世界免费医疗简史

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1、世界免费医疗简史作者：暂无 来源：环球慈善 2014年第2期文/邓铂鋆 图/ GC“世卫”争议中国共产党十八届三中全会决定提出，要“建立更加公平可持续的社会保障制度。 整 合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。”再次将民众关心的医保问题提上日程。 而早在2013年11月初，世界卫生组织官员在北京接受媒体采访时称，政府有责任创建一种医 疗卫生服务体系，让人们在需要时能够获得基本医疗卫生服务，但全部免费医疗并不是政府的 责任，也不是医改的最终目标。此番言论一出，立即引起社会各界的普遍关注与积极讨论。此 前，围绕“俄罗斯免费医疗”，各界早已展开热议，各路专家也在呼吁“免费医疗是改革方 向”，

2、那么，免费医疗真有那么好吗？世卫官员说出此番意见，确实有很强的合理性因素。比如“政府的资源有限，如果什么都 是免费，就可能面临浪费的问题”；比如“让个人担负一定比例医疗费用是提醒大家，健康也 是个人的责任，每个人的健康状况与个人行为相关，例如吸烟容易得癌症”。稀缺资源，只要 免费，必然会因为一些个人的多吃多占，造成浪费，经济学称之为“公地悲剧”。因此，在全 体社会成员的思想觉悟认识还没有提升到一定境界的情况下，医疗保险要求参保人自付一定比 例，是有助于控制浪费的。那么，免费医疗是不是永远不可能成为政府的责任呢？时间向前推一百年，美国政府没有 确保妇女选举权的责任（1920年美国妇女获取选举权）

3、。向前推三百年，任何一国的政府没有 确保公民婚姻自由的责任，因为当时没有一国颁布实施婚姻法。由此可见，政府职能不会一成 不变。同时，政府职能受到经济发展状况的制约。因此，分析免费医疗是不是一项政府义务， 我们需要首先回顾一下免费医疗制度的产生及发展。古典时期的全民医疗萌芽免费医疗制度的实质，就是全民享有医疗服务。古典时代，由政府提供的免费医疗服务基 本上发生在重大自然灾害、饥荒、瘟疫出现的时期，是一种临时性的赈济活动。在西方，进入近代以后，相对于私人开业的商业医疗活动，“公医制”出现，这是公共医 疗体制的雏形。据资料记载，公医制最早创始于奥地利维也纳，时间大约在1785年，当时服务 范围仅限于

4、预防流行病与颁布卫生法规及禁令，并无医师或卫生官员执行，而是由警察负责， 因此有卫生警察的设置。当然，也有学者考证出，“公医制”思想在中国古已有之，可以上溯至“礼治天下”的周 代。史料周礼天官中记载：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事；凡邦之有疾者，有秓 疡者造焉，则使医分而治之，死终则各书其所以而入医师，岁终则稽其医事，以制其食，十为 全上，十失一次之，十失二又次之，十失三再次之，十失四为下。”自宋朝以来，我国一直存 在地方医官制度。但是，每县个位数的医官配备编制，医官还要坐在衙门里兼顾当地的医事、 药事管理、组织防疫工作医官能够为一方百姓提供的医疗服务量自然是杯水车薪。所以， 地方医官制不能

5、称之为“全民享有的医疗服务”。全民免费医疗的老大哥1917年俄国十月革命爆发，1922年苏维埃政权建立。作为世界上第一个社会主义国家，苏 联的社会福利和社会保障体制是社会主义制度优越性的重要体现，对于保障苏联人民的基本生 活和社会经济权利具有不可低估的意义。因而，苏联的医疗制度与资本主义国家大相径庭。十 月革命胜利后不久俄国共产党就提出，在医疗保健方面的主要任务是“保证人人都可享用免费 的、熟练的医疗和药物补助”。与资本主义国家建立在社会保险制度上的免费医疗体系不同，苏联的卫生经费主要来自国 家预算支出。苏联新宪法第42条和苏联及加盟共和国卫生法第4条规定，“国家保证对所有居 民提供免费的高质

