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1、自由体位接产操作流程1每510分钟或几次宫缩间隔评估听诊胎心。产妇变换体位后,要随时在不同的体位进行评估并记录。2 消毒铺巾 常规消毒会阴部，不必剃除阴毛。根据不同接产体位需要铺消毒单，原那么是保证有清洁的外表能够放置新生儿。连接吸痰管。按需要做好会阴浸润或阴部神经阻滞麻醉、会阴切开、保护会阴和新生儿清理呼吸道及断脐的准备用品。3 接产保护会阴和协助胎儿娩出 初产妇胎头拨露34cm时，经产妇宫口近开全后，会阴体膨隆紧张时，应注意保护会阴。消毒外阴注意消毒液不可流入阴道中，准备接生。可在普通产床，也可在清洁的普通病床、分娩的支持工具上接产，协助产妇在自由体位分娩。保护会阴的方法主要有两种：传统的
2、双手保护会阴方法和新型的单手保护会阴法。1传统双手保护会阴方法hand-on：接生者右手拇指与其余四指分开，利用两指或手掌大鱼际肌力量，在宫缩时托住会阴体，同时左手控制胎头枕部，两手协调，在宫缩时共同控制胎头娩出的速度，使会阴体慢慢扩张胎头娩出。这种接产方法适合于平卧位接产应用。经过多年实践，其缺点也逐渐被认识，如保护会阴体用力过大，胎头与压迫力的共同作用，容易造成会阴缺血水肿，胎儿头皮血肿，用力过大会导致阴道壁的裂伤等，应用时要注意防止。2单手保护会阴接产法hand-off：接产者只用一只手一般为左手，在宫缩时控制胎头娩出速度，慢慢扩张娩出，另一只手不压迫和托举会阴体。适合于在不同体位接产应
3、用。在不同的体位接产时，会阴保护手法的原那么是相同的，主要是控制胎头速度为主，使胎头在每次宫缩时慢慢均速的娩出。当胎头着冠后，嘱产妇张口哈气解除腹压作用，使胎头在宫缩作用下缓缓娩出，也可让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气，使胎头在宫缩间隔期缓慢娩出。助产士要根据胎头的方向和力度随势控制胎头，不可强行的按压与拔伸，也不可人为扩张和牵拉会阴体。侧卧位分娩产妇较省力，会阴松驰，是一个常用的接产体位。图1。 图 1 单手保护会阴方法侧卧位A 胎头拔露 B 胎头着冠 C 胎肩自然娩出 D 母子早接触 手膝俯卧位有更宽大的骨盆径线，产妇在这个体位感到腰痛明显减轻，有利于较大胎儿、枕后横位胎儿转位下降，促进自然分
4、娩。在其它体位接产时如果发生娩肩困难，可首先转为手膝位，有助于胎肩娩出。图2。也可应用蹲位和坐位接产，但容易发生会阴水肿，会阴裂伤几率增加，要注意观察。 图 2 单手保护会阴法手膝俯卧位A 胎头拔露 B 胎头仰伸 C 胎头娩出，等待娩肩过程 D 胎肩手复合娩出3有害应当防止的体位：半坐后仰体位和平卧位腿放在支架上或不放在支架上均可能导致子宫的重量压迫母亲大血管，减少子宫血运，增加胎儿宫内缺氧危险，并使子宫收缩无力，不能很好的利用重力作用，阻碍胎儿正常旋转下降。图3。 图3a 有害的体位：半坐后仰体位 图3b 有害的体位：平卧位5 检查评估脐带 胎头娩出后迅速检查颈部有无脐带，有脐带时首先尝试让
5、脐带自胎肩部滑下，然后等待胎肩自然娩出。脐带在产后短时间仍然有搏动，对保证新生儿健康有重要意义，临床上大局部的脐绕颈胎儿，经过努力能够顺利娩出胎头，不需要先切断脐带。如脐带较紧，可尝试应用SOMERSAULT方法，让胎头转向耻骨联合方向，躯体折叠弯曲娩出，然后松解脐带。确实很紧的脐带绕颈阻碍胎儿娩出要剪断时，首先要确认胎肩已经下降，注意剪刀不要误伤新生儿。6自然娩肩法 胎头娩出后，耐心等待至少1次宫缩12分钟，待胎头完成复位及外旋转，胎肩旋转下降到盆底，在宫缩作用下胎肩缓缓娩出。注意胎肩可向不同方向旋转，要顺势协助，不要人为强行旋转；有时胎头娩出后胎肩随之娩出，如果胎肩娩出过快，应给予适当控制
6、，让胎肩慢慢娩出；轻托胎儿枕部，协助躯体娩出。如果在一次宫缩或胎头娩出后120秒钟肩部未娩出， 应评估是否有肩难产可能。报告医师，必要时启动肩难产处理流程。等待娩肩的过程中，可通过面色、囟门部搏动、颈动脉的搏动等评估胎儿的情况是否正常。有的胎儿会有面部表情，吸吮动作等，甚至在娩肩前开始呼吸，或有哭声，属正常现象。7新生儿处理 胎头娩出后，在等待娩肩的过程中，口鼻会有较多粘液流出，用纱布协助清理。胎儿娩出后置新生儿于母亲两腿间，进行快速评估，触摸脐带搏动大于100次/分，一般新生儿在10秒内迅速建立呼吸，也有少数新生儿延迟至30秒或更长。如胎儿无活力，在产床边迅速开始复苏抢救，保存脐带不切断。1
7、分钟后再次评估新生儿情况, 按情况决定是否要进行进一步抢救。如新生儿情况恢复正常，不必断脐，适时开始早接触早吸吮。正常新生儿用在辅射台上预热的毛巾擦干，清洁纱布清洁眼睛。包中单或毛巾保暖，等待脐带搏动消失后，置新生儿于母亲胸腹部进行母子皮肤与皮肤的直接接触早接触，skin to skin care。视新生儿情况尽早开始早吸吮。图4。图4 早接触早吸吮在接产台作初步的新生儿查体评估，检查有无严重外观畸形如六指、无肛、生殖器畸形等8 协助胎盘娩出 当确定胎盘已完全剥离时，在宫缩时一手握住子宫底，拇指放于子宫前壁，其余四指放于子宫后壁相对按压子宫底部，同时右手轻拉脐带，协助胎盘娩出。当胎盘娩出至阴道
8、口时，接生者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离排出。假设胎膜排出过程中，发现胎膜局部断裂，可用血管钳夹住断端，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩，减少出血。如宫缩不佳，可肌注缩宫素10U。剂。检查胎盘胎膜完整性，将胎膜提起，检查是否完整，检查胎盘胎儿面边缘有无血管断端，及时发现副胎盘残留在宫内，然后再将胎盘铺平，母体面向上，检查各叶能否对合，有无缺损，最后检查脐带血管数目。如胎盘不完整或有较大局部的胎膜残留，须在严密消毒下，徒手或用器械进入宫腔取出，以防产后出血或感染。如有小局部胎膜残留，可于产后使用宫缩剂促其自然排出。9脐带处
9、理 胎儿娩出后等待脐带搏动停止后，两把止血剪断钳夹住脐带，在中间用无菌剪刀断脐，也可等待胎盘娩出后断脐。图5。图 5 无菌断脐10产后出血量评估 可用直接测量法、称重法。产妇臀下放置聚血盘，测量出血量。 等待娩肩和首选手膝俯卧位肩难产处理流程评估：胎头娩出后等待一次宫缩娩肩胎肩自然娩出正常分娩过程一次宫缩未娩出 首先转为手膝位，等待第二次宫缩第二次宫缩胎肩仍未娩出，呼叫协助进行阴道检查，肩难产其它操作第二次宫缩，胎肩娩出考前须知 1 最初的评估等待时间是至关重要的。至少等待一次自然宫缩的时间，可有效的减少肩难产误诊，防止误伤。2 建议首先选择让产妇转为手膝位Roll over and try againGaskin手法，研究报道85%的肩难产可通过此方法得到解决，如果不成功，再尝试其它操作。可有效的防止新生儿产伤。 3 HELPERR肩难产处理急救法的字母排序为方便记忆，不是必须逐一完成的固定程序。操作者可按自己最熟悉最有把握成功的操作，进行处理。4 所有手法的目的是通过旋转使胎儿经骨盆最大径线娩出，不可用力牵拉，尤其要防止侧向的加压和牵拉，助产过程中要保持胎颈与躯体同一水平线，不可侧向加压和用力过大，以免加重胎肩嵌顿和引起胎儿产伤。5 记录抢救时间、每一步骤、用力大小与结果。6 任何情况下，不得采用腹部加压方法试图娩出胎儿，会导致子宫破裂，母亲和新生儿死亡，加重新生儿产伤。
自由体位接产流程和肩难产预防处理流程
