伤寒名医案精华5

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1、伤寒名医案精华5 - 教育文库 理中丸及汤【方药】人参 干姜 甘草(炙) 白术各三两(各9克) 【煎服】上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：依四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。-服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被(现代用法：蜜丸，一日二三次，每次9克，开水送下。或按原方比例酌定用量作汤剂，水煎两次温服)。 【原文】霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。(385) 大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。(395)

2、【讲解】本方为温运脾阳的主方，所治腹满疼痛，有时轻时重，喜温喜按，且泻后不减的特点。方以辛热之干姜温脾胃而祛里寒，人参补元气而正升降，白术健脾燥湿，甘草益气和中。四药相伍，使中焦之寒得辛热而去，中焦之虚得甘温而复，清阳升而浊阴降，运化健而中焦治，故方名“理中汤。本方常用于以下病证：(1)中焦虚寒，自利不渴，腹痛呕吐，不欲饮食，或霍乱等；(2)阳虚失血；(3)小儿慢惊，病后喜唾涎沫，以及胸痹等中焦虚寒所致者。本方有丸、汤之分，假设用蜜丸，适于慢性脾胃虚寒证；假设用汤剂，适于寒邪直中太阴，病情较急，以求速效。 【运用】 一、太阴虚寒 许叔微医案：曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热

3、，自利，腹中痛，呕，恶心。医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热蓄于胃中吐呕，或见吐利而为霍乱，请予诊。其脉细而沉。质之曰：太阴证也。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。予止以理中丸，用仲景云“如鸡子黄大”。昼夜投五六枚。继以五积散，数日愈。 按语：本案脉证，一派太阴虚寒之象。至于“手足热”，是手足不冷之意，即“手足自温”也。说明本证还未开展至少阴阳衰阴盛之四肢厥冷，仅为太阳虚寒之证，故用理中汤理中焦之阳而愈。 二、泄泻 袁文斐医案：王某某，男性，3 9岁，初诊于1 94 9年2月11日。病者腹泻已逾一年，经常肠鸣，大便稀溏，日下八九次，食欲欠佳，完谷不化，曾经数十医诊治而不效。予诊时

4、，患者面色苍白无华，精神疲惫，腹部稍胀而喜按，舌苔浮有一层黄色厚腻物，脉细迟。此是脾虚泄泻，法宜补中益土，方用理中汤：人参9克，炒白术9克，黑干姜75克，炙甘草6克。 连服6剂，病情大有好转，继服6剂，药尽即瘥。 按语：脾主运化，胃主腐熟。脾胃阳虚，那么釜薪无焰，水反为湿，谷反为滞，下注肠道而令泄泻。理中汤正为中焦虚寒，脾虚湿停而设，故投之即效。 三、胃痛便秘 俞长荣医案：黄某，女三十五岁。患水肿病新瘥，面部仍有细微浮肿，面色淡黄，唇色不荣。近日胃脘作痛，绵绵不休，口中枯燥，大便三日未通。脉象沉涩，舌白而干。我拟理中汤一剂，方用：党参1 2克，白术9克，干姜6克，炙草9克。 门人问：口燥便秘而

5、用理中汤，岂不怕使燥结更甚吗?我说：此证乃脾虚中阳不振，运化失司，水津不布。津液不上输，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太阴里虚寒，而非阳明里实热证。从患者以往病史及当前面色、脉象可知。其痛绵绵不休，腹无鞭结，不拒按，是虚痛。故用理中汤温中健脾，使脾阳振奋，津液得行，所有病症即可解除。 次日复诊，大便已通，口舌转润，胃脘痛随之而减，遂与六君子汤以善其后。 按语：(原按)本例口燥便秘而用理中汤，是根据“塞因塞用，反治法原理。诊断关键在于分析p 病因、病情，区分属寒属热、属虚属实。属虚寒者，才可用本方；属实热者，即当考虑用承气汤。所谓“差之毫厘，失之千里，辨证论治岂容忽略! 四、冷痢 杨志一医案：

