腹痛的诊断及鉴别诊断

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1、腹痛腹痛诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 消化内科:魏祖永 腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变,而表现为腹部的疼痛,可分为急性和慢性。腹痛是临床上最常见的症状之一,病因很多,涉及病种广泛,包括了内、外、妇、产、儿等多门学科,临床鉴别诊断困难、复杂,极易误诊,延误治疗。因而,对腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断,以防误诊、漏诊及误治。一、病因一、病因腹腔内脏器疾病 器质性病变:炎症、溃疡、占位、穿孔、梗阻、扭转、破裂、出血腹腔外脏器疾病:肺、胸膜、心脏功能性失调:痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调 (1)腹腔脏器的炎症:胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、腹

2、膜炎。(2)消化道溃疡:胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。(3)急性消化道穿孔:胃及十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。1 1、腹腔内脏器疾病引起的腹痛:、腹腔内脏器疾病引起的腹痛:(4)腹腔脏器阻塞或扭转:肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、胃扭转、大网膜扭转。(5)腹腔脏器破裂出血:肝脾破裂、宫外孕、卵巢破裂。(6)腹腔脏器血管病变:肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾栓塞(脾梗死)、肾梗死。(7)腹腔脏器其他疾病:胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。(1)胸部疾病:心脏心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎;肺、胸膜下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、癌。

3、(2)中毒及代谢障碍疾病:糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状态、原发性高血脂症、低钙血症与低钠积血症、血卟啉病。2、腹腔外脏器疾病引起的腹痛:(3)变态反应及结缔组织病:腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病 (4)神经原性与神经官能性腹痛:腹性癫痫、神经官能性腹痛。二、诊断思路二、诊断思路(一)病史收集(一)病史收集(二)体格检查(二)体格检查(三)实验室和器械检查(四)腹痛的分科(一)病史收集:(一)病史收集:病史的收集在诊断中占有相当重要的地位,是诊断腹痛的重要手段。1 1、腹痛的定位、腹痛的定位 2、腹痛的性质 3、腹痛的程度 4、腹痛的放射 5、腹痛的伴随症状

4、 6、其他情况 1 1、腹痛的定位:、腹痛的定位:是病史收集的第一步,包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散,以及牵涉痛的部位。腹部分区:4区和9区 4区法:左上腹、右上腹、左下腹、右下腹 9区法:左上腹、右上腹、上腹部;左腰部、脐周、右腰部;左下腹、右下腹、下腹部;弥漫性或部位不定 表 腹痛部位与疾病的关系腹痛的部位 腹内病变 腹外病变右上腹肝:肝炎、肝癌破裂、肝:肝炎、肝癌破裂、肝脓肿穿破、肝脏海绵状血管瘤破裂胆囊与胆管:胆囊炎与胆管炎胆囊炎与胆管炎、胆石绞痛胆石绞痛、胆道蛔虫病、胆囊扭转、胆囊穿破结肠肝曲:结肠癌梗阻、结肠息肉右膈胸膜炎、右侧肺炎、膈上或下脓肿、右肋间神经痛

5、、上中腹及脐部胃十二指肠:胃肠炎、胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃十二指肠溃疡穿孔、胃癌胃癌、胃潴留、胃扭转胰腺:胰腺炎、胰腺脓肿小肠:急性出血性坏死肠炎、肠系膜:肠系膜动脉梗阻、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜静脉血栓形成腹主动脉与门静脉:腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤、门静脉或肝静脉血栓形成心肌梗塞、心包炎、左上腹脾:脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转结肠脾曲:结肠癌梗阻左膈胸膜炎、左肋间神经痛腰腹部肾:肾结石绞痛、肾梗塞、急性肾盂肾炎、肾破裂输尿管:输尿管结石右下腹部阑尾:急性阑尾炎回肠:急性肠炎、回肠远端憩室炎、右侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢、输卵管:右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎下腹部急性盆腔炎、异

6、位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经左下腹结肠:乙状结肠憩室炎左侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢输卵管:左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎弥漫性或部位不定腹膜:原发性或继发性腹膜炎肠:肠穿孔、机械性肠梗阻、缺血性结肠炎大网膜:大网膜扭转慢性铅中毒、急性铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖状态、原发性高脂血症、麻醉品肠道综合症、腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、结缔组织疾病、低钙血症、低钠血症、腹型癫痫、神经官能性腹痛 (1)持续性:各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。(2)阵发性:空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。(3)持续性伴阵发性加

