦性心动过速、早搏、室上性或室性心动过速、心房颤动、甚至心室纤维性颤动等。高血压急症时 心律失常的治疗 缓慢性心律失常好发于有颅内压增高、急性下后壁心肌梗死或肾功能衰竭患者等,如窦性心动过缓、房室传导阻滞、甚至心脏停搏等。治疗一般以降压治疗和病因治疗为主,多数心律失常在血压控制和病情缓解时随之减轻和或消失,但若发生致命性心律失常时,即应采取强有力的措施。如持续性和非持续性室性心动过速在急性心肌梗死时发生率分别为%和%;在出血性和缺血性脑血管病时发生率分别为%和%,此时应及时选用利多卡因、胺碘酮等。发生心室颤动时应及时进行非同步直流电除颤。如发生三度房室传导阻滞或心脏停搏(急性心肌梗死时分别为%和%)时,应及时进行临时性心脏起搏等治疗。