小儿急性白血病

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1、急性白血病急性白血病一、前一、前 言言n白血病是造血组织中某一血细胞系统过度增生，白血病是造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现的恶性血液病，是我国最常见的小儿恶性肿现的恶性血液病，是我国最常见的小儿恶性肿瘤。瘤。n白血病在人群中年发病率约为白血病在人群中年发病率约为35/10万人口，万人口，按此计算，我国按此计算，我国15岁以下儿童每年新发生白血岁以下儿童每年新发生白血病病例在病病例在15000人左右，占小儿各种恶性肿瘤人左右，占小儿各种恶性肿瘤之首。之首。19901992年上海市年上海市15岁以下儿童恶性肿瘤发病

2、比率岁以下儿童恶性肿瘤发病比率类型类型比率（比率（%）类型类型比率（比率（%）白血病白血病35.11骨瘤骨瘤3.79中枢神经肿瘤中枢神经肿瘤23.49视网膜母细胞视网膜母细胞瘤瘤1.52淋巴瘤淋巴瘤11.12肝肿瘤肝肿瘤2.28神经母细胞瘤神经母细胞瘤3.79睾丸肿瘤（男）睾丸肿瘤（男）1.72软组织肉瘤软组织肉瘤2.28卵巢肿瘤（女）卵巢肿瘤（女）3.66肾母细胞瘤肾母细胞瘤5.55其他其他7.341990 1994年年19家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布家医院儿童白血病及恶性肿瘤年龄分布总数总数25 109/L3胸部胸部X线片示纵隔肿物线片示纵隔肿物1免疫分型为免疫分型为B细胞型细胞型3

3、形态分型为形态分型为L3或糖原染或糖原染色阴性色阴性1免疫分型为免疫分型为T细胞型细胞型2发病年龄发病年龄10岁岁1合并中枢神经系统浸润合并中枢神经系统浸润2发病年龄发病年龄5cm1染色体染色体 t（9，22）改变改变3淋巴结肿大直径淋巴结肿大直径2.5cm1n随着化疗的改进，许多高危患儿得到了随着化疗的改进，许多高危患儿得到了很好的生存，但也有少数标危急淋疗效很好的生存，但也有少数标危急淋疗效欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响欠佳，提示对化疗的敏感性可能是影响预后的关键因素，甚至是相对独立因素，预后的关键因素，甚至是相对独立因素，说明不结合化疗效果监测，仅靠临床分说明不结合化疗效果监测，仅靠

4、临床分型来判断预后尚不够完善，有必要在化型来判断预后尚不够完善，有必要在化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗早期对化疗效果进行监测，以调整化疗前对预后的评估。目前将其分为高危、疗前对预后的评估。目前将其分为高危、中危、低危三种。中危、低危三种。n急性淋巴细胞白血病临床分型急性淋巴细胞白血病临床分型 标危（标危（SR-ALL）1.泼尼松治疗泼尼松治疗7天反应好，第天反应好，第8天外周血幼稚细胞天外周血幼稚细胞1109/L 2.年龄年龄1岁，岁，6岁岁 3.WBC20109/L 4.诱导化疗第诱导化疗第15天骨髓达天骨髓达M1（原淋（原淋+幼淋幼淋5%）或）或M2（原淋（原淋+幼淋幼淋5%25%

5、）5.诱导化疗第诱导化疗第33天骨髓达天骨髓达M1中危（中危（IR-ALL）：）：1.泼尼松治疗泼尼松治疗7天反应好，第天反应好，第8天外周血幼稚细胞天外周血幼稚细胞1109/L 2.年龄年龄 1岁或岁或 6岁岁 3.WBC 20109/L 4.诱导化疗第诱导化疗第15天骨髓达天骨髓达M1（原淋（原淋+幼淋幼淋1000/m3。（2）联合化疗第）联合化疗第15天，骨髓属于天，骨髓属于M1、M2或或M3。（3）治疗第）治疗第28-35天，未达到缓解。天，未达到缓解。M1：骨髓幼稚细胞：骨髓幼稚细胞25%n急性非淋巴细胞白血病（ANLL）1.形态学分型（FAB分型）1）急性髓细胞白血病微分化型（M0

