放射科自查表

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1、放射科自查表填报日期： 年 月 日标准自查要点自查方法自查评价abcd一、科室管理（100分）1、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的， 当月质控考评为零分。2、所有在科室执业的医师、技师、护士均 已注册。有一名执业的医师、技师、护士未注册 的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师、护士无超范围执业.发现一起执业医师、技师、护士超范围 执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控 考评为零分。2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类 员工岗

2、位职责。重点包括诊断报告书写制 度;X线及操作机保养制度;差错事故登记及 分析制度；财产保管及经济核算制度；交接 班制度；仪器使用、校准及维护保养制度， 试剂管理，危险品及废弃物管理，教育培训 制度，信息反馈制度，安全防护管理制度， 报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制 度，集体读片制度,会诊制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1分。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相 关规章制度。重点是中华人民共和国执业 医师法、中华人民共和国传染病防治法 医疗事故处理条例、医院工作制度、 突发公共卫生事件应急条例、医疗废弃 管理条例、医院传染管理办法以及放 射

3、诊疗管理规定每月随机抽查医护人员一至两名，不熟 悉相关制度者，酌情扣分。3、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与 其执业活动相关的主要法律、法规、规章、 规范和常规。发现医护人员未能遵循医疗卫生管理 法律、法规、规章，酌情扣分。4、制定本科室突 发事件应急预案（医疗和非医疗 事件）及医疗救援 任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗 救助预案。无相应预案不得分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠 道。无联系渠道酌情扣分。5、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教育 制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯

4、队建设目标、制 度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措 施的酌情扣分.2、科室有专业技术人员继续教育的培训计 划和实施目标.无科室继续教育培训目标和实施目标 的酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育讲行考评.未进行考评的不得分。6、科主任/学科带 头人的专业技术 水平领先.1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分.2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分.二、患者服务与患者安全（100分）1、医疗服务的可 及性与连贯性。1、应尽力使患者从放

5、射前、诊疗过程、取 报告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。2、患者投诉与纠 纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整 改意见不得分，记录或整改意见不完善 酌情扣分.3、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安 全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分.2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。4、严格执行查对 制度，准确识别患 者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对 制

6、度，应至少同时使用姓名、性别、床号3 种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别 方法者酌情扣分。2、建立使用患者“腕带”作为标示,便于实 施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人 标本的有效手段。无识别标示不得分.5、主动报告医疗 安全（不良）事件， 重视临界事件，保 证医疗质量。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事 件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后 果视其情节轻重酌情扣分.2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提 供相关的健康知识教育,协助患方对各种影 像/造影照射前期准备工作作出正确理解与 选择。未对患者及家属提供相应的健康教育 视其情况酌情扣分。3、主动邀请患者参与医

7、疗安全管理，尤其 是患者在接受相关检查时。未进行该项目时酌情扣分。三、急诊放射质量控制与持续改进（100分）加强急诊放射质 量管理，不断提高 急诊放射质量。1、科室应设置相对独立的急诊放射场所， 医护人员相对固定，独立排班.未按规定执行不得分，抽查排班表，不 符合规定的酌情扣分。2、急诊放射项目能24小时满足临床需要。 急诊影像检查结果报告时间W30分钟。急诊 床旁影像30分钟内到达现场，及时完成影 像检查。未在规定时间内出具报告视其情况酌 情扣分.3、不断开展新的急诊放射项目，满足临床 急诊需要。未按规定执行不得分.4、急诊放射应具有相应资质人员对影像报 告讲行审批、复检、发放及登记。未按规

8、定执行，无相应审批、复检、发 放及登记记录酌情扣分.5、急诊放射质量控制符合临床影像质量控 制要求。未按规定执行不得分。6、急诊放射的安全防护和医院感染防控符 合临床影像安全防护和医院感染防控要求。未执行安全防护和医院感染防控相关 要求酌情扣分。四、临床影像造影质量控制与持续改进（250分）1、实行影像/造影 全程质量管理，确 保影像/造影检查 质量。1、影像/造影照射钱质量控制：科室应制 定各项“影像/造影检查项目患者准备须 知”，并在预约时告知患者及相应临床科室； 特殊检查项目预约时间不超过48小时; 科室对临床医师影像/造影检查申请单进行 审查;做好影像/造影的药物、试剂过敏等 突发事件

9、的抢救预案。未按相应要求执行视其情况酌情扣分。2、影像/造影照射期间质量控制：科室制 定各专业影像/造影操作流程；影像技术 人员应严格执行影像/造影标准流程；科 室负责对影像/造影程序讲行评审和确认。未按相应要求执行视其情况酌情扣分。3、影像/造影照射后质量控制：影像照射 结果的审核、发布、评价和解释由专人负责； 影像照射后相关放射药品或其他医疗废 弃物按照医院感染管理办法和国家生物 安全要求进行处理；影像/造影完毕后设 备应冋复起始功能状态。未按相应要求执行视其情况酌情扣分。4、建立差错及事故登记制度对事故原因进 行分析，有登记分析记录。重视临界事故， 技师组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质

