国家二级中医医院标准

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1、二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行.二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标” （以标示），具备否决作用。三、经省级中医药管理部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综 合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。得分按照1000分相应进行折算。四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。如医院无毒性中药饮片和按

2、麻醉药品管理的中药饮片，则指标5. 3. 4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分 中医药服务功能（ 650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（50分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医 药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效.（3 分）查阅相关资料，并抽查2项具 体措施的落实情况.医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以中医为主 方向，不得分；不能提供原始资料，

3、扣2 分；发挥中医药特色优势的措施未落实， 每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最 少每项扣0. 5分）。31.2围绕医院中长期发展规划 制定医院年度工作计划，有发 挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的具体措施，并按年 度定期评价。（12分）1.2. 1医院年度工作计划能够体现医院发展战 略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医 药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关资料.医院未制定年度工作计划,或工作计划 中无具体措施，不得分；不能提供原始 资料，扣1分。21.2. 2有发展中医重点专科、学科和加强中医 药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前3年相关资料.无具体措

4、施,每项扣1分;无资金投入， 每项扣1分，措施未落实，每项扣1分， 部分落实,酌情扣分（最少每项扣0. 5 分）.31.2. 3医院对影响中医药特色优势发挥和提高 中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析 （至少每年一次），并制订针对性措施.查阅评审前3年相关资料，并 抽查2项具体措施的落实情 况.未定期开展调研分析或无针对性措施， 不得分；措施未落实，每项扣L 5分， 部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5 分）.31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别 执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药 学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中 药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少 每年一次）

5、进行考核、分析.查阅评审前3年相关资料.未定期进行考核、分析，不得分；分析 不具体，酌情扣分（最少扣1分）.41.3医院管理体系中建立引导 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的考核和奖惩激励 制度，科室综合考核目标中将 发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效作为重要指标.（13 分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关人 员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医 临床疗效的鼓励和考核制度，不得分； 制度不完善（如制度不系统，分散在各 种相关制度中），扣1分；已制定，未 实施，扣1分。2 1. 3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特

6、 色优势和提高中医临床疗效的相关指标.科室综合考核目标中无中医药特色优势 和提高中医临床疗效指标，不得分；已 建立，未实施，扣3分。61. 3. 3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果 体现在科室分配方案中。未实行绩效工资管理，或考核结果未体 现在科室分配方案中，不得分。51.4积极开展中医对口支援工 作，并制定鼓励措施。（22分）1. 4. 1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社 区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责 任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅上年度相关资料.未纳入院长目标责任制或未纳入医院年 度工作计划，不得分；无确定的对口支

7、援单位，扣2分；无鼓励措施，扣2分.41. 4. 2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生 院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务 指导。查阅相关资料，访谈基层指导 科负责人。无专门部门或专人负责，扣1分；相关 人员不熟悉基层指导工作，扣1分。21.4.3开展中医适宜技术推广、人员交流等中 医对口支援工作。查阅评审前3年相关资料，并 访谈有关人员.未开展中医对口支援工作，不得分；未 开展中医适宜技术推广工作，扣1. 5分； 未开展人员交流工作，扣1. 5分，工作 不到位，酌情扣分（最少每项扣1分）.31.4.4按照国家中医药管理局要求建立中医药 视频平台，能参加国家中医药管理局组织召开 的视频会

8、议、交流与培训等工作.实地考查，查阅参加培训人员 登记表，抽查2名相关人员培 训内容知晓情况。未建立视频平台，不得分；未按要求参 加国家视频会议、交流与培训活动，扣5 分；不知晓培训内容，每人扣2分。81.4.5按照国家中医药管理局要求，建立远程 会诊平台，并开展会诊工作.实地考察，查阅会诊患者登记 表。未建立远程会诊平台，不得分；未开展 会诊工作，扣3分。5第二章队伍建设（95分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行国家中医药管理 局关于中医医院人员配备的相 关要求.（50分） 2. 1. 1中医类别执业医师（含执业助理医师）占 执业医师比例 60%.查阅本年度人事档案及相 关证明材

9、料.每低于标准1个百分点，扣0.5分.72. L2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执 业医师比例60%,临床科室（口腔科、麻醉科除 外）不得招聘非中医类别执业医师.查阅评审前3年人事档案 及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师） 占执业医师比例60%,但招聘非中医类 别执业医师，不得分.42. 1. 3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比 例 60%.查阅本年度人事档案及相 关证明材料。每低于标准1个百分点，扣1分。52. 1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培 训（培训时间 100学时）的比例）70%。每低于标准1个百分点，扣1分。52. 1.5每个临床科室中（口腔科、

10、麻醉科除外）， 中医类别执业医师占执业医师总人数比例）60%, 同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。每个临床科室不符合要求，扣1分.72.L 6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准10个百分点，扣1分.32. 1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科 研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中 医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家 中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。 科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训.查阅上年度人事档案及相 关证明材料。院长不符合要求，扣2分；其他每人不 不符合要求，扣1分，部分符合，酌情 扣分（每人最少扣0. 5分）.62.