6、）：骨髓中原始细胞30%，无Auer小体 2）急性粒细胞白血病未分化型（M1）：骨髓中原粒细胞90%3）急性粒细胞白血病部分分化型（M2）：骨髓中原粒细胞占30-89%4）早幼粒细胞白血病（M3）：早幼粒细胞30%。M3a、M3b 5）粒单核细胞白血病（M4）：各阶段粒细胞30-80%，各阶段单核细胞20%6）急性单核细胞白血病（M5）：各阶段单核细胞80%7）红白血病（M6）：骨髓中幼红细胞 50%8）急性巨核细胞白血病（M7）：骨髓中原始巨核细胞 30%n临床表现 1.起病：大多起病急，面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下、鼻衄或牙龈出血；部分以发热或骨关节疼痛为首发症状 2.发热：不规则热

7、 3.贫血：出现早，虽病情进展加重 4.出现：皮肤、黏膜为主。病因：血小板减少、凝血因子缺乏、毛细血管受损、DIC 5.白血病细胞浸润引起的症状、体征：1）肝脾、淋巴结肿大 2）骨关节浸润 3）CNSL、TL 4）绿色瘤 5）其它n实验室检查 1.外周血象：白细胞数升高，可见大量原始、幼稚细胞，伴贫血、血小板减少 2.骨髓象：确立诊断、评价疗效依据 3.组化染色 4.溶菌酶检查 5.染色体和基因分析 6.免疫学检查：确定细胞来源 流式细胞仪 7.血液生化改变鉴别诊断：1.再生障碍性贫血 2.传染性单核细胞增多症 3.类白血病反应 4.风湿性关节炎治疗治疗n白血病的可治愈性白血病的可治愈性 白血

8、病是可治愈的，这个信念作为儿科白血病是可治愈的，这个信念作为儿科医生一定要树立，儿童白血病是少数可医生一定要树立，儿童白血病是少数可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤中的一种，目前认为可治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细治愈的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、小细胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些胞肺癌、儿童白血病、淋巴瘤等，这些疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在疾病的特点除小细胞肺癌外，都发生在生命的早期。生命的早期。n白血病细胞动力学特点及意义白血病细胞动力学特点及意义 细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结细胞周期：从一次分裂结束到下次分裂结束束 G1期期增殖细胞群增殖细胞群 S期期

9、M期期 G2期期 暂不增殖细胞群暂不增殖细胞群G0期细胞期细胞n白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，白血病细胞的分裂周期比正常细胞长，许多研究资料报告为许多研究资料报告为58天，而正常骨天，而正常骨髓细胞为髓细胞为24天。所以现代化疗制定的天。所以现代化疗制定的方案就是充分利用白血病细胞比正常细方案就是充分利用白血病细胞比正常细胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇，胞增殖缓慢这一特性，安排疗程间歇，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，一旦正常造血恢复，即行再一次化疗，杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋杀灭白血病细胞，使其形成梯形下降趋势，最终消亡。势，最终消亡。n白血病治疗原则白血病治疗原则 早期足量

10、、多药联合，髓外白血病预防、个体早期足量、多药联合，髓外白血病预防、个体化治疗化治疗n在一定剂量范围内，药物剂量增加在一定剂量范围内，药物剂量增加1倍，对白倍，对白血病细胞的杀伤力增加血病细胞的杀伤力增加10倍，一个用药充分、倍，一个用药充分、有效的一个疗程化疗可杀伤有效的一个疗程化疗可杀伤25个对数级白血个对数级白血病细胞。病细胞。n初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂初诊时病人白血病细胞占绝大多数，此时大剂量化疗受到打击的主要是白血病细胞。量化疗受到打击的主要是白血病细胞。n最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，最理想的药物剂量是在患儿可耐受的情况下，尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部

11、。尽量用至白血病细胞的药效曲线顶部。n防止耐药性产生。防止耐药性产生。n用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低用至骨髓再生低下，严重的骨髓再生低下而又不危及生命是足量最客观的标准，下而又不危及生命是足量最客观的标准，也是有效的诱导缓解所必要的过程，实也是有效的诱导缓解所必要的过程，实践 证 明：化 疗 后践 证 明：化 疗 后 W B C 最 低 值 小 于最 低 值 小 于0.5109/L比高于比高于0.5109/L其最终效果其最终效果好。好。n强化疗效方案尽可能在强化疗效方案尽可能在1年内（特别是前年内（特别是前半年）集中使用。半年）集中使用。n在每一疗程中，细胞毒药物的使用最好在每一疗程中，