6、量的医疗服务。”苏联医疗保健制度建立在劳动者都能享受免费医疗的原则 之上，医疗保健事业由国家经营，所有费用由国家负担。除了免费的医疗救助外，苏联还有少 数各医学院和研究院附设的付费诊疗所。苏联医疗保健事业强调预防，其目的不仅限于治疗疾 病，也涉及改善人民群众健康状况及体格，降低死亡率，预防消除传染病。除了医疗服务制度之外，苏联的医疗保健制度还包括劳动保护制度（包括改善生产的卫生 条件、安全技术），疗养制度这两个组成部分。老大哥的嫡传子弟们在苏联社会保障制度的影响下，二战后的东欧国家根据自身情况普遍建立了或由政府主导 的社会保险制度支付，或直接由政府财政大包大揽的全民医疗服务体系。匈牙利实现了免

7、费医 疗；保加利亚建立了社会保险与现金补贴并举的双重医疗保险制度；罗马尼亚诊费、住院费用 由国家报销，但是患者需要自理药费；南斯拉夫、波兰采取社会保险制度，扣除劳动者工资缴 纳保险费，“羊毛出在羊身上”的感觉比较明显。同属社会主义阵营的中国，于1952年为公职人员、国企职工、二级乙等伤残军人提供公费 医疗，并在其后针对农民建立了农村合作医疗。在古巴，形成了以全程、全民免费为标志的免 费医疗制度和以完善的“三级医疗体制”和“社区医疗模式”为内容的医疗服务体系。因为免 费、（相对）高效、（相对）优质的特色，古巴医疗体系在全世界范围内享有较高的声望，是 目前获得赞誉最高的社会主义全民医疗制度。纵观社

8、会主义各国的医疗制度，都具有相同的特色，即以政府拨款主办的公立医疗机构作 为提供全民医疗服务的主体。白大夫的家乡往事在苏联等社会主义国家的影响下，全民医疗的思潮对开明知识分子产生了感召。彼时的西 方国家医疗界，用“为富不仁”四个字来形容，丝毫不过分。医生的诊金相当于普通劳动者一 天甚至几天的收入，行业协会为了维护这个团体的既得利益，通过限制行医执照的发放，控制 最低诊金标准，限制医疗供给量。而且，这一传统一直延续到了今日。但是身在这样一个群体当中，大批的医务人员却在思想上倾向左翼，放弃了优裕的行医生 涯投身革命，诺尔曼白求恩、切格瓦拉就是其中的代表。作为当年屈指可数的能够用外科手术治疗那个时代

9、的绝症肺结核，并拥有几十项医疗 器械发明专利（“白氏肋骨剪”至今仍在广泛应用）的胸外科名医，获得伦敦大学博士学位的 年轻医生诺尔曼白求恩很快就赚得了百万家资。行医中，白求恩发现，肺结核的第一成因是 贫困。白求恩以一个医生的良心决心帮助这些穷人，在每天赖以谋生的诊疗活动之后，他就去 贫民窟送医施药，免费给穷人看病。现代社会中，个人的力量是单薄的，于是白求恩号召医疗同行们都给穷人提供适当帮助， 并向州政府、联邦政府提交提案，提出政府应该承担他们的医疗费用，使社会更稳定。在当时 的社会环境中，白求恩寄希望于资产阶级统治者进行自上而下的社会改革，自然徒劳无功。他 做出的种种努力，和他早年的放荡生活一起

10、，被包装成了一个个荒唐的笑话，成为上流社会攻 击他的话柄。但是，白求恩做出的种种努力，却引起了苏联政府的注意。1935年，苏联政府邀请白求恩 出席当年在莫斯科举行的世界病理学大会。凭借此行，他在那里第一次看到了苏联的公费医疗 和康复制度，这正是他作为医生一直追求的理想和目标所有的人，不管是有钱人还是穷人 都能看得起病。回国后，白求恩就开始潜心研究各国的医疗制度，并建立了蒙特利尔人民保健会，他希望 加拿大的人民能够像苏联人民一样，人人都看得起病。但是，白求恩的实践却被历史的进程打 断。1936年7月，西班牙内战爆发，白求恩停止了他的国家公费医疗和康复制度的研究与实施 赴西班牙志愿服务。此后，这位

11、伟大的国际主义战士又率领美加医疗队，转战中国1973 年，自二战后开展全民医疗保险工作的加拿大政府收购了白求恩故居，改建为博物馆 2009年，加拿大政府又斥资230万加元，对博物馆进行升级改造。博物馆里的白求恩生平介绍 中赫然写道：“诺尔曼白求恩博士设计了西方世界第一个全民医疗服务体系。”1948, NHS 启航白求恩生前没有实现的全民医疗服务理想，于1948年由英国工党首次在英国实现。1945 年英国大选，工党凭借追求“公平分配”的政治主张，赢得了大选，让婉拒受封为“伦敦公爵” 的护国首相丘吉尔下野。然而，此时的英国是一个饱受战争破坏的烂摊子，百业凋零。垄断资 本家权衡利弊，宁愿投资海外赚取