6、李某某，男，34岁。腹痛里急，下痢赤白，每日三四次。小便清利，形寒肢冷。脉象细弱，舌苔薄白。此太阴寒痢，仿东垣法，以理中汤加枳实温中导滞。处方：西党参9克，白术9克，炮姜9克，炙草45克，枳实6克。 3剂后腹痛下利已止，大便正常，饮食较好，但手足未温，脉仍沉细，再以附桂理中汤3剂调治而愈。 按语：腹痛里急，下痢赤白，当分寒热。假设发热、口渴、溲赤、舌红、苔黄者，厥阴热利也，白头翁汤主之。今小便清利、形寒肢冷、舌苔薄白、脉象细弱，乃太阴寒利也，用理中汤加枳实温中导滞治之，法见李东垣脾胃论。 五、吐血 张景岳医案：倪孝廉者，年逾四旬，素以灯窗之劳，伤及脾气，头冒虚汗，手脚抖擞，唇舌淡白，脉沉缓无力

7、。此属冲任虚寒，脾不统血，即拟固本止崩汤加减3剂(即理中汤干姜易炮姜，加黄芪、当归、祈艾、益母草，增强益气调经止血之力。)患者服药3剂后，经血明显减少，其余诸证亦随之减轻，再服4剂，经血根本全止，改用归脾汤加减调理善后。 按语：脉证所现，乃中焦虚寒，脾不统血之象，故以理中汤加温中益气、调经之品获愈。干姜易炮姜者，在于缓燥烈而增止血之用。 九、黄疸(血吸虫性肝硬化) 沈敏男医案：张某某，男，5 9岁，于1 9 7 6年11月25日诊治。患者从小生长在血吸虫病流行区，年幼发现脾肿大，曾有消化道出血、腹水及血吸虫病治疗史。面目黄染发现半月，精神不佳，胃纳少，大便溏，小便略黄，舌质淡紫苔薄腻，脉小涩。

8、检查：慢性病容，苍老，巩膜轻度黄染，心肺无异常发现，肝未及，脾肿三级，腹部无挪动性浊音，腹壁静脉可见，肝功能：黄疸指数30单位，硫酸锌浊度1 7单位、血清白蛋白205克、球蛋白36 5克，谷一丙酶正常，诊断为晚期血吸虫病肝硬化巨脾、肝功能不良之黄疸。此属中焦虚寒兼有瘀滞之虚黄。自拟丹茵理中汤加减治之：党参、炒白术各1 O克，干姜5克，丹参30克，绵茵陈1 5克。 服5剂后，黄疸稍退，诸恙略减，续服前方半月，黄疸退尽，病症消失，肝功能：黄疸指数8单位、硫酸锌浊度1 5单位、血清白蛋白32 5克、球蛋白320克、谷一丙酶正常。 按语：医学纲目云，“内伤黄疸，因劳役伤形，饮食失节，中州变寒，病生黄。

9、”本案虫卵积聚，肝络瘀滞，木郁乘土，脾胃虚寒，湿从内生，阻于肝胆而发黄。其病机关键是中焦虚寒，血瘀络阻。故以理中汤加丹参、茵陈治之。 十、心悸(冠心病) 吴利君医案：周某，女，5 2岁，1 982年1 O月8日初诊。诉间发心悸，气促，伴呕吐5年，曾在某医院经心电图等检查，西医诊断为 “冠心病，服西药效果不佳。近5月来因受凉后复发心悸、气促，神疲惫力，纳差，呕吐较剧，大便稀，1日2次，小便正常。查舌淡、苔薄白，脉沉细，证属脾胃虚寒，心阳缺乏。治以健脾益气，温中助阳止呕。方投理中汤加桂枝： 人参1 5克，白术1 O克，干姜6克，桂枝6克，炙甘草3克。 服5剂后呕吐减轻，心悸气促好转。守方再服1 O

10、剂，心悸、气促、呕吐消失，食欲增加。嘱继服原方5剂调理善后，半年后随访病未复发。 按语：本案脉证，究其因那么为脾阳缺乏而致心阳不振，故以理中汤加桂枝以温中健脾后振奋心阳，此上焦之病治从中也。 十一、荨麻疹 陈楚豪医案：陈某某，女，36岁，1987年6月2日诊。昨天下午始出现腹胀满，细微阵痛。全身起疙瘩块，此伏彼起，搔痒无度，夜难成眠。口苦燥，饥时腹反胀甚。证见：面淡白，痛苦病容，胸、腹、双臂、肘伸侧、腿、臀等处布满形状大小不一、高出皮肤的风疹块。精神萎靡，食欲不振，喜热饮。素健，无食物及药物过敏史。近日未进食虾、蟹、鱼等物。大便较硬，日一次，昨日至今未行，小便尚可。体温3 7C，血压11 27