11、 1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部 门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业 技术人员的比例 60%.查阅上年度人事档案及相 关证明材料.每低于标准5个百分点，扣1分.42. 1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格每低于标准1个百分点，扣1分.5或系统接受中医药专业培训两年以上的比例, 60%。2. 1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外） 中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事 相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经 过西学中培训的临床类别执业医师.临床科室科主 任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室负责人中应有具备中级中医专 业技术职务任职资格、

12、从事相关专业工 作6年以上的中医类别执业医师或经过 西学中培训的临床类别执业医师，不符 合要求，每个科室扣1分；科主任不符 合要求，每个科室扣1分.42. 2制定中医药人员队伍建设 规划和计划，并认真组织实施.（16 分）2. 2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长 期规划中有相关内容.查阅相关资料，并抽查1 项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划 中无相关内容，不得分；措施未落实， 扣2分，部分落实，酌情扣分.42.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结 构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实.查阅上年度工作计划，并 抽查1项措施的落实情况.年度工作计划中无相关

13、措施，不得分； 措施未落实，扣2分，部分落实，酌情 扣分（最少每项扣1分）.42. 2. 3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选 拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相 关人员.无选拔与激励机制，不得分；未组织实 施，扣2分。42.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措 施。查阅评审前3年相关资料， 并抽查1项具体措施的落 实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得 分；措施未落实，扣2分，部分落实， 酌情扣分（最少每项扣1分）。42. 3认真开展医师定期考核工 作，积极开展中医药继续教育与培训.（29分）2. 3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族 医医院）中医类别医师

14、定期考核内容要求，开展 以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作.查阅相关资料.未定期考核，不得分；业务水平测评不 以中医内容为主，扣4分.62. 3. 2开展中医住院医师规范化培训.查阅评审前3年相关资料， 并抽查2名医师的培训档 案。未开展中医住院医师规范化培训或院内 轮转等院内住院医师培训，不得分；未 按计划和要求培训，每人扣1分。32. 3. 3开展中医药专业技术人员“三基”培训.未开展培训，不得分；未按计划和要求 培训，每人扣2分。52. 3. 4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并 获得规定学分的比例达到100%.查阅上年度相关资料。每低于标准5个百分点，扣1分.42. 3. 5

15、开展非中医类别执业医师中医药基本知识与 技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核 临床科室非中医类别执业 医师3人.未开展培训，不得分；未考核，扣4分； 现场考核不符合要求，每人扣2分，部 分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）.62. 3. 6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记 录完整。抽查2名中医药专业技术 人员的个人技术考评档 案.未建立个人技术考评档案或考评无中医 药内容，每人扣2分.5第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法评分细则分值3. 1按照国家中医药管理局 有关规定，合理设置临床科 室，科室命名规范.（21分）3. 1 . 1临床科室5个（内科、外科等），医技科 室）

16、3个（药剂科、检验科、放射科）.查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分.8 3. 1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有 神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中 心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、 泌尿科（中心）等名称.外科二级分科应命名为 外一、外二、外三不得出现其他命名。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称 不规范，每1科室扣4分。103. 1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。33. 2.按照中医医院临床科室 建设与管理指南的相关要求 加强科室建设与管理。（27 分）3.2. 1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关 要求。实地考查。门诊

17、、病房、急诊设置与设施不符合 要求，每个区域扣2分，部分符合， 酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）.53. 2. 2人员结构合理，科室主任、护士长、学术 带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室 建设与管理的需要。查阅本年度人事档案.人员结构不合理，扣2分；不符合要 求，每人扣1分。43. 2. 3按照相关要求开展中医特色服务项目.查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到 要求，每少1项，扣0. 5分.43. 2. 4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊 治工作.抽查本年度5份归档病历.查房记录中无上级医师辨证分析与治 疗法则、处方、用药要点讲解记录， 每份病历扣1分.53

18、. 2. 5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重 症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论 中无中医内容，每例扣1分。53. 2. 6三级医师的专科继续教育达到相关要求.查阅相关资料，并现场访谈住 院医师、主治医师、副主任以 上医师各1人.未按要求开展继续教育,每人扣1 分。43. 3在国家中医药管理局印 发的诊疗方案基础上，制定 并实施本科常见病及优势病 种中医诊疗方案。定期对方 案实施情况进行分析、总结 及评估，优化诊疗方案。对 中医优势病种的疗效及中医 药特色进行年度分析、总结 和评估，并制定改进措施（21 分） 3. 3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基

19、 础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种 中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特 色，诊疗方案基本要素齐全。查阅2个病种诊疗方案及其他 相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少1个 病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基 本要素（中西医病名、诊断、治疗、 难点分析、疗效评价等）不全，每少 1个要素，每个病种，扣0.5分；未 在国家中医药管理局印发的诊疗方案 基础上，制定本科室中医诊疗方案， 每个病种扣1分；未体现本科临床实 际和特色，每个病种扣0.5分.43. 3. 2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医 师（含科室负责人1名），每 人访谈1个优势病种.科室负责人未掌握本科优势病

20、种诊疗 方案，扣2分；其他医师未掌握，每 人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每 人最少扣0. 5分）.53. 3. 3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历.未执行本科诊疗方案，每份病历，扣 2分，部分执行，酌情扣分（每份病 历最少扣0. 5分）.43. 3. 4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种 的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方 案。查阅评审前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行 定期分析、总结和评估，每个病种扣 2分，总结、分析、评估不到位，酌 情扣分（每个病种最少扣0. 5分）； 未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1分，优化不符合要求，酌情扣分（每4个病种最

21、少扣0. 5分）.3. 3. 5手术科室制定至少1个常见病种围手术期 中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药 治疗.查阅相关资料，抽查5份手术 病历。未制定围手术期中医诊疗方案，不得 分；手术病例未正确配合使用中医药 治疗，每份病历扣1分43.4实施国家中医药管理局 制定的常见病及中医优势病 种中医临床路径和中医诊疗 方案。定期对临床路径实施 情况进行统计分析，不断完 善和改进。（13分）3. 4.1医院至少2个以上科室实施常见病及优势 病种中医临床路径，并制定实施方案.查阅2个科室的相关资料（每 个科室1个病种）。未制定中医临床路径实施方案，每个 科室扣2分.43. 4.2医师掌握本专科

22、常见病及中医优势病种临 床路径.现场访谈2名中医类别执业医 师（抽查2个科室，每个科室 1人）。未掌握本科常见病及中医优势病种临 床路径，每人扣2.5分，掌握不全面， 酌情扣分（每人最少扣1分）。53. 4. 3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用.抽查2个科室，每个科室抽查 2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分； 未执行临床路径或诊疗方案，每份病 历扣1分。43.5严格执行中医病历书写 基本规范，中药处方格式及 书写符合相关规定.（25分）3. 5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0. 5分。53. 5. 2首次病程记录体现理法方药一致

23、性.理法方药不一致，每份病历扣0. 5分。53. 5. 3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0. 5分.53. 5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方 格式及书写规范要求.中医方药记录格式及书写不符合要 求，每份病历扣0. 5分。53. 5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式 及书写规范要求.抽查近1年20张门诊饮片处 方。处方格式及书写不符合要求，每张处 方扣0.3分。53. 6严格执行中成药临床应 用指导原则.（12分）3. 6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）.抽查近1年10份归档病历.使用中成药无记录、未辨证或辨证不 正确，每份病历扣0.5分.43.6.2门诊用

24、药合理配伍，符合联合用药原则.抽查近1年20张中成药处方.无病名诊断、证候诊断，用药不合理 （不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分.43. 6. 3门诊中成药使用剂量、用法正确。剂量、用法错误，每张处方扣0.2分.43. 7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、 多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高.（9分）现场考核3名中医类别执业医 师（科室负责人或学科带头 人、主治医师、住院医师各1 名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断 或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂， 每项扣3分；其他医师未掌握，每人 每项扣2分。93.8按有关要求

25、，合理配置、应用中医诊疗设备。（10分）查阅设备清单，并抽查3种设 备使用情况（分属于3个科室， 每个科室抽1种）。中医诊疗设备配置未达8类，每少一 类，扣1分；未达20种，每少一种， 扣1分；设备未使用，每种扣2分.103.9开展中医诊疗技术项目 和中医综合治疗。（20分）3. 9.1开展中医医疗技术项目40种。查阅本年度中医医疗技术项 目清单。每少1项，扣1分。10 3. 9. 2采用非药物中医技术治疗人次占医院门 诊总人次的比例 10%.查阅上年度医院针灸科、推拿 科、康复科等以非药物中医技 术治疗为主的科室的门诊人 次.每低于标准1个百分点，扣0.5分。63.9. 3设立中医综合治疗室