12、更高额的投资回报，也不愿支持本土经济建设，造成英国国 内的经济不振和民众就业困难。海外殖民地的纷纷独立，让英国通过殖民主义国际关系建立起 的高人一等的经济地位不断动摇，这大大伤害了英国本土的经济发展。1948年，英国艾德礼工 党政府终于与整个统治阶级达成妥协，宣布建设福利国家以缓解社会矛盾，开启了 NHS（Na tional Heal th Service），即英国国家医疗服务体系。英国国家医疗服务体系（NHS），以救济贫民为选择性原则，提倡参保的普遍性原则。凡有 收入的英国公民，不论收入多少，都必须参加社会保险，按统一的标准缴纳保险费和享受有关 福利，福利系统由政府统一管理施行。NHS的医疗

13、经费主要来源于中央财政收入，约占全部国 民保健费用的80%以上。其余由公民缴纳的国民保险费、看病处方费、受益人为享受及时的较 高档次的医疗服务而支付的费用来弥补。它向民众提供免费医疗，仅收取象征性的手续费，以 便加强管理，避免浪费。NHS体系分两大层次。第一层次是以社区为主的基层医疗服务，例如家庭医生（General Practitioner，简称GP）、牙医、药房、眼科检查等。每一个英国居民都得在家居附近的一个 GP诊所注册，看病首先约见GP，任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转介。NHS 资金的75%用于承担这部分医务服务的家庭诊所和社区诊所。第二层次医疗以医院为主，包括 急症、

14、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等，负责重病和手术治疗，以及统筹调配医疗资 源。“和平竞赛”释放出的冷战红利二战过后，西欧国家的日子也不好过。战争导致经济濒临崩溃，遍地的无产阶级向往东方 闪耀的红星，社会革命一触即发。1947年，美国抛出了马歇尔计划的救命稻草，但这一救急之 举，并没有抑制住社会矛盾、阶级矛盾的激化。在这种社会背景下，西方国家的统治阶级只得一再吐出本已拿到手的剩余产品，用于发展 社会福利与社会保障，收买无产阶级，缓和阶级矛盾。西欧各国陆续成为福利国家，德、法等 国建立了高报销比例的社会医疗保险制度，很多治疗的费用都只是象征性的。和苏联有着“苏 芬战争”等国仇家恨的北欧国家，身

15、在冷战前线，更是明白民族主义不可能总是能够战胜先进 制度的道理。不怕被人骂“波俄(波罗的海俄国人)”的民主社会主义政党长期执政，将本身 具有社会福利建设传统的国家带上“中间道路”，使私有制、市场竞争与福利保障融会一体， 在发达的资本主义经济基础上支撑起远高于其他欧美国家的公共福利体系。北欧高福利国家的 社会医保报销范围甚至包括了患者往返医院的路费，患者只需自行承担部分药品费用。药品费 用自负部分封顶，规定时间内超过一定数额，超额部分全部由国家承担。NHS, “模范”不模范经过50余年的发展，NHS已经成为英国的国家名片，甚至出现在了 2012年伦敦奥运会的 开幕式上。作为市场经济国家实施全民免

16、费医疗的样板和模范,它的优势和缺点都受到了全世 界的关注。在建立之初，NHS曾经对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用，并受到了社 会的广泛欢迎。但随着时间推移，NHS面临的问题和矛盾也越来越突出，资金不足和效率低下 成为最主要的问题。随着人口的增加、老龄化和健康质量要求的提高，NHS的医疗服务远远不 能满足人们的医疗需求。而庞大的机构造成NHS内部的资源严重浪费、效率低下、医护人员的 工作积极性严重下降，人们对NHS的不满与日俱增。NHS缺乏内部激励机制的“大锅饭”管理，使得一些医疗机构效率低下。早在上世纪80年 代，政治讽刺剧是，大臣(Yes,Minis ter)就曾经在剧中编排过NHS