11、 1毫米汞柱。腹部触诊，心肺听诊均无异常。舌淡红、苔薄腻微黄，脉沉弦细。诊为痦痞。证属上焦有热，中焦虚寒之寒热错杂证。治宜清上温中，寒热并用以燮理阴阳。拟理中汤加黄芩。 处方：党参1 5克，白术、黄芩各1 O克，干姜5克，甘草9克。2剂。日1剂，水煎二次温服。 药尽2剂，腹痛止，疹块全消，大便通畅，知饥欲食。遂停药。 按语：此病发于肌肤之间，脾主肌肉，肺主皮毛，脾肺同病。本案脉证为肺热脾寒所致，故用理中汤温中焦虚寒，加黄芩以清上焦肺热。 牡蛎泽泻散 【方药】牡蛎(熬) 泽泻 蜀漆(暖水洗去腥) 葶苈子(熬) 商陆根(熬) 海藻(洗去成)栝萎根各等分 【煎服】上七味，异捣，下筛为散，更于臼中治之

12、，白饮和，服方寸匕，日三服。小便利，止后服。 【原文】大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。(3 94) 【讲解】本方治腰以下水肿，正气不衰者。临床以下肢水肿或腹水不消、二便不利、脉沉有力为特征。牡蛎配栝蒌根，养阴清热，活血软 坚，乃针对病机在于肝而设；其余五药，攻利水邪，是针对病标在于三焦而用。据报道，本方治疗肝硬化腹水，有一定疗效。 【运用】 一、肿胀 叶天士医案：某男，脉如涩，凡阳气动那么遗，右胁汩汩有声，坠水少腹，可知肿胀非阳道不利，是阴道实，水谷之湿热不化也。议用牡蛎泽泻散：左牡蛎、泽泻、花粉、川桂枝木、茯苓、紫厚朴，午服而愈。 按语：肿胀而脉涩，水饮结聚之象，又见少腹坠胀，水

13、结偏下之候，故用牡蛎泽泻散以活血利水，软坚散结。 二、悬饮(渗出性胸膜炎) 李浩澎医案：杜氏老媪，年过花甲，罹肺结核十年余，反复发作，时轻时重。三周前遽觉胁痛如割，咳唾引痛，寒热兼作，经西医与链霉素、雷米丰等抗痨药诸证得以缓解，但咳喘痛不已，经X线造影报知右侧渗出性胸膜炎，因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中医诊治。证见：面色青灰，蹙眉苦吟，喘咳气急，倚息不卧。每咳必以手托胁肋，转侧痛甚，冷汗涔涔，胀满不欲食，大便数日未行，小溲短黄，脉沉弦紧。舌苔白干少津。证属气结津阻之“悬饮证无疑。治当逐水蠲饮，开结理气。但虑年过六旬。肺痨久斫，正气不支，故拟逐水祛痰，益气活血并进，为疏： 煅牡蛎30克，泽泻15克，

14、葶苈子15克，商陆根6克，栝蒌根30克，海藻15克，红参1O克，当归1O克，黄芪15克。每日1帖。 2次煎服，嘱进5帖。 二诊得知，初服上药时觉烦热憋闷欲呕，2服时肠中漉漉鸣响，旋即泻下稀痰粪水数盂，顿觉胸宽气舒。后又以此方进退20余付诸证悉除。X线报胸水全无，继以八珍、四君二方调理以善后。 按语：邪水结聚于胸胁，总以开结散饮为治，以牡蛎泽泻散化裁，疗效满意。据李氏经历，往来寒热者，合小柴胡汤；正虚者加人参、黄芪；胸胁痛甚者，合四逆散；水结日久，气虚血瘀者，去蜀漆，减商陆，加人参、红花、桃仁、丹参；有阴伤者，合益胃汤；兼阳虚者，加附子、肉桂等。 竹叶石膏汤 【方药】竹叶二把(15克) 石膏一斤