10、 量.未建立相应事故登记不得分，记录不完 善视其情况酌情扣分。2、及时发放影像/ 造影报告,提高影 像/造影诊断质量.1、影像/造影报告发放及时，诊断准确，书 写规范。（1）急诊影像检查结果报告时间W30分钟；（2）常规影像检查结果报告时间W2小时；（3）大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种抽查影像/造影报告单，未在规定时间 内发放报告不得分。造影检杳报告时间三48小时。2、对影像/造影诊断报告分级审核及签字。抽查影像/造影报告单，无分级审核及 签字不得分.3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重 新报告及签字。无更正报告及签字制度不得分。4、科室应对影像/造影报告阳性率进行统 计，并有阳

11、性率分析报告及高讲措施。无阳性率统计报告不得分，无相应分析 及改讲措施不得分。5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论， 必要时邀请临床科室共同参与.无疑难病例读片及讨论不得分。6、影像资料的保存、使用与借阅按相关规 定执行。未按规定执行不得分.7、定期开展临床随访，科主任或专业负责 人至少每半年向临床主动征求意见，提供改 讲服务，满足临床工作需要。未按规定执行不得分。3、认真做好设备、 仪器的保养、校准 和试剂的管理、加 强危险品控制。1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有 完整的校准、保养记录。无相应校准、保养记录不得分.2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保 养及校准。未按规定执行不得分。

12、3、要求强检的计量器具应定期强检，技师 淘汰验定不合格的设备。未按规定执行不得分。4、对需要校准的仪器和对临床检查结果又 影响的辅助设备定期讲行校准.未按规定执行不得分。4.建立并完善 放射介入室各 项规章制度。执行各种介入手术临床路径时必须遵循相 关医疗原则，重点是：介入手术围手术期制 度（包括介入手术前访视病人，手术前对病 人病区评估，介入手术前与病人、病人家属 谈话和签字；对危害疑难病例，有手术前讨 论或向上级医师咨询等），诊断结论报告审 核制度，介入器材管理和登记制度，介入器 材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，差错 事故登记及分析制度，财产保管及经济核算 制度，术后随访制度，介入治

13、疗质量科控制 制度。未建立相应规章制度，缺一项扣1分。5。放射介入诊 疗设备及器材要求。1. 设置独立的介入诊疗室，三区划分明 确，标识清楚。2. 除配备介入相关设备外，应配置高压注 射器、心电监护仪、供氧设备、各种常 用药品及急救药品箱。3. 开展介入所用放射设备均应为检测合 格产品，且经过检测达到防护要求方可 使用，要有大型医用设备配置许可证 及射线装置工作许可证4. 建立介入诊疗器材登记制度，保证器材 来源可追溯、不违规重复使用一次性介 入诊疗器材。5. 各种导管、导丝等要求一次性使用器材 不得重复使用，各种植入体内材料如支 架、弹簧圈等应为合格产品。6. 一次性使用器材使用后要求将植入

14、体 的条形码（产品编号）贴在病历里或者 介入手术记录里以备查术前、术中应 严格消毒，防止医源性感染。7. 介入设备及器材的维护、校准、保养按 照放射诊疗设备及器材维护、校准、保 养规定执行。未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 不能提供相应服务不得分 未按规定执行不得分 未按规定执行不得分 抽查护士技能操作及介入相应理论知 识6、放射介入诊 疗人员要求1. 介入诊疗医护人员应相对固定，独立排 班。2. 能提供临床24小时介入治疗服务.3. 介入诊疗技术应有具体的技术负责人

15、， 负责介入诊疗的质量控制.4. 技术人员需接受DSA的专业技术培训， 熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、 电视录像机的操作，熟练掌握工作站的 操作流程、胶片的冲洗技术及高压注射 技术，了解机器的维护与保养。5. 护理人员应熟悉介入手术操作技术及 流程，并为介入手术做好器械、导管、 附件、药物及造影剂等准备工作，配合 手术医生做好突发意外事件的抢救，做 好术后手术器械、导管清洗、整理和消 毒.7.放射介入诊 疗管理1. 介入诊疗应严格掌握适应症，禁忌症。2. 实行介入围手术期质量控制，规避手术 风险。术前：应进行患者访视，术前 讨论，病情评估，病人或病人家属谈话、 签署手术同意书等工作流程。术