17、系统中一家没有一名 医护人员和病人的大型医院，只有由500人组成庞大的管理团队每天认真上班、认真给自己计 算绩效工资和加班费，发放福利和劳保，谋划医院未来发展，设计扩建方案，还赢得了“全国 最干净的医院”评奖。而且这家医院任凭剧中人物从党务部门空降到部级领导岗位上、因 为缺乏经验经常被下属愚弄的新手大臣吉姆哈克的强烈反对，也毫无整改动作。更具有讽刺性的是，尽管编剧一再强调这一集的剧情是完全虚构的，但该剧播出后，媒体 还真在英国国内发现了 12家情况类似的公立医院或病区。近年来，NHS更是丑闻频发，曾经曝 出交由社会资本经营的康复及养老机构为了节约成本虐待老人，有可能导致上万名病人和老人 早逝。

18、难以持续的“免费午餐”其他实施全民医疗保险国家的情况也不容乐观。首个实现全民免费医疗的国家苏联，早在 上世纪70年代，医疗体制就陷入了僵化的局面。据1971年的参考消息报道，前往苏联 “朝圣”的日本左翼青年，惊讶地发现，苏联医疗制度的“免费医疗”，医务人员人浮于事， 业务水准低下。莫斯科街头随处可见私人医生的开业广告，其不论是业务水平还是工作态度， 都要远好于政府公办医院。古巴医疗制度享誉世界，但也不是完美无缺，近年来因为政府无力 承担高额的支出，对冗余的医疗机构和医务人员进行了裁减。几乎所有实施全民免费医疗的国 家都在实行旨在降低政府医疗支出的“医改”。而在不进行改革的地区，比如台湾当局，每

19、逢选举就抛出一堆社会保障政策哄老百姓，但 又没有财政能力支持。于是，一边是台湾民众仗着报销比例高，人均一年看12次门诊，创下了 世界纪录，造成医疗资源的巨大浪费；一边是台湾地区健康保险只报销了医疗机构垫付的民众 医疗费用的75%，造成大量医疗机构因为经营困境发展举步维艰，大量医护人员逃离了社会地 位素来不错的医疗界。日本在财政负担和人口老龄化的巨大压力下，政府停止了87岁以上高龄老人的社会保障， 除非他们愿意在60岁的时候开始另交一笔补充保险。这导致平民出身的前首相村山富士都无法 接受白内障手术。而在中国，像他这种情况的农村老人，申请民政救助的免费白内障手术却很 容易。而坐拥北海石油资源，财政

20、状况一向良好的老牌福利国家荷兰，新登基的国王提出终结 “福利国家”，强调“参与社会”。民众需为自己与身边人的生活负责，即所有国民必须积极 储蓄与投资，减少依赖政府援助。这预示着，为缩小财政赤字，荷兰将大刀阔斧地改革福利制 度。为了表示君民同体，共同“参与”，国王本人提出将2014年的工资从现在的82.5万欧元 减少到81.7万欧元，用于维修王宫、城堡，举办皇室礼仪等一切开支也将被削减。在美国，国会近日取消了奥巴马上任以来增加的用于补贴低收入家庭数额高达50亿美元的 食品券。因此，WHO官员在发言上，自然也要反映出这一变化带来的政治需要：“免费医疗并 不是政府的责任。”打破“元叙事” 走自己的路

21、造成这种情况的原因，一方面在于全世界范围的经济不景气，高福利导致思想觉悟认识普 遍不高的西方国家人民出现鼓励“养懒汉”的逆淘汰，造成社会竞争力的下降等问题，在经济 危机中爆发了出来。另一方面则是苏联解体、冷战结束，政治阵营之间的对抗消失了，统治阶 级没有必要在收买人心上费太多的心思。但是，“免费医疗”确实应当因为它在现行条件下的不可维持性，成为错误的选项么？实 际上，“免费医疗”是否应当成为政府义务围绕的是同一个“元叙事”，如何充分保证公民的 人权、健康权直接决定了人的生存权与发展权，分别侧重的是“公平”与“效率”两方面。过 去的一个世纪，我们见证了同是基于普世价值“元叙事”的两种制度，因极端教条而失败或面 临困境。实践表明，将任何一种方法无视实际情况的教条化甚至是模式化、普世化，都会面临 或大或小的失败。与其争论孰是孰非，不如脚踏实地摸索出适合自己的发展模式。笔者以为，目前以我国基本医疗保险超过人口总数90%的覆盖面，职工基本医疗保险92%的 报销比例、新型农村合作医疗90%的基层医疗机构报销比例，对与人民群众生活密切相关的基 本医疗需求进行免费供应，虽然存在一定的技术问题和资金缺口，但不是遥不可及，可以当作 努力的目标。