15、(30克) 半夏半升(洗)(9克)麦门冬一升(去心)(15克) 人参二两(6克) 甘草二两(3克)粳米半斤(15克) 【煎服】上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；内米，煮米熟汤成，去米，温服一升，日三服(现代用法：水煎至米熟，温服)。 【原文】伤寒解后，虚赢少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(3 96) 【讲解】热病后期，气津两伤，而见形赢少气，气逆欲吐。治当以补气养阴，清解余热为法。本方为白虎汤去知母，加人参、麦冬、竹叶、半夏而成。以竹叶、石膏清解余热；人参、甘草益气生津；麦冬、粳米滋养胃阴；半夏和胃降逆止呕。妙在以辛温之半夏与寒凉滋润之石膏、麦冬相配，一那么使石膏凉润而不致呆滞；再那么使半夏降

16、逆而不致温燥。于清热养阴，和胃降逆方中用此最宜。在实际运用中，凡于热病过程中，见有气阴两伤，身热有汗不退，发热，烦渴，呕吐，虚烦不眠，舌红少苔，脉虚数等，使用本方皆有较好疗效。 【运用】 一、发热 刘渡舟医案：张某某，男，7 1岁，1 9 94年5月4日初诊。因高血压心脏病，服进口扩张血管药过量，至午后低热不退，体温彷徨在37538之间，口中干渴，频频饮水不解，短气乏力，气逆欲吐，汗出。不思饮食，头之前额与两侧疼痛。舌红绛少苔，脉来细数。辨证属于阳明气阴两虚，虚热上扰之证。治当补气阴，清虚热，方用竹叶石膏汤。 竹叶1 2克，生石膏40克，麦冬30克，党参1 5克炙甘草1 O克，半夏1 2克，粳

17、米20克。 服5剂那么热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食。惟余心烦少寐未去，上方加黄连8克，阿胶1 O克以滋阴降火。又服7剂，诸症得安。 按语：本案发热于午后，伴见口渴欲饮，短气乏力，不思饮食，舌红绛少苔，脉来细数，属于“阳明气津两伤无疑。胃虚有热其气上逆，故见气逆欲吐。正与竹叶石膏汤证机相合，用之即效。 二、肝癌发热 陈家俊医案：许某某，男。原发性肝癌，行B超导引下肝癌内注射无水酒精治疗，当进展到第3次后，出现持续高热不退检查无异常发现。用解热镇痛药等无效。证见面色晦黯无华，气弱倦怠，身热微汗。舌枯燥、舌质黯红，苔根黄，脉虚数。证属气阴亏虚，邪热未清，治拟养阴益气，去除邪热。竹叶石膏汤加

18、减： 竹叶12克，生石膏(先煎)60克，太子参、山药各30克，半夏、银柴胡各9克，麦冬15克，甘草6克，红枣1O枚。 3剂后周身掀热渐退，汗已止。又服3剂，热退，予平补之剂善后，直至疗程完毕未再出现发热。 按语：癌证病程较长，缠绵不愈，每见气阴亏损，邪热不尽，与竹叶石膏汤证病机相切。据报道，本方治癌证发热，效果较佳，方中石膏用量可达60100克。 三、呃逆 徐炳银医案：陈某某，男，2 6岁，1 97 7年8月23日初诊。呃逆月余。两月前热病失治。二旬后热退，遂生呃逆，初服阿托品类药可暂安，后渐失效。诊见：呃声急促，频频发作，声音消沉。低热心烦渴喜冷饮，嘈杂不食，气短难续，语言无力，怠惰嗜卧，呵欠作。形赢肉脱，面唇俱红，舌赤、无苔、中有裂纹，扪之无津，脉数无力。此乃热病后期，津伤气损，胃失濡润，气失和降。投本方加味。 处方：竹叶6克，生石膏I 00克，红参、法半夏、炙甘草、柿蒂各1 O克粳米5 O克，麦冬、鲜石斛各20克，玉竹1 5克，5剂。药尽呃止。 按语，热病后气阴两伤，胃气上逆，切合本方证机，数投即效。 四、消渴(糖尿病) 第 13 页 共 13 页