26、的科室数不低于开设 病房的临床科室总数的50%,门诊设立中医综合 治疗区.实地考查，并抽查2个病区.病区未设立中医综合治疗室，扣2分； 门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。43. 10研制和使用一定数量的 医疗机构中药制剂；门诊中 药处方数、中药饮片处方数 占门诊处方总数及中药饮片 处方数与门诊人次的比例达 到规定要求。（12分）3. 10. 1常年应用的医疗机构中药制剂5种。查阅上年度医疗机构中药制 剂入出库单和医疗机构制剂 注册许可证.无医疗机构中药制剂，不得分；制剂 每少1种，扣1分；有制剂但未生产， 每种扣0. 5分（最多扣2分）.3 3. 10. 2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医

27、院制剂）处方比例60%;中药饮片处方占门诊 处方总数的比例30%.查阅上年度的统计资料，并抽 查核实。每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。73.10. 3中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。每低于标准1个百分点，扣0.5分。2第四章重点专科建设（100分）评价指标评价方法评分细则分值4. 1地市以上中医重点专科 （专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业 务达到规定要求。（33分）4. 1.1地市以上中医重点专科（专病）2个.查阅相关资料，实地考查.每少1个，扣2分。44. 1. 2专科床位数（不含加床） 20张.专科床位数 20张 每低10%,扣1分.44. 1.3按照中医医院

28、医疗设备配置标准要求 配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要.未按照中医医院医疗设备配置标准 配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备 不能满足临床工作需要，扣3分.54. 1. 4中医类别执业医师占执业医师的比例 70%;专科学术带头人在学术团体任职。查阅相关资料.中医类别执业医师占执业医师的比例， 每低于标准5个百分点，扣1分；学术 带头人不符合要求，扣1分.44. 1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医 辨证论治准确率达到100%。查阅10份病房运行病历或10 份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣2分。64. 1.6中医治疗率）60%,优势病种中医治疗率 70%.查阅上年度统计资料.中医

29、治疗率60%,扣2分；优势病种中 医治疗率70%,每个病种扣1分.64.1. 7专科服务量在相应级别中医同专业科室中 领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前3年统计资料.门诊量未逐年增加，扣2分；出院人数 未逐年增加，扣2分。44. 2制定并实施专科建设发 展规划、工作计划和发挥中医 药特色优势及提高中医临床 疗效的具体措施。确定的优势 病种应具有明显的中医药特 色优势。（17分）4. 2.1按照要求制定专科建设发展规划.查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分，专 科建设发展规划内容不完整，酌情扣分 （最少扣0. 5分）。44. 2. 2制定年度重点专科工作计划，内容应包括 实施中医

30、诊疗方案、中医药人才培养等.查阅评审前3年相关资料.未制定年度工作计划，每少一年扣1分， 工作计划内容不完整或与发展规划不相 符，酌情扣分（最少扣0.5分）.44. 2. 3制定本专科发挥中医药特色优势和提高中 医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划 中）.查阅评审前3年相关资料，并 抽查2项措施的落实情况。未制定具体措施，不得分；措施未落实， 每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最 少扣0.5分）.44. 2. 4确定的优势病种应具有明显的中医药特色 优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前 列。查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势 病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1分；确

31、定的病种中医药特色优势不明 显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种 最少扣0. 5分，最多扣1分）.54. 3.在国家中医药管理局印 发的诊疗方案基础上制定并 实施本专科优势病种和常见 病种的中医诊疗方案，定期对 中医治疗方法的临床疗效进 行评价.（28分） 4. 3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基 础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医 诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中 医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐 全。查阅2个病种诊疗方案及其它 相关资料.未制定中医诊疗方案，不得分；低于2 个病种诊疗方案，每少一个病种，扣4 分；中医诊疗方案未反映本专科特色， 每个病种扣2分

32、，反映不充分，酌情扣 分（每个病种最少扣1分）；诊疗方案 基本要素（中西医病名、诊断、中医药 综合治疗方法、难点分析、疗效评价等） 不全，每少1个要素，每个病种扣1分。84. 3.2医师掌握本科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医 师（含科室负责人1名），每 人访谈1个优势病种.科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣 2分；掌握不全面，每人扣1分.6 4. 3. 3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行病历.未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部 分执行，每份病历扣1分.64. 3. 4定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方 案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和

33、 评价，中医疗效评价客观、科学。查阅评审前3年相关资料.未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效 进行评价，每个病种扣4分；未定期评 价，每个病种扣2分；分析、总结、评 价不到位，每个病种扣1分；中医疗效 评价不客观，每个病种扣1分.84. 4开展本专科临床经验整 理与应用，加强名老中医学术 经验继承工作，培养专科学术4. 4. 1有本专科学术经验继承工作计划和措施， 有明确的名老中医学术继承人.查阅评审前3年相关资料，并 现场考核学术继承人.未开展名老中医学术经验继承工作，不 得分；无工作计划和措施，扣2分；学 术继承人不明确，扣2分.4继承人。（12分）4.4. 2专科学术继承人掌握名老中医学术

34、经验.4.4. 3名老中医的学术思想及实践经验在专科临 床中得到应用.4.5开展专科诊疗技术及特 色疗法，研制和使用专科中药 蝴.（10分）4.5.1至少有3项专科技术及特色疗法操作规范， 并在临床应用.4. 5. 2医师熟练掌握本专科技术及特色疗法.4.5. 3制定专科中药制剂研究计划并实施.学术继承人未掌握本专科名老中医学术 经验，扣2分，掌握不全面，扣1分； 未能提供原始跟师记录、论文等相关学 术继承工作材料，扣2分.4查阅相关资料，检查代表性2 份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中 医的学术思想及实践经验应用证据者， 扣2分；未在病历中体现，每份扣1分.4查阅相关资料，现场访谈与

35、考 核2名医师.专科技术及特色疗法每少一项，扣2分； 操作规范不具体，每项扣1分；未在临 床应用，每项扣1分.4考核不合格，每人扣2分.4无计划，不得分；未实施，扣1分.2第五章中药药事管理（80分）评价指标评价方法评分细则分值5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医 疗机构内使用的中药.（2分）查阅评审前3年相关资料。未对临床使用中药进行监督、评价和指 导，不得分；每年少于2次，扣1分。25. 2中药房设置达到医 院中药房基本标准。（26 分）5. 2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药 库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室.实地考查.每少1个部门（

36、组），扣0. 5分.35.2. 2中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂 室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、 除尘、防积水以及消防等设施。中药房距各种污染源较近，扣1分；缺 少有效的通风、除尘、防积水、消防设 施，每少一种扣0.5分。35.2. 3中药饮片调剂室面积80平方米；中成药调剂 室面积40平方米.中成药调剂室、中药饮片调剂 室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣 2分；中成药调剂室面积低于40平方 米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室 面积与医院的规模和业务需求不相适 应，每项扣1分.55.2.4中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业

37、 务需求相适应.设备（器具）与医院的规模和业务需求 不相适应，酌情扣分.35. 2. 5中药房人员配备与医院的规模和业务相适应.查阅本年度人事档案及相关 证明材料，并实地考查。中药房人员配备与医院的规模和业务不 相适应，酌情扣分。35. 2. 6中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业 技术职务任职资格的人员.查阅本年度人事档案及相关 证明资料。不符合要求，不得分.25.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上 专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员 或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调 剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任 职资格（小包装饮片的复核人员应具有中药师

38、以上专查阅本年度人事档案及相关 证明资料.不符合要求，每人扣1分.5业技术职务任职资格）。煎药室负责人应具有中药师 以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专 业人员或经培训取得相应资格的人员。5. 2. 8制定以中药内容为主的在职教育培训制度和 培训计划，并组织实施。查阅审查前2年相关资料.无培训制度和培训计划，不得分；有培 训计划，未实施，扣1分.25. 3严格执行医院中药 饮片管理规范。（19分） 5. 3. 1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关 规定，供应商资质齐全并对其定期评估.查阅相关资料（如中药饮片采 购制度、采购计划、供应商资 质档案、评估记录等）。无中药采购制度或供应

39、商资质不符合要 求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产 品，不得分；采购制度不完善，扣L5 分；评估记录不完整，扣1.5分.55.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录 完整。查阅中药饮片验收管理制度 及上年度进货质量验收记录 或入库清单。无制度或无记录，不得分；制度不完善， 扣2分；记录不完整，扣2分。45. 3. 3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制 度和设施条件，做到定期养护.查阅相关资料，并实地考查.中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等 现象或无储存管理规范、制度，不得分； 设施条件不完善，扣1分；养护记录不 完整，扣1分.35. 3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管

40、 理符合国家的相关法律法规。查阅相关资料，实地考查，并 抽查10张毒性中药饮片、按 麻醉药品管理的中药饮片处 方.未按规定实行双人双锁管理，扣1分； 账物不符，扣1分；含毒性中药饮片、 按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不 符合规定，每张扣0.2分.25. 3. 5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格 处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%,每剂重 量误差应在5%以内.查阅相关资料，实地考查，并 抽查1日中药饮片处方和调剂 后的中药饮片处方20剂.无饮片调剂制度和操作规范，不得分； 未按规定审核或无复核签字，每张处方 扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符 合要求，每剂扣0. 5分（最多扣

41、2分.55. 4按要求积极使用小包装中药饮片.（3分）查阅相关资料，实地考查.小包装中药饮片少于300种，扣1.5分； 临床未使用，扣2分。35. 5严格执行医疗机构 中药煎药室管理规范.（17 分）5. 5. 1有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制 度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控 制、监测工作。无工作制度和相关设备的标准化操作程 序或未开展质量控制、监测工作，不得 分；质量控制、监测工作不到位，酌情 扣分（最少扣1分，最多扣3分）。55.5. 2煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和 辅助用具，流程合理.布局不合理，扣1分；流程不合理，扣 0.5分；设施设备和辅助用具配备