7、剧:既有炎症又有梗阻。2 2、腹痛的性质:、腹痛的性质:(1)梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈:如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。(2)出血性腹痛次之:肝脾破裂、宫外孕(3)急性炎症更次之。3 3、腹痛的程度:、腹痛的程度:腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症放射右肾或背心;急性胰腺炎左腰背部;尿路结石下腹部及会阴部放射。4 4、腹痛的放射:、腹痛的放射:5 5、腹痛的伴随症状:、腹痛的伴随症状:(1)呕吐:腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐,不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻;呕吐物有粪臭,则为低位梗阻,常伴腹胀、无排

8、气。(2)发热:先发热后腹痛内科疾病为主;先腹痛后发热外科疾病为主;(3)腹泻:急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。(4)脓血便:菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。(5)血尿:泌尿系统结石或感染。(6)休克:急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。6、既往史、月经史、起病诱因、起病的情况7、与年龄、性别、婚否、职业的关系 1、腹部检查(1)视诊:应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失弥漫性腹膜炎;舟状腹急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现

9、;全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血;上腹胀满急性胃扩张;肠型和蠕动波肠梗阻。(二)体格检查(二)体格检查 (2)触诊:压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度,是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状腹;局限性腹膜炎局部肌紧张;弥漫性腹膜炎全腹硬如板状;结核性腹膜炎腹壁呈柔韧感。注意:应先检查腹部其它部位,最后检查主诉疼痛部位;疼痛的部位考虑相对应的疾病,通过触诊定位,与病人的自诉有差异;病人不敢触摸的地方多数是腹部病变的部位;老年人、肥胖者、休克及极度衰竭的病人腹部压痛可不明显。(3)叩诊:移动性浊音内脏出血、腹膜炎;肝浊音界消失和缩小胃肠穿孔或高度肠胀气;全腹叩诊鼓

10、音肠梗阻;肾区叩击痛结石。(4)听诊:主要检查肠鸣音存在、亢进或消失。肠鸣音减弱或消失腹膜炎、肠麻痹;肠鸣音亢进肠道炎症;气过水声机械性肠梗阻;上腹部震水声幽门梗阻或急性胃扩张。2、一般检查:即生命体征,T、P、R、BP、神志、面容、体位等。血压的变化在急腹症诊断中有重要意义。早期血压下降SAP、脏器穿孔、破裂;晚期血压下降弥漫性腹膜炎伴中毒性休克;心率紊乱、血压下降心梗。3、胸部检查:心肺的体格检查。4、直肠指检:对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要的帮助。三、临床常见急腹症三、临床常见急腹症 的鉴别诊断的鉴别诊断 1 1、急性胃肠炎:、急性胃肠炎:有不洁饮食史,伴腹泻、恶

11、心、呕吐,腹痛部位多为上腹或左下腹疼痛,无肌紧张及反跳痛,腹泻后疼痛可有减轻,肠鸣音活跃,大便常规异常。2 2、胃痉挛:、胃痉挛:进食刺激性食物或因天气寒冷,既往有胃痛史,表现为中上腹痉挛性腹痛(阵发性腹痛),中上腹压痛,无肌紧张。3 3、胃、十二肠溃疡及穿孔:、胃、十二肠溃疡及穿孔:腹痛以中上腹部为主,大多为持续性隐痛,多在空腹时发作,进食或服制酸剂可以缓解为其特点,体格检查可有中上腹压痛,但无肌紧张,亦无反跳痛,频繁发作时可伴粪便隐血试验阳性,胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状,突然发生中上腹部剧痛,如刀割样,并迅速扩展至全腹,检查时全腹压痛,腹肌紧

12、张、呈“板样强直”,有反跳痛,肠鸣音消失,出现气腹和移动性浊音,肝浊音区缩小或消失则提示胃、十二指肠穿孔,腹部X线平片证实膈下有游离气体,腹腔穿刺得炎性渗液,诊断可以确定。4 4、急性胆道疾病:、急性胆道疾病:包括急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎,多因进食油腻而发病,持续性中上腹、右上腹疼痛,可伴阵发性加剧,向右肩背或腰背部放,可伴寒战、发热、恶心、呕吐等症状,合并胆道梗阻时可有黄疸;体检示右上腹压痛,有时可触及肿大的胆囊,炎症明显者右上腹压痛、反跳痛、肌紧张,莫非氏征(+)、WBC上升,N上升。化脓性胆管炎夏科氏三联征(charcot),易引起中毒性休克,转外科手术治疗。5 5、急性胰腺炎:

