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1、重型颅脑损伤患者留置胃管意外拔 管的不良事件分析及改进措施 ICU 刘路路组 患者病情简介 患者：宋宜升；男性； 60岁 因重型颅脑损伤，双侧额颞叶硬膜下血肿清除 +去骨 瓣减压术后于 11-06-15:30转入我科进一步治疗； 入科后予脱水降颅压营养脑神经以及抗炎等治疗； 现患者意识模糊，双侧瞳孔直径 2.0mm，对光反射灵 敏，气切套管内吸氧，予经鼻胃管行肠内营养，保 留导尿在位畅，静脉通路为外周静脉 BD留置针。 留置胃管意外拔管不良事件 发生经过和 及时的上报 内容 分析原因及 采取预防和 改进措施 胃管意外脱出发生经过 11-15晚班期间患者意识模糊，躁动不安，予双上肢约束带 应用，
2、在 23:00护士在病人床尾低头记录生命体、尿量以及 计算每小时出入量时患者随即右手拔出留置胃管；当班护士 随时发现，立即停止胃肠营养液（能全力）的输注，病让另 一位护士通知医生。（病人生命体征平稳，无呛咳、呕吐及 误吸发生） 医生立即到病人床边，观察病人病情，随后嘱护士准备经鼻 插胃管用物； 23:20护士备好用物协助医生予病人重新经鼻置入胃管，确 认胃管在胃内，并妥善固定，置入刻度为 60cm，完善标识， 并在特护单上做好相关记录，填写护理不良事件相关上报表 格。 11-16-07:45上报护士长。 有可能造成的后果 1.增加患者的痛苦。 2.病情恶化甚至威胁生命。 3.增加耗材。 4.增
3、加工作量，降低工作 效率。 鱼骨图 约束带约束患者的 方法不合理，约束 过松，病人双手可 触摸到面部。 用物因素 护士观察不及时 到位，工作疏忽对 于患者意外拔管缺 乏预见性；年轻护 士缺乏临床经验。 护士因素 对于躁动的患者 给予适当的镇静 药物进行镇静。 药物因素 患者意识模糊未完 全清醒，并且躁动 不安。 患者因素 脑外伤患者留置 胃管意外拔管原 原因分析 鱼骨图 合理使用约束带， 松紧度要适宜，并 定时给病人松解检 查皮肤情况，对于 意识不清或者不配 合者可佩戴乒乓手套 用物因素 护士严密观察病人 对于有可能发生意 外拔管的患者要有 一定的预见性并采 取相应的措施；加 强对年轻护士的学
4、 习并总结临床经验 护士因素 对于躁动不安的 患者，汇报医生， 遵医嘱给予镇静 药物进行镇静 药物因素 加强对病人的监测， 清醒病人给予解释 意识不清躁动的患 者给予约束 患者因素 脑外伤患者留置 胃管非划拔管改 进措施 预防留置胃管意外拔管的措施 1.正确评估患者自行拔管的危险因素，评估患者的意思状态， 管道的固定情况，耐受程度，是否进行肢体约束等。 2.积极完善各项制度：严格交接班制度，交接班时认真交接患 者胃管插入的情况以及置入的刻度。 3.改进胃管固定的方法，选择适宜有效的固定方法固定，选用 粘性强透气好对皮肤无刺激的胶布固定。 4.增加患者的舒适度，减少牵引所致的咽喉部的刺激，各种操 作要规范，做好口腔护理。 5.加强护士巡视，特别是在患者易拔管的时间段夜班加强巡视， 夜间是胃管脱出的高发时间，若发现不安全因素及时解决， 合理约束。 6.合理使用镇静剂，对于留置胃管的患者的躁动患者，遵医嘱 使用镇静剂可使患者的不适感减轻，避免躁动时自行拔管。 预防留置胃管的意外拔管 加强监测巡视病人 合理约束 适当的镇静 做好交接 班及记录 正确固定 谢 谢
重型颅脑损伤患者留置胃管意外拔管的不良事件分析及改进措施.ppt