42、不完 善，扣0.5分.35.5. 3煎药室应当定期消毒.煎药设备设施、容器使 用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录.未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁 记录，不得分；消毒记录和每日清洁记 录不完整，每项扣1分。35. 5. 4煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作 量）相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药 工作量）不相适应，酌情扣分。25. 5. 5煎药操作记录完整，操作方法符合要求.待煎 药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮 2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确 定.凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或 医嘱操作。无操作记录，不得分；记录不完整，扣1 分；

43、煎药操作方法不符合要求，每处扣 1分。45. 6严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定.（3分）现场抽查10种中药饮片的调 剂给付（查阅相关资料，现场 访谈医师和药房人员）.中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣 0. 5 分.35. 7临床药师参与中药药 物治疗，促进安全与合理 鹿.（10分）5.7. 1医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中 药咨询服务，促进中药合理使用.查阅相关资料，并实地考查。无负责临床药学工作的药师，扣2分； 无中药咨询窗口或工作台，扣1分； 无咨询记录，扣1分.25. 7. 2建立中药安全性监测管理制度和中药不良反 应事件报告制度，按规定报告中药不良反应.查阅相关

44、资料并抽查2份病 历。无制度或无中药不良反应报告记录，不 得分；未按照规定上报不良反应，每例 扣1分.25.7. 3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药 医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为.查看评审前3年相关资料.未开展评价工作，不得分；评价内容不 完善，扣2分；评价结果未公布，扣1 分。35. 7. 4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与 教育。查看评审前3年相关资料.未开展宣传与教育，不得分.3第六章 中医护理（60分）评价指标评价方法评分细则分值6. 1参照中医医院中医护理工 作指南（试行）开展中医护理 酢.（22分）6. 1. 1制定落实指南的计划与具体措施（可 体现在

45、医院年度工作计划中）.查阅相关资料并抽查1项措施 的落实情况.无相关计划和措施，不得分；措施未落 实，每项扣1分.36. 1. 2明确护理管理部门的中医护理管理职能 和管理人员职责。查阅相关资料.护理管理部门的职能不明确，扣1分； 主管院长、护理部主任、护士长的职责 不明确，每人扣0.5分.26. 1. 3病房护理人员总数与病区实际开放床位 数的比例达到0. 4: 1的要求。实地考查，并抽查近3个月护 理人员排班表.病房护理人员总数与病区实际开放床位 数的比例不符合要求，不得分。36. 1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训 计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要 求，定期考核，措施到位.

46、查阅培训计划及中级、初级护 士技术档案各2份。无计划或计划中未体现中医药内容，不 得分；计划未落实或原始资料记录不全 面，每份技术档案扣0.5分；培训内容 与学时不符合要求，每份技术档案扣0.5 分。4 6. 1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展 中医护理技术项目不少于2项。抽查2个科室，查阅相关资料 并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分； 科室开展中医护理技术项目少于2项， 每科扣1分.46. 1.6开展中医特色护理质量评价工作。查阅上年度相关资料.未开展中医特色护理质量评价工作，不 得分；记录不完整，扣1分。36. 1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门 支持开展中医护理

47、工作的协调机制，并定期（至 少每年1次）召开会议。查阅相关资料.无会议记录，不得分；协调机制落实不 到位，扣1分.36. 2执行中医护理常规 技术 操作规程，积极开展辨证施护。（17 分）6. 2.1制定中医护理常规并组织实施。现场抽查2个病区的相关资 料。中医护理常规少于2个，每个病区扣3 分；未组织实施，每个病种扣1分。66. 2. 2积极开展专科中医特色护理，包括为患者 提供具有中医药特色的康复和健康指导.抽查1个病区，查阅相关资料 并实地考查，每个病区访谈1 名患者.未开展专科中医特色护理，不得分；未 提供具有中医药特色的康复和健康指 导，扣3分。76. 2. 3在入院评估等资料中，体

48、现辨证施护内 容.抽查2份相关记录，并实地考 查.未体现辨证施护内容，每份记录扣2分.46. 3护士掌握本科常见病的中医 护理常规和中医护理技术操作， 能够提供具有中医药特色的康 复和健康指导.（2 1分）6. 3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。现场考核2名护士（含1名护 张）。护士长未掌握本科常见病的中医护理常 规，扣3. 5分，护士未掌握，扣2. 5分； 掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5 分，最多扣2分）.66. 3. 2护士掌握中医护理技术操作.按照护理操作百分制打分表进行打分， 每项操作得分285但90分，每人扣1 分；280但85分，每人扣3分；80 分，每人扣5分.96

