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1、独立基础模板安装V:1.0精细整理，仅供参考 独立基础模板安装日期：20xx年X月表C010 模板工程 报验申请表工程名称长春吴越汽车饰件有限公司科技楼编号01-06-C010-001 致： 吉林省元龙建设咨询管理有限公司 （监理单位）：我单位已完成了 长春吴越汽车饰件有限公司科技楼独立基础模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请给予审查和验收。附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表 2、施工检查记录 承包单位（章） 项 目 经 理_ 日 期2012年9月16日审查意见： 项目监理机构（章）_ 总/专业监理工程师_ 日 期_ 表C117模板安装工程检验批质量验收记录表 编号： 01-06
2、-C117-001工程名称长春吴越汽车饰件有限公司科技楼分项工程名称模板工程验收部位独立基础施工总承包单位长春建工集团有限公司项目经理崔洪雁专业工长崔竹星专业承包单位/项目经理/施工班长/施工执行标准名称及编号混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2002施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条经全数检查，上、下层支架的立柱基本对准，已铺设垫板2避免隔离剂沾污第4.2.2条经全数检查，模板隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条/3模板起拱高
3、度第4.2.5条/4预埋件预留孔允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53102312043底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础107+43-2+4+2-3+1-2+3柱、墙、梁+4,-51+12-2+3+2-1+5-1+1层高垂直度（mm）不大于5m63112342142大于5m8相邻两板表面高低差（mm）21110113100表面平整度（mm）521223402
4、46施工单位检查评定结果： 主控项目全部合格，一般项目符合设计及规范要求，评定合格。专业质量检查员（签字）： 2012年9月16日监理或建设单位验收结论：监理工程师或建设单位项目专业技术负责人： 2012年 月 日表C033施工检查记录工程名称长春吴越汽车饰件有限公司科技楼编 号01-06-C033-001 检查日期2012年9月16日检查部位独立基础检查项目模板安装检查依据：混凝土结构工程施工质量验收规范GB 50204-2002检查内容： 1、模板的质量符合要求，且平整光洁。 2、模板的接缝符合要求； 3、在浇筑混凝土前模板已经涂刷脱模板剂； 4、浇筑混凝土前，模板内的杂物已经清理干净； 5、模板的制作符合设计尺寸； 检查结论：符合规范及设计要求，检查合格。复查结论： 复查人： 复查日期：签字栏施工单位长春建工集团有限公司专业技术负责人专业质检员
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