滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别

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1、滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别甲状腺结节细针穿刺细胞学检查（fine-needleaspiration， FNA）是术前评价甲状腺结节性质最准确及性 价比最高的诊断方法，在国外医院指南中均列为常规，FNA 能够更早期的 诊断甲状腺恶性肿瘤，并使良性甲状腺疾病 患者避免不必要的手术。而病理诊断甲状腺滤泡 型癌时最 大的困难是滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别。1、滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别标准 滤泡性肿瘤缺 乏乳头状癌的特征性结构，区分癌与腺瘤的唯一标准是滤 泡癌具有血管和 （或）包膜侵犯，这意味着可靠区分两者 需要在肿瘤与甲状腺交界处仔细检查。尽管出现以 下特征 很可能是滤泡癌，如果经仔细的组织学取材未发现浸润

2、证 据，仍要将它们称为滤泡性 腺瘤：（1）厚的纤维性包膜（2）细胞密集，具有实性、梁状或微滤泡生长方式（3）弥漫的核异型性（4）核分裂象易见（5）由于微小浸润性滤泡癌预后极好，浸润标准必须 严格把握以避免过诊断2、细针穿刺及涂片染色方法采用10ml注射器，0.7x30针头穿取组织。保证标本新鲜，取材后尽快制 片。厚薄适度 。每位患者的标本至少涂两张玻片，避免漏 诊。涂片采用推片法，取穿刺液适量滴在玻片偏 右侧端， 用推片以30 度夹角将玻片上穿刺液轻轻向左推。带湿固 定，HE染色。3、穿刺结果判定据巴氏细胞病理学学会关于甲状腺细针穿刺诊断策略，将细胞学结果分为六个等级，分 别 为：无法诊断、良

3、性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶 性及恶性。判定 FNA 结果的标准 为术后常规组织病理学诊 断结果，并将FNA结果与组织病理学结果进行比较。大体上, 滤泡癌与滤泡型腺瘤相似： 有一完整的、有 明显增厚的包膜。显微镜下, 肿 瘤呈小滤泡型或小梁型等 组织结构以及相同的细胞形态，两者均可见到出血、坏 死、梗死、 分裂像。鉴别两者的要点是：包膜侵犯和血管 浸润，两者必具其一。4、如何判断包膜浸润和血管浸润 在实际工作中， 如何判断包膜浸润和血管浸润则常常成为难题，判断标准 往往不统一， 易引起诊断上的困难。（1）包膜浸润：必须完全穿透纤维包膜；即瘤巢必须 超过包膜的外轮廓假想线。评估包 膜浸润时

4、遇到的问题由 图来解释。经广泛取材仔细评估后，仍缺乏完全包膜侵犯 的肿瘤不应 诊断为癌，尽管一些人认为不完全包膜侵犯足 以诊断滤泡癌。一个主要鉴别诊断是由细针穿 刺引起的包膜破裂血管浸润和包膜浸润实际上密切相关。显示血管浸润 的肿瘤常出现包膜浸润，瘤巢常侵 入或穿透包膜并直接延 伸进入血管。要看到肿瘤“切断”包膜的胶元纤维使之产生缺 口。肿 瘤包膜的胶元纤维不被“切断”的挤压、内陷、残留 等，则不能作为包膜侵犯对待。（2）血管浸润：受累血管必须位于纤性包膜或包膜 外，血管内肿瘤细胞团表面需被覆内 皮细胞。只有当肿瘤 细胞团粘附于血管壁伴血栓形成时，可以不要求肿瘤细胞 岛被覆内皮细 胞。对于轻微

5、突向包膜薄壁血管内的滤泡 团，如果深切和进一步取材都没有明确的血管浸润 ，可不 予考虑。肿瘤岛周围的收缩假象也与血管浸润相似，但裂 隙没有内皮细胞被覆。有时 ，在包膜血管内可见与血管轮 廓不一致、边界凹凸不平且无内皮细胞被覆的不规则肿瘤 细胞 团，是由标本切割过程中的人工移位造成的，不应认 为是血管浸润。与血管浸润类似的罕见情况是包膜血管的内皮细胞增 生。仔细观察会发现血管内息肉状 病变由肥胖的梭形内皮 细胞和周细胞组成，与肿瘤性滤泡上皮细胞截然不同。血管浸润要具备两个条件： （1）包膜中或包膜外 的血管；（2）血管中的肿瘤团块由血管内皮细胞包绕。血管侵润的标准之所以订在包膜中或包 膜外血管是

6、因为包膜内肿 瘤中的血管内出现肿瘤团块是常见的现象，无预后意义。 另外，真 正的血管浸润，肿瘤团块的外围被血管内皮包 绕，没有血管内皮包绕的血管中的肿瘤团块为 人为假象所 致。由于滤泡型癌有血管浸润的特点（乳头状癌则以淋巴管 浸润为主），因而，血 管浸润比包膜侵犯更具有实际意义。5. 免疫组化在滤泡性肿瘤诊断中的作用 除非肿瘤具 有特殊的形态特征，如明显的纤维血管间隔、印戒细胞、 透明细胞或玻璃样 变梁状结构，通常不需要做免疫组化。 肿瘤的滤泡本质可通过甲状腺球蛋白或 TTF-1 阳性加 以证 实。Hurthle细胞肿瘤也通常着染S-1O0蛋白。已对多种 抗体在鉴别滤泡癌和滤泡性腺瘤 的潜在价值方面进行研 究，但到目前为止仍没有可靠的指标。