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1、作者简介n 王卓：药理学博士，第二军医大学长海医院药学部副主任药师，呼吸内科临床药师。n 1997年至今从事呼吸内科临床药学研究与实践工作，2006年以来承担卫生部临床药师培训试点基地带教任务；发表论文70余篇，主编家庭合理用药等专著2部，参编出版11部；负责国家自然科学基金项目1项。n 目前主要从事药师参与临床、治疗药物监测、药品不良反应监测等临床药学科研、教学及日常工作，并参与病人及社区居民合理用药咨询等活动。一、临床药师工作记录的目的和类型定量性工作记录1定质性工作记录2全程性工作记录31、定量性工作记录工作记录反映临床药师工作量n深入临床的次数、时间n查房例次数n咨询例次数n参加会诊次
2、数n参加病例讨论次数n提供TDM服务次数n提供用药教育例次数n提供其他服务例次数1、定量性工作记录n 定量性工作记录2、定质性工作记录 工作记录体现临床药师工作效果n查房解决了哪些药疗相关问题？n为临床提出过哪些药疗相关建议？n为患者进行过哪些用药教育？n在哪些患者救治中发挥了怎样的作用？n上述药师的工作是否为临床认可或接受？n药师参与过哪些典型病例救治？n药师工作的整体效果如何考核与评价？2、定质性工作记录n 定质性工作记录卜书红，等药学服务与研究，2008，4（6）：4683、全程性工作记录工作记录反映药学服务全过程参与到哪些患者的医疗过程？1 1 在各环节进行了哪些药学服务？2 2 对相
3、关问题的分析、思考及提高过程3 3 总结出哪些规律和典型病例？4 43、全程性工作记录n 全程性工作记录药历卜书红，等药学服务与研究，2008，4（6）：468二、临床药师常用工作记录文书介绍二、临床药师常用工作记录文书介绍n 临床药师工作量记录表二、临床药师常用工作记录文书介绍n 临床药师查房工作记录姓名 性别 年龄 病区 窗号 住院号 诊断 特殊标记二、临床药师常用工作记录文书介绍n 会诊、病例讨论记录目前病情概况既往病史及用药史 目前诊断检查及辅助检查目前用药情况及效果 讨论目的药学讨论建议随访情况二、临床药师常用工作记录文书介绍n 药学咨询记录表1、咨询人基本信息及分类2、咨询方式3、
4、咨询问题归类4、问题及回答的记录 以及参考的文献5、随访的记录二、临床药师常用工作记录文书介绍n 治疗药物监测的工作记录二、临床药师常用工作记录文书介绍最重要的文书记录-药历记录于医疗病历中的药历1药师单独记录的药历2电子药历3二、临床药师常用工作记录文书介绍l图表式l叙述式l手册式l表格式药历药历记录记录形式形式二、临床药师常用工作记录文书介绍n 表格式二、临床药师常用工作记录文书介绍n 国外结核患者药物治疗记录二、临床药师常用工作记录文书介绍n 表格式住院患者药历二、临床药师常用工作记录文书介绍图表式的药历1、患者基本信息2、每日用药调整3、同步实验室检查情况4、药物浓度检测记录5、药师干
5、预记录优点：清楚，直观，动态看出药物方案调整和相关实验室检查和临床表现的先后顺序和情况住住院院病病人人药药历历5月9日凯复定2.0g0.9NaCl 100ml bid大扶康0.2g qd稳可信稳可信1g5GS 500 ml bid0.5g5GS速尿速尿 10mg iv bid亚星力确兴泰能5128393379姓名房某性别男年龄77病区/床号3B-*住院号/ID号*66/*305现病史患者2003年11月23日，体检发现脑梗塞，在外院期间27日中午突发广泛脑梗塞，后一直处于昏迷状态。2004年3月27日来院就诊，给予高压氧治疗，当时查血常规：WBC15.4*109/L，给予先锋必、甲硝唑静滴7天
6、，并给予甘油果糖，韦司太、氯酯醒治疗，4月4日患者出现发热，体温波动于37.5-38.4，痰量明显增多，给予左旋氧氟沙星及庆大霉素静滴，10日加用凯复定、大扶康抗感染，痰培养示金黄色葡萄球菌基本诊断两肺炎；桥脑、延髓脑梗塞；心律失常；高血压病（极高危组）；右眼白内障；右下肢深静脉栓塞既往史59年行阑尾切除术，92年行鼻炎手术，否认其它外伤、手术史。预防接种史同社会。无药物过敏史，无输血史。TDM及及相相关关检检验验记记录录 日期4月28日4月29日4月30日5月1日5月3日5月5日5月7日5月8日血常规 WBC(109)9.77.03 GRAN82.269.5生化 尿素16.818.415.9
7、8.87.7 肌酐110107968673葡萄糖(mmol/L)13.89.99.98.26.1 钾(mmol/L)3.24.54.33.44.3 钠(mmol/L)152143143139138 氯(mmol/L)1061021029798肝功总蛋白(g/L)6152白蛋白(g/L)3325ALT（U/L）14048AST（U/L）5538r-GT（U/L）241107万古霉素监测万 古 谷 浓 度（ug/ml）46.0519.1114.22万 古 峰 浓 度（ug/ml）56.7319.49干预建议减量1半建议停药1次复查，以估算建议减量稳可信0.5g5GS 250ml bid二、临床药师