49、. 3. 3护士能提供具有中医药特色的康复和健 康指导。现场考核2名护士0护士不能提供具有中医药特色的康复和 健康指导，不得分；内容不完整，酌情 扣分（每人最少扣0.5分,最多扣2分。）6第七章文化建设（55分）评价指标评价方法评分细则分值7. 1医院重视中医药文化建设。 （6分）7. 1.1贯彻执行关于加强中医医院中医药文化 建设的指导意见及中医医院中医药文化建 设指南等相关文件要求.查阅相关资料.无相关会议记录，不得分.37. 1. 2制定医院中医药文化建设方案并组织实 施。查阅相关资料，并抽查2项措 施的落实情况。未制定实施方案，不得分；措施未落实， 每项扣1. 5分.37. 2医院价值

50、观念体系体现中医 药文化.（10分）7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观 念。查阅相关资料，并实地考查。无医院宗旨或未体现，不得分；正在征 集或制定过程中，扣L5分；体现不充 分，扣1分.37.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供 中医药服务的总体定位。无发展战略或未体现，不得分；正在征 集或制定过程中，扣L5分；体现不充 分，扣1分。37.2.3院训体现中医医院的宗旨。无院训或未体现，不得分；正在征集或 制定过程中，扣2分;体现不充分，扣1.5分。47. 3建立并不断完善行为规范体 系，形成富含中医药文化特色的 服务文化和管理文化.（16分）7. 3. 1医师诊疗行为规范，体现

51、中医理念和思 维.现场考核3名中医类别执业 医师.诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行 为未体现中医药理论和技术方法的运 用，每人扣1.5分.67. 3.2医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（窗口服务 人员、医技人员，门诊服务台 人员各1名）.医院员工言语仪表不规范，每人扣1分.37. 3. 3具有体现中医药文化的特定礼仪.查阅相关资料.无特定礼仪，不得分.37. 3. 4制定体现中医医院特点的规章制度和员 工手册，并开展培训。7.4参照中医医院环境形象建设 范例，开展中医医院环境形象体 系建设.（23分）7.4. 1庭院建设体现中医药文化. 7. 4. 2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中

52、 医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所 在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传 中医药相关知识.查阅相关资料。未制定相关规章制度和员工手册，不 得分；未体现中医医院特点，扣3分； 部分体现，酌情扣分；未开展培训，扣2 分。4实地考查.庭院建设未体现中医药文化，不得分， 体现不充分，扣2分。3门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传 中医药知识，每个区域扣5分；未使用 中医病名或中医术语，每个区域扣3分； 未与科室特色相结合，每科扣2分；中 药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5 分；宣传不充分，扣3分.20第八章 “治未病”服务（40分）评价指标评价方法评分细则分值8. 1为发展“治未病”服务提

53、供支撑。（6分）8.1.1医院的中长期发展规划和年度工作计划中 有发展“治未病”服务的内容，有明确的发展目 标.查阅相关资料.医院的中长期发展规划和年度工作计划 中无发展“治未病”服务的内容，不得 分；发展目标不明确，扣1.5分。38. 1. 2医院制定发展“治未病”服务的工作计划， 明确具体措施，并组织实施。查阅相关资料，并抽查2项措 施的落实情况.医院未制定开展“治未病”服务的工作 计划，不得分；具体措施未落实，每项 扣1分；部分落实，每项扣0.5分。38. 2按照要求，合理设置和建 设“治未病”服务平台.（17 分）8. 2.1具有提供“治未病”服务的平台，具备健 康状态辨识、风险评估、

54、健康咨询与指导、健康 干预等功能。查阅相关资料，实地考查.无“治未病”服务提供平台，功能不满 足，不得分。48. 2. 2人员配备满足“治未病”服务功能的需要， 专职医护人员不少于4人，中医类别人员）70%, 其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术 职务任职资格的中医类别执业医师。查阅本年度人事档案及相关 证明材料。医护人员配备不足4人，或中医类别人 员70%,或无高年资主治医师以上专业 技术职务任职资格的医师，酌情扣分。58. 2. 3设备配置满足“治未病”服务需要.查阅科室设备清单，并实地考 查。设备配置不能满足“治未病”服务需要， 酌情扣分.48. 2. 4建立有关工作制度、服务规范和

55、技术操作 规范.查阅相关资料.检查无工作制度，扣1分；无服务规范， 扣1分；无技术操作规范，扣2分；工 作制度、服务规范不全，每项扣0.5分； 技术操作规范不全，扣1分.48. 3按照要求规范提供“治未 病”服务。（10分）8. 3.1提供规范化“治未病”服务，服务流程合 理查阅相关材料，并实地考查。未提供服务，不得分；流程不合理，扣1 分；不能提供原始材料，扣1分。28.3. 2收集、整理健康管理数据。未收集、整理健康管理数据，不得分； 不能提供原始材料，扣2分.38. 3. 3开展中医体检和评估.8. 3. 4提供“治未病”干预服务（包括中医健康 教育和指导，中医技术方法干预等）.8. 4