12、细胞毒药物的使用最好不要超过不要超过10天，一般在天，一般在57天，因为白天，因为白血病细胞的破坏大多发生在血病细胞的破坏大多发生在7天之内，延天之内，延长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞长细胞毒药物的使用只能阻止正常细胞的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最的恢复而加重骨髓衰竭期，强化疗的最大反应要在停止治疗后大反应要在停止治疗后710天才出现。天才出现。n随着白血病生存期的延长，随着白血病生存期的延长，CNSL发病率发病率明显上升，尤其明显上升，尤其ALL可高达可高达4050%。n治疗方法有：全脑治疗方法有：全脑+全脊髓放疗，效果确全脊髓放疗，效果确切，但副作用大；全脑放疗切，但副作用大；全脑

13、放疗+鞘注鞘注MTX；nHD-MTX+鞘注鞘注MTXn个体化个体化n根据病人的体质条件选择治疗方案，如根据病人的体质条件选择治疗方案，如初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞初诊时患儿出血或感染严重，或白细胞数数100109/L时，可先选择较温和的化时，可先选择较温和的化疗方案，如疗方案，如VP或或VCP，使病人肿瘤负荷，使病人肿瘤负荷下降，一般情况好转后，再用强烈化疗下降，一般情况好转后，再用强烈化疗。n根据病人经济条件选用治疗方案根据病人经济条件选用治疗方案n病人对治疗的反应，尤其是对强的松试病人对治疗的反应，尤其是对强的松试验的反应，比诊断时的分型对预后更重验的反应，比诊断时的分型对预后更重

14、要，有研究报告：原始要，有研究报告：原始+幼稚细胞在化疗幼稚细胞在化疗7天后骨髓中天后骨髓中25%的只有的只有47%。n根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在根据药敏实验选择治疗方案的研究仍在实验中。实验中。n具体方案具体方案诱导缓解：诱导缓解：VDLP巩固治疗：巩固治疗：CAM 早期强化：早期强化：维持维持 加强加强 强化强化维持维持 n实践证明，儿童白血病的化学治疗是一实践证明，儿童白血病的化学治疗是一个系统工程，实施规范系统化的化疗方个系统工程，实施规范系统化的化疗方案是提高白血病化疗效果的关键。案是提高白血病化疗效果的关键。ALL化疗方案化疗方案高危（高危（HR-ALL）诱导诱导缓解缓解V

15、CR 1.5mg/m2 IV(d8、15、22、29)DNR 30mg/m2 VD d810L-ASP 6000-10000U/m210次次 自第自第11天天起起1/隔日隔日 IMPred 60mg/m2 d17,40mg/m2 d828天天,d29起每起每2天减半，天减半，1周内减停，周内减停，PO巩固巩固治疗治疗CTX 1000mg/m2 1次次 VD d1Aar-C 2g/m24次次 2/日日 VD d236-MP 50mg/m27天天 1/日日 PO d17高危（高危（HR-ALL）髓外髓外防治防治MTX 5g/m23次次 1/10天天6MP 50mg/m27天天 1/日日 PO鞘注鞘

16、注 3次次 1/10天天早期早期强化强化VCR、DNR用法同诱导，于用法同诱导，于d1、8给予给予L-ASP 6000-10000u/m28次次 1次次/隔日隔日 IMDex 6mg/m214天，第天，第3周减停，周减停，PO早期早期强化强化VP16 200mg/m23次次 第第1，4，8天天VDAra-C 300mg/m23次次 d1、4、8），每次均），每次均为为VP16在先，在先，Ara-C在后在后维持强化治疗方案维持强化治疗方案HR-ALL维持维持治疗治疗年每年每年第年第3个月个月COAD：CTX 600mg/m2 VD dlVCR 1.5mg/m2 IV dlAra-C 100mg/

17、m2d d1-5Dex 6mg/m2d dl-7第第6个月个月VDLD：同早期强化同早期强化第第9月月COAD同上同上第第12月月VP16+Ara-C同早期强化同早期强化HDMTX每每12周一次周一次三联鞘注三联鞘注与与HDMTX同时进行同时进行维持维持6-MP+MTX 3周，接着周，接着VDex 1周，周，如此反复，遇强化暂停如此反复，遇强化暂停终止治疗前终止治疗前VDLD一疗程一疗程总疗程总疗程男男女女4年年3.5年年四、急性白血病疗效标准四、急性白血病疗效标准n完全缓解（完全缓解（Complete remission CR):临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生临床无白血病细胞浸润所