8、常用工作记录文书介绍n 治疗药物监测手册用药记录化验单粘贴基本信息二、临床药师常用工作记录文书介绍n 环孢素浓度监测图二、临床药师常用工作记录文书介绍药历记录的主要内容n入院前主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现n药物治疗中药师向其他医务工作者提供的有关用药选择及处置方面的口头或书面会诊服务n医生口述的直接来源于药师的医嘱n就用药医嘱进行的说明解释n用药剂量、给药频率、药物剂型或给药途径方面的调整；n病人已用药品（包括试验用药）n授权监测的已出现或潜在的药物相关问题；n药物治疗监测所见1.所提供的药物相关的病人教育和相关咨询二、临床药师常用工作记录文书介绍8、药物治疗监测所见n病人药物治疗方
9、案的适当性（包括给药途径和方法）n病人药物治疗方案中的重复用药n已开药物医嘱的病人依从程度n已出现的或潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检查值及药物-疾病间的相互作用n临床及药动学实验数据相关的用药方案问题n已出现和潜在的药物中毒及药物不良事件n药物治疗相关的体征及临床症状二、临床药师常用工作记录文书介绍卫生部推行的“教学药历”介绍目前用于卫生部临床药师试点培训1内容详尽，可反映关注患者全程2教、学作用明显，益于训练提高3格式固定，便于电子记录4二、临床药师常用工作记录文书介绍“教学药历”基本结构首页1药物治疗日志2药物治疗总结3教师评语4二、临床药师常用工作记录文书介绍n 患者基本信
10、息：姓名、性别、年龄、籍贯、民族、工作单位、联系方式、身高、体重、体重指数、血型、血压、住院号、入院时间、出院时间、个人嗜好等n 既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、药物不良反应及处置史n 入院诊断、出院诊断、临床诊断要点n 治疗原则与治疗方案分析1.主要治疗药物、药物治疗监测计划首页二、临床药师常用工作记录文书介绍nS(Subjective):患者的主诉病症和病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药情况（包括OTC药和家庭自用药物）、家族病史、个人习惯、是否吸毒。nO(Objective):对患者检查的客观记录，包括生命体征、生化指标、血药浓度、影像学检查结果、血和痰培养结果，检查和治疗费用
11、等。这些检查将有助于明确诊断和治疗决策。nA(Assessment):药师对现有资料的综合分析判断，特别是通过分析进行药学诊断。nP(Plan):治疗方案及药学监护方案的确定与调整，包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导，对患者疗效与不良反应继续观察的项目和频率。药物治疗日志（SOAP模式）二、临床药师常用工作记录文书介绍药物治疗总结出院时对完整治疗过程的总结性分析意见1药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结2患者出院后继续治疗方案和用药指导3治疗需要的随访计划4三、临床药师工作记录的意义和展望意义工作规范化的表现 建立和提高临床思维的重要手段 考核临床药师工作质量的重要依据 临床药师付出
12、的重要体现 为未来能够直接记录于病案做好准备三、临床药师工作记录的意义和展望逐渐统一内容和格式 能够与医疗病例融合 反映临床药师药学服务全程成为承担责任的法律依据逐渐实现电子化展望三、临床药师工作记录的意义和展望现阶段综合性药历记录设想 整体反映临床药师针对特定患者的全程服务1每项记录分别体现重要环节2既可作为技术档案，又可作为考核依据3三、临床药师工作记录的意义和展望新入患者的初期评估制定药学监护计划工作日志（查房、问诊、教育、观察）患者动态评估及治疗与监护计划调整出院总结（首页信息整理、出院教育）药 历四、小结n 美国医疗机构药师协会（ASHP）2003年2月新修订的“ASHP Guidelines on Documenting Pharmaceutical Care in Patient Medical Records”明确指出：药师为保证用药的安全有效而进行的影响病人预后结果的专业活动必须书面记载于病人的病历(PMR，patient medical record)。n 作为医学保健队伍整体的一员，临床药师的文书记录是病人连贯性监护的关键，同时也可以展示出药师服务的责任和价值。感谢聆听，欢迎交流感谢聆听，欢迎交流
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