56、积极应用“治未病”服务 技术，技术应用符合相关规 范。（7分）8.4. 1积极应用“治未病”服务技术（如膏方、 针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、 熏蒸、药膳、刮痣等）5项。8. 4. 2技术应用符合相关规范.查阅相关材料，并实地考查。未开展中医体检和评估，不得分；中医 体检和评估不到位，扣1分。2未提供中医干预服务，不得分；服务不 到位，扣2分.3查阅相关资料，并实地考查。未开展，不得分； 5项，每少1项，扣1分。4技术应用不规范，每项扣1分.3第二部分综合服务功能（ 350分）第一章 基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（7分）评审指标评审方法评审细则分值1.1.1

57、坚持公立医院公益性， 把维护人民群众健康权益放 在第一位。（4分）1. 1. 1.1医院管理和服务坚持“以病人为 中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体 现医院公益性，把维护人民群众健康权益 放在第一位.查阅相关资料.未体现公益性，不得分.21.1.1. 2参加并完成各级卫生、中医药管 理部门指定的社会公益项目.未参加并完成各级卫生、中医药管理 部门指定的各类扶贫、防病、促进基 层医疗卫生事业项目或未开展、举办 多种形式社会公益性活动（如义诊、 健康咨询、募捐等）等，不得分.2 LL 2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科 室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二

58、级中医医院基本标 准.（3分）查阅相关资料.不符合要求，不得分.3评审指标评审方法评审细则分值1.2. 1医院有改善诊疗环 境，提高工作绩效，优化医 疗服务系统与流程，缩短平 均住院日、缩短患者诊疗等 候时间具体措施，支持医务 人员从事晚间门诊和节假日 诊 （ 9分）1. 2. 1. 1改善诊疗环境，就诊、住院的环境 清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、 如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与 门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有 明显、易懂的标识.有保护患者的隐私设 施和管理措施.查阅相关资料，并实地考 查。诊疗环境不符合要求，每项扣0.3 分；无保护患者隐私的管理措施，扣 0. 5 分.21

59、.2. 1.2支持医务人员从事晚间门诊和节 假日门诊，完善患者入院、出院、转科服 务管理工作制度和标准.查阅相关资料，并实地考 查。无支持医务人员从事晚间门诊和节 假日门诊的措施，扣1分；无患者入 院、出院、转科服务管理工作制度和 标准，每项扣0. 5分.21. 2. 1. 3开展双向转诊，有完善的工作制度 和流程。未制定双向转诊制度、工作流程，不 得分；执行不力，酌情扣分（最少扣0. 5 分）.21. 2. 1. 4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序 良好.实地考查。秩序混乱，每处扣0.5分.21. 2. 1. 5评审前3年，医院平均住院日呈下 降趋势。查阅相关资料.未呈下降趋势，扣1分.11.

60、2.2急诊绿色通道管理规 范，急危重症患者得到及时 救治.（3分）1.2. 2.1加强急诊工作，落实首诊负责制， 及时救治急危重症患者。查阅相关资料，并实地考 查。首诊负责制未落实，或急危重症患者 未得到及时救治，不得分；11. 2. 2. 2建立住院和手术的急危重症的“绿 色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与 规范、急危重症优先诊治的相关规定.未建立“绿色通道”，扣0.5分；未 建立重点病种服务流程与规范，扣 0.5分；无急危重症优先诊治的相关 规定，扣0.5分。11.2.2. 3有保证相关人员及时参加急诊抢 救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊 科会诊申请后，应当在规定时间内进行急 诊会

61、诊。查阅相关资料，并实地考 查。无相关制度，不得分；需急诊会诊患 者在30分钟内获得（内科、外科、 骨科、心内科、脑病科、妇产科、儿 科、麻醉科等二级科室或专业组）专 科会诊的比例未达到95%以上，扣 0. 5 分。11.2.3维护患者合法权益， 加强投诉管理.（3分）1. 2. 3.1公开医疗价格收费标准，公开基本 医疗保障支付项目。查阅相关资料，并实地考 查。未公开医疗价格收费标准，扣0.5 分；未公开基本医疗保障支付项目， 扣0.5分。11.2. 3. 2建立相关制度，保障患者或其近亲 属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施 和医疗风险等具有知情选择的权利和参保 患者对医疗保障制度支付项目的知情同意 权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰.查阅相关资料.无制度，不得分；制度不完善，扣 0.5 分。11.2.3. 3