16、中： 介入诊疗手术操作应严格遵守操作规 程，意外处理措施果断、合理，介入方 式改变等应及时告知家属或委托人。 术后：观察及时、严密，早期发现并发 症并妥善处理。做好患者术后先关治疗 与护理计划工作，并记录在病历中。3. 介入报告需经主治医师及以上职称医 师审核并签发。影像诊断阳性者实施手 术、诊断，病理追踪，提咼介入手术、 病理，诊断符合率。4. 介入手术的全过程应及时、准确地记录 在病历中。5. 科室实施差错事故登记，并对事故原因 进行分析，有登记分析记录。重视临界 事故，及时组织讨论，从中吸取教训， 提高介入治疗质量。未按规定执行不得分8.介入诊疗术 后随访。1. 建立完善的术后随访制度。

17、2. 普通病人应在术后13天进行随访，并 作好随访记录。3. 已发生或可疑有并发症者应根据病情 增加随访次数，并与术者或病室医师保 持联系和沟通，对发生明显并发症的患 者应及时实施干预措施.未按规定执行不得分六、安全防护与持续改进（150分）1、环境防护与个 人防护达到标准。1、科室配备专（兼）职的管理人员，负责放 射诊疗的安全防护工作。未按规定执行不得分.2、科室定期对放射诊疗工作场所、放射源 等储存场所和防护设施进行放射防护检测， 保证辐射水平符合有关规定或者标准。放射 源储存场所应当有专人负责，有完善的存 入、领取、归还登记和检查的制度，做到交 接严格，检查及时，账目清楚。账物相符， 记

18、录资料完整。未按规定执行不得分。3、放射诊疗工作人员应当按照有关规定佩 戴个人剂量计。未按规定执行不得分.4、科室按相关规定和标准，对放射诊疗工 作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健 康检查，定期进行专业及防护知识培训，并 分别建立个人剂量、执业健康管理和教育培未按规定执行不得分。训档案。5、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行 医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放 射防护最优化的原则，有明确的医疗目的， 严格控制受照剂量；对邻近照射野德敏感器 官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者或 受检者辐射对健康的影响.未按规定执行不得分。6、实施放射诊断检查前应当对不同检查方 法进行利弊分析，在保证诊

19、断效果的前提 下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技 术。未按规定执行不得分.7、科室制定防范和处置放射事件的应急预 案；发生放射事件后应当立即采取有效应急 求援和控制措施，防止事件的扩大和蔓延。未按规定执行不得分.8、发生放射事件时，科室应及时进行调查 处理，如实记录，并按照有关规定及时报告 卫牛行政部门和有关部门.未按规定执行不得分。七、医院感染防控与持续改进（100分）1、根据国家有关 法律、法规、规章 和规范、常规，制 定并落实医院感 染管理各项规章 制度。按照医院感染管理办法要求，落实医院 感染管理规章制度和工作标准，严格执行技 术操作规范和工作流程.未按规定执行不得分.2、介入诊疗

20、医院 感染防控1。一次性使用导管、导丝，不得重复使用。2。各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应 为检测合格产品，一次性使用。使用后要求 将植入体条形码（产品编号）贴在病历里或 者手术记录里以备查。3。国家药品监督管理部门审批的产品，其 说明书上为界定为一次性使用的导管，应按 去污染、清洗、灭菌的程序进行处理.4使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸 泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥 后用纸塑袋密封，环氧已烷灭菌，监测合格， 注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得 超过3月。5传染病人使用过的导管不得使用.6。必须进行静脉导管所致血行感染的监测， 必有专人负责。7。医护人员必须严格执行无菌操作规

21、程并 做好自我防护.8。医疗废物必须按规定讲行无害化处理。未按规定执行不得分2、继续教育与培 训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不 少干4学时。抽查医护人员接受培训记录视其情况 酌情扣分.八、大型仪器、设备的管理与持续改进（150分）加强仪器设备的 日常维护保养工 作，加强协作维 修.1、大型设备在使用前，相关技术人员应进 行专业培训，并取得上岗许可证。未按规定执行不得分。2、科室必须接受总务科维修人员的技术指 导和管理要求。抽查培训记录，查看上岗资格证，视其 情况酌情扣分.3、科室应将大型设备操作规程制成操作手 册或上墙明示。未按规定执行不得分.4、科室应定期对大型设备的功能状态进行

22、检杳。未按规定执行不得分。5、科室应制定大型设备违规操作的处罚规 定。查看相关规定，无处罚规定不得分。6、积极配合总务科建立大型设备档案。未按规定执行不得分。7、拟定维修备品、备件的申购计划。未按规定执行不得分.8、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出 意见和建议.未按规定执行不得分。九、专科医疗质量与持续改进（100分）1、介入诊疗技术。1、已开展的介入诊疗项目，能充分满足临床 需要。2、积极增加介入诊疗项目，满足临床医疗 技术发展。未按相关规定执行不得分。2、二级医院评审 技术指标。1. 全身各部位的X线摄影（包括CR或DR）、床旁摄影及相应诊 断等。2. 胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查及诊断等。3. CT检查及诊断。4. 动脉及静脉造影术.（可选）为达到技术指标酌情扣分。总分：科室负责人: