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1、临床路径管理是医院管理的重要内容之一，为保证临床路径管理工 作的顺利开展，根据卫生部办公厅印发的临床路径管理试点工作评估 方案及北京市卫生局制定的北京市医院开展临床路径管理工作实施 方案，结合我院实际情况，制定本评估方案（试行）。一、评估目的（一）全面了解各临床路径实施科室工作情况，总结经验，发现临 床路径管理过程中的问题和难点，及时研究解决问题的措施，促进临床 路径管理工作取得实效。（二）对评估结果进行分析比较，不断优化临床路径管理工作流程， 提高临床路径管理水平，推动临床路径管理工作深入开展。（三）对已发布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操 作性进行论证和进一步完善。（四）进一步
2、完善临床路径管理相关制度，逐步建立与医院整体发 展相适应的临床路径管理工作体系。二、评估对象经医院讨论选择实施的临床路径病种,包括临床路径管理的组织、 实施及效果评估等几个方面。三、评估方式采取查阅资料、总结汇报、实地考察、现场考核等多种方式进行综 合评估。对各临床路径实施科室工作情况进行时间上的纵向比较，及各科室 之间的横向比较。四、评估标准采取定性评估与定量评估相结合的方式，具体评估方法见临床路 径管理评估表（试行）（附后）。五、评估工作安排拟定每3 个月评估一次，由临床路径指导评价小组负责组织实施， 并将综合复评意见反馈、汇总上报。临床路径管理评估表（试行）一级指标二级指标评价标准优秀合
3、格待完 善1临床 路径的组 织（40分）组织保障（10 分）成立临床路径实施小组，分工、 职责明确、落实到人10630制度健全（10 分）有配套规章制度保障路径顺利 实施10630科室负责人 重视（10分）实施小组由病区主任任组长； 有科室负责人对临床路径开展 工作的定期督导10630循证依据（5 分）对现有的文献和病例进行回顾 分析5320时间轴明确（5分）确定完成临床路径标准诊疗流 程需要的时间，包括总时间和 主要诊疗阶段的时间范围53203临床 路径的实 施（42分）修订改进（3 分）结合临床路径实施情况，对临 床路径文本及时提出修订意见3210人员培训（5 分）有组织临床路径相关知识培
4、 训；有培训效果考核及评价5320信息配套（5 分）临床医护人员掌握信息系统操 作；个案管理员能运用信息系 统进行数据采集、统计、分析5320资料的收集（3分）临床路径相关资料的收集、记 录和整理；对住院患者进行临 床路径的准入评估3210准入、排除、 退出路径评 估（3分）准入、排除、退出路径标准明 确合理；实施小组有定期评估 及相应记录3210个案管理员 指导实施（5 分）实施小组设立个案管理员，指 导每日临床路径诊疗项目的实 施5320职责明确（3 分）路径实施过程中，医生、护士 和其他科室人员分工、职责明 确3210标准化医嘱（3分）制定标准化医嘱3210临床路径表 单（病人版）（2分
5、）有提供给病人的临床路径表单20变异分析（5对变异情况有记录、有分析；5320分）找出原因，并及时改进建立评价机 制（5分）有对本科室负责实施的临床路 径病种实施情况的评估方法； 实施小组组长每月对实施情况 组织评估，并有相应记录5320达标不达标4临床 路径的效 果评估（18 分）指标评估（11 分）入组率70%50完成率80%50临床路径管理病种平均住院日 较去年同期缩短或持平10医疗质量（5 分）临床路径管理病种医院感染发 生率较去年同期下降或持平0.50临床路径管理病种手术部位感 染率较去年同期下降或持平0.50临床路径管理病种非计划重返 手术室发生率较去年同期下降 或持平10临床路径管理病种并发症发生 情况较前下降或持平10临床路径管理病种治愈及好转 率较去年同期上升或持平10临床路径管理病种预防性抗菌 药物使用率较去年同期下降或 持平10经济指标（1 分）临床路径管理病种住院费用较 去年同期下降或持平10医疗服务（1 分）患者满意度90%10整体评价本表格参照卫生部临床路径实施相关要求制定。
临床路径管理评估方案