18、致的症状和体征，生活正常或接近正常。活正常或接近正常。血象：血象：Hb 100克克/L（男），或（男），或 90克克/L（女及（女及儿童），中性粒细胞绝对值儿童），中性粒细胞绝对值 1.5109/L，血，血小板小板 100109/L，外周血白细胞分类中无白，外周血白细胞分类中无白血病细胞。血病细胞。骨髓象：原始细胞加幼稚细胞骨髓象：原始细胞加幼稚细胞 5%，红细胞，红细胞系和巨核细胞系正常。系和巨核细胞系正常。n部分缓解（部分缓解（Partial remission PR)：骨髓中原始细胞加幼稚细胞骨髓中原始细胞加幼稚细胞5%，但，但 20%，或，或临床、血象中有一项未达完成缓解标准者。临床、

19、血象中有一项未达完成缓解标准者。n未缓解（未缓解（non remission NR):指骨髓象，血象及临床指骨髓象，血象及临床3项均未达到上述标准者。项均未达到上述标准者。持续完全缓解（持续完全缓解（Continuous complete remission,CCR):指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达病复发达35年以上者。年以上者。n长期存活长期存活 自急性白血病确诊之日起，存活时间自急性白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达（包括无病或带病生存）达5年或年或5年以年以上者。上者。n临床治愈临床治愈 指停止化学治疗指停止化学治

20、疗5年或无病生存达年或无病生存达10年者。年者。n白血病复发白血病复发 治疗达到治疗达到CR后，又发生下列三项之一者后，又发生下列三项之一者称为复发称为复发 骨髓原始细胞加幼稚细胞骨髓原始细胞加幼稚细胞5%但但 20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未能达到骨髓完全缓解标准者；达到骨髓完全缓解标准者；骨髓原始细胞加幼稚细胞骨髓原始细胞加幼稚细胞20%者者 骨髓外白血病细胞浸润者骨髓外白血病细胞浸润者五、化疗期间常规检查五、化疗期间常规检查n每周系统体检一次，包括生命体征（心每周系统体检一次，包括生命体征（心率、呼吸、血压）、体重、口腔、肛周率、呼吸、血压）、体

21、重、口腔、肛周粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天观察粘膜及睾丸，骨髓抑制期更需每天观察皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情皮肤、粘膜出血点、瘀斑及粘膜溃疡情况。况。n每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天每周两次血常规检查，骨髓抑制期每天复查。复查。nALL初治患儿化疗第初治患儿化疗第7天及第天及第4周末行骨周末行骨髓穿刺了解缓解情况，以后每次强化治髓穿刺了解缓解情况，以后每次强化治疗前复查骨穿，腰穿。疗前复查骨穿，腰穿。n体温体温 38.5 持续持续2小时不退者需做血培小时不退者需做血培养养n应用蒽环类药物前后观察心脏体征、监应用蒽环类药物前后观察心脏体征、监测心电图；骨髓抑制期出现呼吸道症状测心电图

22、；骨髓抑制期出现呼吸道症状者需拍胸片（必要时者需拍胸片（必要时CT），以了解病变），以了解病变性质，及早发现某些机会性感染灶。性质，及早发现某些机会性感染灶。n应用应用MTX、Aase、NVT等肝损害药物时等肝损害药物时每周复查肝、肾功能。每周复查肝、肾功能。n应用应用Aase前必须做过敏试验，用药期间应前必须做过敏试验，用药期间应低脂饮食，当出现腹痛等可疑症状应及时低脂饮食，当出现腹痛等可疑症状应及时检查血、尿淀粉酶。检查血、尿淀粉酶。n诱导治疗期间几乎每个患儿都会程度不同诱导治疗期间几乎每个患儿都会程度不同地出现治疗相关的毒性反应。一般认为，地出现治疗相关的毒性反应。一般认为，中性粒细胞降低中性粒细胞降低38）则应停药并积极抗感染。）则应停药并积极抗感染。n造血干细胞移植 需严格掌握适应症及时机 存在复发可能预后信心祝：学业有成事业有成期：为中国的儿童健康尽一份力量