13、、急性胰腺炎:有暴饮暴食,酗酒史,大多数有胆石症病史。表现为突然中上腹偏左持续性剧痛(腹膜后壁神经丛)、向腰部放射,弯腰疼痛减轻,伴恶心呕吐,甚至休克,持续性伴阵发性加剧,腹胀、肠鸣音减弱,血尿淀粉酶升高。6 6、急性阑尾炎:、急性阑尾炎:是误诊较多的急腹症。其症状是由于腹膜刺激与毒血症所引起。疼痛特点由内脏型疼痛变化为躯体型疼痛,表现为转移性腹痛。症状往往按下列次序出现:脐周或中上腹部疼痛恶心、呕吐 腹痛转移或集中在右下腹,右下腹有明显压痛体温升高白细胞增高与核左移动现象。体检:右下腹麦氏点固定压痛,反跳痛、肌紧张。深部阑尾可压迫右侧输尿管,导致尿常规异常。7 7、泌尿系统结石:、泌尿系统结

14、石:多为下腹部的阵发性剧痛,疼痛剧烈,放射至会阴,肾区可有叩痛。尿常规可见血尿,X线检查是诊断此病的重要方法。注意与阑尾炎鉴别。8 8、急性肠梗阻:、急性肠梗阻:痛、吐、胀、闭四大证。腹痛部位多在脐周或全腹弥漫性疼痛,体检示腹部膨胀明显,叩诊鼓音,可出现肠型及肠蠕动波,肠鸣音亢进,有气过水声。多数有缺水的临床表现,X线辅助检查有液平面。9 9、腹腔脏器破裂:、腹腔脏器破裂:常见的有因外力导致的脾破裂,肝癌结节因外力作用或自发破裂、宫外孕的自发破裂等。发病突然,持续性剧痛涉及全腹,常伴休克,检查多见全腹压痛,可有肌紧张、反跳痛,常可发现腹腔积血的体征。穿刺得积血即可证实。急诊手术。10 10、腹

15、膜炎:、腹膜炎:根据部位分局限性、弥漫性,根据病因分原发性、继发性。临床症见剧烈腹痛,伴恶心、呕吐、腹胀、发热、气急、脉速、低血压,“板样强直”是典型体征,腹腔穿刺具有特异性诊断意义。继发性多见于腹腔脏器炎症、脏器穿孔、破裂出血、急性肠梗阻、腹部外科情况(手术、外伤)、血行播散性感染。原发性腹膜炎多见于虚弱和免疫力低下患者,如肝硬化、尿毒症合并腹水。1111、急性心肌梗塞:、急性心肌梗塞:多有心脏病、高血压病史。部分患者以急性上腹痛为最初症状,也有变异性心绞痛,多为突然剑下疼痛,伴胸闷、胸痛,腹部无固定压痛或中上腹轻压痛。心电图和心肌酶学可确诊。1212、肺炎、胸膜炎:、肺炎、胸膜炎:下叶肺炎

16、、胸膜炎可刺激膈肌,导致上腹部的牵涉痛,但腹多无明显定位,压痛不明显,伴发热、胸闷、呼吸道症状,血WBC升高,胸片可确诊。13 13、糖尿病酮症酸中毒:、糖尿病酮症酸中毒:腹痛的特点呈阵发性,相当剧烈,伴腹胀、恶心、呕吐等。有时伴发热、WBC增高、腹部压痛与肌紧张,甚至X线透视有肠液平面。产生腹痛的原因主要是酮中毒时失钠、失氯、失水严重,致水电解质紊乱,肌肉痉挛所致。此病也可并发外科急腹症。1414、腹型过敏性紫癜:、腹型过敏性紫癜:有过敏原刺激,表现为突然发作性腹绞痛,脐周或下腹部位为主、或部位不固定,可伴皮肤紫癜、恶心、呕吐、腹泻,毛细血管脆性试验(+),血中嗜酸C上升。1515、妇科常见疾病:、妇科常见疾病:急性盆腔炎、附件炎、宫外孕、痛经,卵巢囊肿蒂扭转。四、治疗四、治疗(一)对症治疗:1、解痉止痛:诊断不明确禁用吗啡、杜冷丁等麻醉性止痛药物,以防掩盖症状,但内脏痉挛性疼痛明显时,可选用阿托品等解痉药物。2、抗感染:3、纠正水、盐电解质紊乱:(二)病因治疗:(三)中医中药:

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